Migrânea e Cefaleias Primárias: Diagnóstico e Abordagem na Urgência

A migrânea é a segunda doença mais incapacitante do mundo quando somados os anos vividos com incapacidade: atinge aproximadamente 14 a 15% da população global (cerca de 1,1 bilhão de pessoas), com predomínio feminino de 2 a 3 vezes e pico entre 30 e 39 anos, justamente na fase mais produtiva da vida. No Brasil, estudos populacionais apontam prevalência semelhante, em torno de 13 a 15%, com impacto enorme sobre absenteísmo e uso de serviços de urgência. Apesar disso, continua subdiagnosticada e tratada com analgésicos comuns e opioides, que não controlam a crise e aceleram a cronificação. Para a prova, o aluno precisa dominar quatro blocos: os critérios ICHD-3 com seus números (5 crises, 4 a 72 horas, 2 de 4 características), a fisiopatologia trigeminovascular com o CGRP como molécula central, o esquema estratificado do tratamento agudo com doses, e as indicações de profilaxia, incluindo os anticorpos monoclonais anti-CGRP.

01Classificação das cefaleias: a lógica da ICHD-3

A Classificação Internacional das Cefaleias, 3ª edição (ICHD-3, publicada na Cephalalgia em 2018), divide toda cefaleia em primária (a dor é a própria doença: migrânea, cefaleia tensional, cefaleia em salvas e outras autonômicas) e secundária (a dor é sintoma de outra causa: infecção, hemorragia subaracnoidea, hipertensão intracraniana, abuso de medicamentos, transtornos oculares ou sinusais). O diagnóstico é hierárquico por códigos: migrânea sem aura é 1.1, com aura é 1.2, migrânea crônica é 1.3 e as complicações da migrânea são 1.4. Antes de rotular qualquer cefaleia como primária, o critério E exige sempre que os sintomas não sejam melhor explicados por outro diagnóstico ICHD-3 — é o parágrafo que protege o paciente de uma cefaleia secundária fatal rotulada como migrânea.

02Critérios ICHD-3 da migrânea sem aura: os números que caem em prova

• A: pelo menos 5 crises preenchendo os critérios B a D (para migrânea com aura bastam 2 crises com aura).
• B: crises com duração de 4 a 72 horas quando não tratadas ou tratadas sem sucesso.
• C: pelo menos 2 de 4 características — dor unilateral, qualidade pulsátil, intensidade moderada ou grave, agravamento por atividade física rotineira como subir escadas.
• D: pelo menos 1 de 2 acompanhamentos — náusea e/ou vômito, OU fotofobia e fonofobia simultâneas.
• E: não atribuída melhor a outro diagnóstico ICHD-3 (regra de ouro contra rótulos apressados).

03Migrânea com aura, migrânea crônica e complicações

A aura é um conjunto de sintomas neurológicos transitórios e totalmente reversíveis que antecede ou acompanha a dor. A ICHD-3 exige pelo menos 2 crises com aura e pelo menos 3 de 6 características: um ou mais sintomas de aura totalmente reversíveis; pelo menos um sintoma que se espalha gradualmente em 5 minutos ou mais; dois ou mais sintomas em sucessão (por exemplo, visual seguido de sensitivo); cada sintoma durando de 5 a 60 minutos; pelo menos um sintoma unilateral; e pelo menos um sintoma positivo (faíscas, zigzagueios, formigamento). A aura visual clássica é o fortificação espectral (escotoma cintilante em ziguezague que cresce em crescente). A cefaleia típica começa dentro de 60 minutos após o fim da aura. A migrânea com aura do tronco encefálico (vertigem, ataxia, disartria) e a aura hemipégica familiar (mutações CACNA1A, ATP1A2 e SCN1A) são formas raras e cobradas como diferencial de AVC isquêmico.

