AVC Isquêmico Agudo: Janelas Terapêuticas, Trombólise e Trombectomia

01Contexto e epidemiologia: a emergência dependente do tempo

O acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) responde por cerca de 60 a 80% de todos os AVCs e é a segunda causa de morte e a principal causa de incapacidade em adultos no mundo. No Brasil, estudos de base populacional como os de Joinville mostram incidência na casa de 100 casos por 100 mil habitantes por ano, com aproximadamente 100 mil óbitos anuais atribuíveis a doenças cerebrovasculares, além de enorme custo por invalidez precoce. A razão de todo o aparato de urgência é quantitativa: estimativas clássicas de Saver (Stroke, 2006) calculam que cada minuto de oclusão arterial não tratada destrói cerca de 1,9 milhão de neurônios e 14 bilhões de sinapses, e o benefício da trombólise cai de forma quase linear com o tempo entre o início dos sintomas e a agulha (curva time is brain). Para a prova, o candidato precisa dominar três números de janela (4,5 horas para trombólise padrão, 9 a 24 horas para cenários selecionados por imagem e até 24 horas para trombectomia), as doses exatas dos fibrinolíticos e os limiares de pressão arterial.

02Definição e classificação: o que é o AVCi e seus mecanismos

AVCi é a síndrome clínica de déficit neurológico focal agudo causada por interrupção do fluxo sanguíneo cerebral por trombose ou embolia, com evidência de isquemia (ou ausência de hemorragia) na neuroimagem. Duração não define mais nada: sintomas transitórios com infarto na imagem são AVC, e o termo acidente isquêmico transitório foi redefinido como episódio breve sem infarto (a definição é tissular: manda o tecido, não o relógio). A classificação etiológica clássica de TOAST distribui os mecanismos e orienta a investigação; decore as faixas de frequência, pois questões pedem o mecanismo mais provável a partir da clínica.

03Fisiopatologia: core, penumbra e a cascata isquêmica

A oclusão arterial reduz o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) regional e cria duas zonas com limiares bem definidos em mL por 100 g por minuto. Com FSC normal de 50 a 55, a disfunção elétrica (paralisia da bomba de Na-K-ATPase e silêncio elétrico) aparece abaixo de 20 a 25, e a morte neuronal irreversível instala-se abaixo de aproximadamente 10. Entre esses limiares fica a penumbra isquêmica: tecido hipoativo, ainda viável, cuja sobrevida é limitada (minutos a poucas horas) e que é o alvo de toda terapia de reperfusão. A extensão do core (tecido já infartado) versus a penumbra (hipoperfundido com viabilidade) define o conceito de mismatch, base da seleção por imagem nas janelas estendidas.

• Hipoperfusão cai a despolarização anárquica de membrana com efluxo de potássio e influxo de sódio e água (edema citotóxico, que aparece hiperintenso na difusão por RM).
• Liberação maciça de glutamato que ativa receptores NMDA e AMPA: influxo de cálcio ativa fosfolipases, proteases e óxido nítrico sintase, gerando radicais livres.
• Lesão de reperfusão: burst oxidativo na reoxigenação, dano endotelial e abertura da barreira hematoencefálica (edema vasogênico e risco de transformação hemorrágica).
• Depolarizações perinfarto espalham o dano do core para a penumbra; hiperglicemia e febre aceleram a morte da penumbra.
• Inflamação: ativação de microglia, citocinas (IL-1, TNF) e infiltração de neutrófilos amplificam a lesão nas horas seguintes.

04Reconhecimento clínico e pré-hospitalar: FAST e NIHSS

A suspeita começa fora do hospital: escalas pré-hospitalares como FAST (Face, Arm, Speech, Time) e a Cincinnati Prehospital Stroke Screen identificam déficit facial, braquial e de fala com alta sensibilidade e acionam a cadeia de urgência. O dado mais importante da anamnese é o último horário conhecido bem (last known well): é a partir dele que a janela terapêutica é contada, e não do momento em que o paciente foi encontrado com o déficit. O SAMU deve priorizar o transporte a hospital com unidade de AVC e pré-notificar a equipe; a glicemia capilar já deve ser medida na cena, pois hipoglicemia é o grande mimetizador de AVC.

A escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) quantifica o déficit com 15 itens e escore de 0 a 42 e é a linguagem comum das decisões: quanto maior, maior a chance de oclusão de grande vaso e pior o prognóstico. Bandas de gravidade úteis para prova: 1 a 4 leve, 5 a 15 moderado, 16 a 20 moderado a grave e 21 ou mais grave. Escores de 6 ou mais pontos elevam fortemente a probabilidade de oclusão proximal (cortes ao redor de 10 a 12 aumentam a especificidade), enquanto um NIHSS muito baixo não exclui oclusão (oclusões distais e lacunares pontuam pouco). Itens que mais pesam: nível de consciência, olhar conjugado (força do achado de oclusão proximal), campo visual, paresia facial, braço e perna, ataxia, sensibilidade, linguagem (afasia) e extinção/inatenção.

05Neuroimagem: da exclusão de hemorragia à seleção por perfusão

Toda suspeita de AVC agudo exige tomografia computadorizada de crânio sem contraste imediata: o objetivo primário é excluir hemorragia (contraindicação absoluta de trombólise) e avaliar sinais precoces de isquemia, como hiperdensidade da artéria cerebral média, obscurecimento dos núcleos lentiformes e perda da diferenciação córtico-subcortical. O escore ASPECTS quantifica sinais precocoses em 10 pontos (10 normal; cada território comprometido subtrai 1) e escores de 6 ou mais são o critério usual de viabilidade para trombectomia na janela de 0 a 6 horas. A angioTC (vasos de pescoço e cérebro) confirma oclusão de grande vaso (artéria carótida interna terminal, cerebral média proximal M1, e basilar) e planeja o acesso endovascular; a perfusão por TC ou RM mede o core (volume com queda de fluxo cerebral) e a penumbra (volume com aumento do tempo de trânsito com volume sanguíneo cerebral preservado), habilitando as janelas estendidas. A RM com difusão (DWI) é o exame mais sensível para isquemia hiperaguda (detecção em minutos, sensibilidade superior a 95% nas primeiras horas, contra menos de 40% da TC simples precoce) e o padrão WAKE-UP usou o desacordo difusão-FLAIR (lesão na DWI sem sinal no FLAIR) como marcador de isquemia com menos de cerca de 4,5 horas.

06Janelas terapêuticas: o mapa completo das reperfusões

A maior mudança de paradigma da última década foi trocar o relógio pelo tecido: dentro da janela padrão, o tempo comanda; fora dela, a imagem de perfusão (e critérios clínico-radiológicos) define quem ainda tem penumbra resgatável. O mapa a seguir consolida as evidências que as provas cobram com nome de ensaio e número de hora.

07Trombólise intravenosa: doses, contraindicações e condução

O alteplase (tPA recombinante) é o fibrinolítico histórico: 0,9 mg por kg de peso corporal (dose máxima de 90 mg), com 10% do total em bolus intravenoso em 1 minuto e os 90% restantes em infusão contínua ao longo de 60 minutos. A tenecteplase (TNK), mutante do tPA com meia-vida mais longa, resistência ao PAI-1 e maior afinidade pela fibrina, é aplicada em bolus único de 0,25 mg por kg (máximo de 25 mg), o que simplifica a logística e reduz erros; no ensaio EXTEND-IA TNK, a reperfusão completa antes da trombectomia foi mais que o dobro com TNK (22% contra 10%, diferença significativa), e ensaios subsequentes confirmaram não inferioridade funcional ao alteplase na janela padrão, tornando o TNK preferido em muitos serviços e aprovado em várias diretrizes nacionais, incluindo protocolos brasileiros de atenção ao AVC. Antes da agulha: glicemia capilar (hipoglicemia e hiperglicemia grave imitam ou agravam), pressão arterial abaixo de 185 por 110 mmHg (se acima, labetalol 10 a 20 mg IV ou nicardipina em infusão; se não controlar, suspender), sem esperar coagulograma em paciente sem anticoagulante conhecido, e sem dieta ou sonda vesical nas primeiras horas.

• Contraindicações absolutas: hemorragia intracraniana atual ou prévia; evento isquêmico cerebral ou trauma craniano grave nos últimos 3 meses; sangramento interno ativo; neoplasia intracraniana, AVM ou aneurisma não tratado de alto risco; cirurgia de grande porte ou trauma significativo nos últimos 14 dias; plaquetas menores que 100 mil por mm cúbico; anticoagulação em uso com INR maior que 1,7 ou razão de tempo de protrombina maior que 1,5; hemorragia digestiva recente com risco de reincidência; e pressão arterial sustentada acima de 185/110 mesmo após tratamento.
• Situações que exigem julgamento (relativas): idade maior que 80 anos e NIHSS maior que 25 na faixa de 3 a 4,5 horas; diabetes com AVC prévio (combinação excluída no ECASS III); gravidez; convulsão no início (se déficit pós-ictal provável); infarto do miocárdio recente e hemorragia interna nos últimos 21 dias.
• Durante e após a infusão: monitorização neurológica a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas e a cada 30 minutos nas 22 seguintes; pressão arterial abaixo de 180/105 por 24 horas; nada por via oral até triagem de deglutição; sem antiagregante ou anticoagulante por 24 horas; punções arteriais e cateterismo vesical adiados.
• Transformação hemorrágica sintomática: suspeitar com piora neurológica súbita, cefaleia nova, hipertensão ou náuseas; parar a infusão se ainda em curso, TC imediata, reversão fibrinolítica com crioprecipitado (10 unidades) ou concentrado de fibrinogênio, correção da coagulopatia e avaliação neurocirúrgica se indicada; a incidência com alteplase varia de 2 a 7% conforme a casuística.
• Angioedema hemorrágico da língua e lábios: mais frequente em usuários de IECA e território frontal-insular; manejo com interrupção da infusão, anti-histamínicos, corticoide e adrenalina, com proteção de via aérea.

08Trombectomia mecânica: quem, quando e como

A trombectomia mecânica (trombectomia por stent-retriever ou aspiração direta) é o tratamento com maior magnitude de benefício na história do AVC: a metanálise HERMES dos cinco ensaios pivôs mostrou que, em oclusões de grande vaso da circulação anterior tratadas até 6 horas, a cada 100 pacientes tratados cerca de 20 ficam a menos dependentes, com número necessário para tratar em torno de 3 para qualquer redução de incapacidade e de 7 para independência funcional aos 90 dias (modificado Rankin 0 a 2). O benefício persiste na janela tardia: no DAWN (6 a 24 horas, seleção clínico-radiológica), a diferença absoluta de independência funcional foi de 15 pontos percentuais, e no DEFUSE 3 (6 a 16 horas, seleção por perfusão), de 15 pontos também. O objetivo técnico é reperfusão de grau mTICI 2b (preenchimento de 50% ou mais do território) ou 3 (completa), alcançado em mais de 80% dos casos nos registros atuais, com tempo punção-reperfusão alvo abaixo de 60 minutos.

• Critérios de trombectomia na janela 0-6 h: oclusão de grande vaso (ACM M1, carótida interna terminal e segmentos proximais com carga trombótica) na angioTC; NIHSS 6 ou mais; ASPECTS 6 ou mais; e leveza de comorbidade compatível com benefício.
• Critérios DAWN para 6-24 h (clínico-radiológicos, em uma de três faixas): 80 anos ou mais com NIHSS 10 ou mais e core menor que 21 mL; menos de 80 anos com NIHSS 10 ou mais e core menor que 31 mL; menos de 80 anos com NIHSS 20 ou mais e core menor que 51 mL.
• Critérios DEFUSE 3 para 6-16 h (por perfusão): core menor que 70 mL, razão entre volume de penumbra e core de 1,8 ou mais e volume de mismatch de pelo menos 15 mL.
• Ponte farmacológica: pacientes elegíveis a ambos os tratamentos devem receber a trombólise IV primeiro, sem atrasar a punção arterial; ensaios de omitir a trombólise (DIRECT-MT, DEVT) mostraram não inferioridade em contextos selecionados, mas a prática padrão das diretrizes permanece a ponte.
• Oclusão de basilar e circulação posterior: séries e o ensaio BEST e ATTENTION/BAOCHE apontam benefício da trombectomia em oclusões basilares com déficit substancial, com seleção semelhante por imagem.