Migrânea crônica (código 1.3) é definida como cefaleia em 15 ou mais dias por mês, por mais de 3 meses, na qual pelo menos 5 dias por mês preenchem critérios de migrânea com ou sem aura. É o estágio que muda a estratégia terapêutica: passa a valer toxina botulínica e anticorpos monoclonais. Entre as complicações (código 1.4) destacam-se o status migrainosus (crise incapacitante com duração superior a 72 horas) e a aura persistente sem infarto, que exige investigação para excluir convulsão, AVE e vasculites.

04Epidemiologia e medida de incapacidade

05Fisiopatologia: da teoria vascular ao processamento sensorial trigeminovascular

A antiga teoria estritamente vascular (vaso dilatando dentro de caixa óssea rígida) está abandonada: a migrânea é hoje entendida como doença de processamento sensorial do sistema nervoso central com envolvimento de estruturas vasculares. O eixo central é o sistema trigeminovascular: neurônios do gânglio trigeminal (ramo V1) inervam os vasos meníngeos e projetam para o núcleo caudal do trigêmeo, que por convergência polissináptica com fibras C1-C3 explica a dor referida em nuca e pescoço. Na ativação, terminais trigeminais liberam neuropeptídeos vasodilatadores — o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP), o peptídeo intestinal vasoativo (VIP) e a substância P — com liberação de CGRP venoso jugular mensurável durante a crise. O CGRP é a molécula-chave: agonistas de receptor de triptano inibem sua liberação, os gepantes bloqueiam seu receptor, os anticorpos monoclonais sequestram a própria molécula, e a infusão de CGRP desencadeia crise em migranosos.

A aura corresponde à depressão alastrante de Leão: onda de despolarização neuronal e glial que se propaga pelo córtex a 2 a 5 mm/min, seguida de inibição prolongada, produzindo os sintomas positivos e negativos que migram lentamente — a progressão gradual é o que diferencia aura de TIA, que é de início abrupto e deficit máximo imediato. Alterações hipotalâmicas (núcleo dorsolateral e área hipotalâmica posterior) ativam o sistema antes da dor e explicam os pródromos: bocejo, desejo por alimentos específicos, rigidez cervical e alterações de humor horas antes da crise. A sensibilização central (hiperalgesia cutânea alodinia pericraniana, fotofobia e fonofobia) mantém a dor e é o alvo da profilaxia. A Genética suporta o componente hereditário: migrânea com aura tem concordância maior em gêmeos monozigóticos, e as migrâneas hemiplégicas familiares mapeiam os genes CACNA1A (canal de cálcio), ATP1A2 (bomba de sódio-potássio) e SCN1A (canal de sódio).

06Apresentação clínica: fases, pródromos e gatilhos

A crise completa tem até 4 fases. Pródromo (até 48 horas antes): bocejo, sonolência, craving por doces, poliúria, irritabilidade, rigidez cervical. Aura (5 a 60 minutos, na minoria dos pacientes): escotoma cintilante, fotopsias, parestesias com marcha cheiro-lingua-mão, disartria rara. Cefaleia (4 a 72 horas): dor unilateral em cerca de 60% (pode alternar de lado entre crises — bilateral não exclui migrânea), pulsátil sincrônica com o pulso, moderada a grave, agravada por rotina física, acompanhada de náusea (presente em cerca de 80%), vômitos, fotofobia, fonofobia e osmofobia. Resolução com astenia de horas. Em crianças, a apresentação é mais curta (2 a 72 horas), frequentemente bilateral, e a dor abdominal com vômitos (migrânea abdominal) domina o quadro. Gatilhos clássicos: jejum, privação ou excesso de sono, estresse e relaxamento pós-estresse, ciclo menstrual (migrânea menstrual pura: ataques apenas do dia -2 ao +3 do ciclo, em pelo menos 2 de 3 ciclos), álcool (especialmente vinho tinto), luz intermitente e mudanças barométricas.