09Unidade de AVC e cuidados de suporte nas primeiras 72 horas

Pacientes tratados em unidades de AVC dedicadas (monitorização contínua, equipe treinada em protocolos) têm mortalidade menor e melhor desfecho do que em enfermarias gerais, com benefício independente da reperfusão. Os alvos de suporte cobrados em prova: glicemia entre 140 e 180 mg por dL (hipoglicemia abaixo de 60 deve ser corrigida de imediato, pois imita AVC; hiperglicemia sustentada piora o infarto e aumenta transformação hemorrágica); oxigenoterapia apenas se saturação abaixo de 94%; temperatura abaixo de 37,5 graus com paracetamol e investigação da febre; sem rebaixamento profilático da pressão arterial em quem não recebeu trombólise, aceitando-se até 220 por 120 mmHg na ausência de outra indicação; cabeceira a 30 graus com pescoço neutro; deambulação precoce apenas após 24 horas e triagem formal de deglutição antes de qualquer via oral (disfagia silenciosa ocorre em até metade dos casos e causa pneumonia aspirativa); profilaxia de trombose venosa com compressão pneumática intermitente desde o dia zero (heparina profilática de baixa dose só após 24 h da trombólise, com TC de controle sem hemorragia); e controle das causas, como suspensão de tabagismo e início de estatinas.

10Complicações e prognóstico

As complicações do AVCi organizam-se no tempo. Nas primeiras 24 a 48 horas: transformação hemorrágica sintomática (2 a 7% após trombólise, com pico nas primeiras 36 horas) e reoclusão ou edema precoce. Entre 48 horas e 5 dias: edema cerebral com efeito de massa, principalmente em infartos extensos de artéria cerebral média (ACM) completa, em pacientes jovens e hiperglicêmicos, com deterioração por herniação; o edema maligno de ACM é emergência em que a craniectomia descompressiva precoce (até 48 horas da deterioração) reduz mortalidade de cerca de 70-80% para 20-30% nos critérios dos ensaios DECIMAL, DESTINY e HAMLET (maior benefício em menores de 60 anos com infarto dominante e sem hemianopsia pré-mórbida importante). Depois: pneumonia aspirativa (a complicação infecciosa mais comum), trombose venosa profunda e embolia pulmonar, úlcera de estresse, depressão pós-AVC (até um terço dos casos, com indicação de tratamento farmacológico) e espasticidade. Prognóstico: mortalidade em 30 dias varia de 10 a 20% conforme gravidade e casuística; NIHSS inicial é o preditor isolado mais forte (NIHSS maior que 20 associa-se a alta mortalidade e baixa recuperação); idade, glicemia na admissão, volume do core e sucesso da reperfusão completam o quadro.

11Da fase aguda à prevenção secundária imediata

Encerrada a fase de reperfusão, a prevenção começa ainda na hospitalização. Ácido acetilsalicílico 160 a 325 mg por via oral (ou por sonda) dentro de 24 a 48 horas do diagnóstico reduz recorrência e mortalidade leve; após trombólise, a primeira dose espera 24 horas e a TC de controle. Na sequência, definida a etiologia: anticoagulação com DOAC ou varfarina para fibrilação atrial e fontes cardioembólicas de alto risco, iniciada entre 3 e 14 dias conforme o tamanho do infarto; dupla antiagregação (AAS mais clopidogrel 75 mg por 21 a 90 dias) para acidentes isquêmicos transitórios e AVCs minor de alto risco (escore ABCD2 alto ou estenose sintomática); estatinas de alta intensidade (atorvastatina 80 mg) com alvo de LDL abaixo de 70 mg por dL em aterosclerose documentada; endarterectomia carotídea para estenose sintomática de 70 a 99% (e considerada entre 50 e 69%) idealmente dentro de 2 semanas; e controle agressivo dos fatores de risco (pressão arterial abaixo de 130/80 na fase crônica, suspensão do tabagismo, HbA1c abaixo de 7%).

12Pontos de prova e erros comuns

• Revisar em 5 minutos: NIHSS com bandas de gravidade e o valor preditivo do desvio do olhar para o lado da lesão.
• Decorar a tabela de janelas com o nome dos ensaios: NINDS, ECASS III, WAKE-UP, EXTEND, HERMES, DEFUSE 3 e DAWN.
• Saber as doses: alteplase 0,9 mg por kg (max 90 mg), tenecteplase 0,25 mg por kg (max 25 mg), AAS 160 a 325 mg, atorvastatina 80 mg.
• Ter na ponta da língua os limiares de perfusão do DEFUSE 3 e as três faixas do DAWN.
• Lembrar que edema maligno de ACM tem janela cirúrgica de até 48 horas na deterioração, com maior benefício abaixo dos 60 anos.
• Associar mecanismo TOAST à prevenção: cardioembólico anticoagula, grande artéria endarterectomia mais estatinas, pequeno vaso controle de pressão e glicemia.