07Diagnóstico: clínico por excelência e as bandeiras vermelhas SNOOP

Migrânea é diagnóstico clínico, baseado na anamnese com os critérios ICHD-3. Neuroimagem (tomografia ou ressonância) não é indicada de rotina em cefaleia típica recorrente com exame neurológico normal; é reservada para cefaleias atípicas ou com bandeiras vermelhas, quando há dúvida diagnóstica significativa ou para tranquilizar o paciente após discussão. O acrônimo SNOOP organiza os sinais de alerta para cefaleia secundária: S (systemic) — sintomas ou sinais sistêmicos como febre, perda de peso, imunossupressão, neoplasia; N (neurologic) — déficits focais, papiledema, convulsão, confusão; O (onset) — início súbito e explosivo, a pior dor da vida em menos de um minuto (trovoada, pensar em hemorragia subaracnoidea); O (older) — início após os 50 anos (pensar em arterite de células gigantes e neoplasia); P (pattern) — mudança de padrão da cefaleia habitual, progressão rápida, postural (piora ortostática sugere hipotensão intracraniana ou hipertensão), desencadeada por Valsalva, e contexto de gravidez, pós-parto, doença ocular com visão turva ou trauma recente.

• Feito o diagnóstico, meça a incapacidade com o escore MIDAS (Migraine Disability Assessment Questionário): perda de dias de trabalho, tarefas domésticas e atividades nos últimos 3 meses.
• MIDAS grau I: 0 a 5 pontos, incapacidade mínima ou ausente; grau II: 6 a 10, leve; grau III: 11 a 20, moderada; grau IV: 21 ou mais, grave.
• MIDAS alto (graus III-IV) orienta escolha do triptano direto no primeiro atendimento, em vez de analgésico simples, e reforça a indicação de profilaxia.
• Diário de cefaleia por 1 a 3 meses documenta frequência, gatilhos e uso de resgate — indispensável antes de titular profilaxia e para diagnosticar abuso de medicamentos.

08Tratamento da crise aguda: escada estratificada com doses

O tratamento agudo deve ser estratificado pela gravidade, não empilhado de forma cega: crises leves a moderadas respondem a analgésicos simples ou AINEs; crises moderadas a graves, ou crises que respondem mal, merecem triptano desde o início, preferencialmente na primeira hora da dor (eficácia cai com o tempo). Tomar o medicamento cedo, em dose plena e não repetir doses subterapêuticas é a regra: o fracasso do esquema simples em 3 crises consecutivas autoriza trocar de classe, e não somar classes. Associação fixa de sumatriptano 85 mg com naproxeno 500 mg tem eficácia superior ao sumatriptano isolado.

09Profilaxia da migrânea: indicações, drogas clássicas e anti-CGRP

Inicie profilaxia quando a migrânea causa 4 ou mais dias de incapacidade por mês, ou 3 a 4 dias quando há fatores de risco para cronificação (alta frequência já presente, abuso de analgésicos, obesidade, depressão ansiedade). As metas são explicadas ao paciente: reduzir em 50% ou mais os dias de cefaleia, melhorar a resposta ao abortivo e reduzir incapacidade — profilaxia não cura, controla. Escolha uma droga, comece em dose baixa, titule a cada 2 a 4 semanas e mantenha por 3 a 6 meses de eficácia antes de tentar retirada gradual. A escolha é guiada por comorbidade: propranolol se hipertensão ou ansiedade, topiramato se obesidade ou epilepsia, amitriptilina se depressão ou insônia, flunarizina (muito usada no Brasil) se vertigem associada, divalproato se epilepsia (evitar em mulheres em idade reprodutiva).

• Medidas não farmacológicas fazem parte da receita: higiene do sono com horário fixo, refeições regulares sem jejum prolongado, exercício aeróbico 3 vezes por semana, terapia cognitivo-comportamental, biofeedback e relaxamento.
• Anticorpos monoclonais anti-CGRP e gepantes orais são indicados após falha de pelo menos 2 profiláticos clássicos (ou intolerância), especialmente na migrânea crônica.
• Toxina botulínica A é para migrânea crônica; na migrânea episódica foi inferior a placebo nos estudos.
• Reavaliar em 8 a 12 semanas: resposta boa é redução de 50% dos dias de dor; sem resposta, troque de classe em vez de somar profiláticos ineficazes.

10Migrânea na urgência: status migrainosus e crise incapacitante

Cerca de 3 a 5% das visitas a serviços de urgência são por cefaleia, e a migrânea é a causa primária mais comum. O primeiro passo é sempre excluir cefaleia secundária com SNOOP e exame neurológico; se há febrem rigidez de nuca, déficit focal, papiledema, início súbito em trovoada, imunossupressão, câncer, gravidez ou pós-parto, a investigação com neuroimagem (e punção lombar quando indicada) vem antes de qualquer diagnóstico de crise primária. Confirmada a crise de migrânea, o tratamento de primeira linha com melhor evidência é a metoclopramida endovenosa em dose plena (10 a 20 mg EV), que age como antiemético e analgésico; o ensaio de Friedman mostrou resposta dose-dependente até 40 mg, embora a sedação limite o uso de doses altas. Alternativas EV: clorpromazina 12,5 a 25 mg EV lentos (vigiar hipotensão), proclorperazina 10 mg EV, e associação com dipirona ou AINE EV. O sumatriptano 6 mg SC é a via de resgate para quem não usou triptano nas últimas 24 horas. Dexametasona 10 mg EV, dose única na alta, reduz recorrência em 24 a 72 horas em cerca de um quarto dos pacientes. Status migrainosus (crise com mais de 72 horas) pode requerer internação, hidratação, esquemas sequenciais e afastar abuso de analgésicos como mantenedor.

• Passo 1 — segurança: SNOOP, sinais vitais, exame neurológico completo incluindo fundo de olho; indicar tomografia se houver qualquer bandeira vermelha.
• Passo 2 — hidratação EV com solução salina e ambiente silencioso e pouco iluminado.
• Passo 3 — metoclopramida 10 a 20 mg EV (ou clorpromazina 12,5 a 25 mg EV lento) como primeira linha; pode repetir em 30 a 60 minutos.
• Passo 4 — analgesia EV associada: dipirona 1 g ou AINE (cetorolaco 30 a 60 mg EV, com cautela).
• Passo 5 — se sem resposta e sem contraindicação: sumatriptano 6 mg SC; considerar dexmetasona 10 mg EV antes da alta.
• Passo 6 — alta programada: ajustar abortivo domiciliar, revisar profilaxia, agenda retorno e jamais prescrever opioides ou butalbital como rotina (risco de cefaleia por abuso de medicamentos).

11Complicações, cronificação e prognóstico

A complicação mais frequente e mais evitável é a cefaleia por abuso de medicamentos (medication overuse headache, código 8.2 da ICHD-3): cefaleia presente 15 ou mais dias por mês por mais de 3 meses em paciente com cefaleia primária preexistente, com uso regular de analgésicos simples em 15 ou mais dias por mês, ou de triptanos, opioides, combinados analgésicos ou ergotamina em 10 ou mais dias por mês. O tratamento é a retirada do fármaco com ponte de profilaxia e suporte sintomático, com melhora em semanas na maioria. A migrânea episódica cronifica à razão de aproximadamente 2,5% dos pacientes por ano, e os principais preditores são frequência alta de crises, abuso de analgésicos, obesidade, eventos de vida estressantes, depressão ansiedade e sono fragmentado. Migrânea com aura em mulher jovem que fuma e usa anticoncepcional combinado aumenta o risco de acidente vascular isquêmico — a conduta é suspender o fumo ou trocar por método não estrogênico, não é proibir o tratamento da migrânea. Infarto migranoso (deficit focal permanente dentro de um episódio de aura típica, diagnóstico de exclusão) e aura persistente sem infarto são raros. Na gravidez, 60 a 80% das migranosas melhoram após o primeiro trimestre; paracetamol é o abortivo de escolha e propranolol a profilaxia de primeira linha se necessária.