Lesão Renal Aguda: Critérios KDIGO, Indicações de Hemodiálise e Prognóstico

A lesão renal aguda (LRA) é a síndrome em que o rim perde de forma súbita a capacidade de manter a homeostase hidroeletrolítica e ácido-base, em horas a dias. Ela acomete cerca de um em cada cinco adultos hospitalizados e mais da metade dos pacientes críticos, duplica a mortalidade hospitalar mesmo em estágios leves e é, hoje, reconhecida como um fator de risco independente para doença renal crônica (DRC) terminal nos sobreviventes. Para a prova, o estudante precisa dominar quatro eixos: os critérios KDIGO de definição e estadiamento (creatina e diurese com seus relógios de 48 horas e 7 dias), a diferenciação entre azotemia pré-renal e necrose tubular aguda (NTA) pelos índices urinários, o tratamento de suporte com doses de drogas e, sobretudo, as indicações urgentes de terapia renal substitutiva (TRR), que seguem o clássico mnemônico AEIOU. O tema conecta nefrologia, terapia intensiva e cirurgia e aparece em praticamente todas as provas de clínica médica.

01Definição e estadiamento KDIGO: creatinina, diurese e os relógios de 48 horas e 7 dias

O KDIGO define LRA por qualquer um dos três critérios seguintes: elevação da creatinina sérica maior ou igual a 0,3 mg/dL em até 48 horas; elevação da creatinina para valor maior ou igual a 1,5 vez a linha de base do paciente, conhecida ou presumida, ocorrida nos 7 dias anteriores; ou volume urinário menor que 0,5 mL/kg/h por 6 horas consecutivas. A linha de base é a creatinina mais recente nos últimos 7 dias; se não houver, usa-se o valor mais distante em até 12 meses. O detalhe dos dois relógios é o ponto mais cobrado em prova: o critério de 0,3 mg/dL exige janela de 48 horas (detecção precoce, útil em enfermaria e em contraste), enquanto o critério de 1,5 vez admite janela de até 7 dias (captura quedas mais lentas). A diurese deve sempre ser normalizada por peso e a monitorização horária é recomendada em pacientes de risco.

02Epidemiologia: quem desenvolve LRA e com que frequência

A metanálise mundial de Susantitaphong estimou incidência agrupada de LRA de 21,6% em adultos hospitalizados, com mortalidade agrupada de 23,9%, e cerca de um quarto em crianças internadas. Em terapia intensiva, o estudo AKI-EPI, transversal multicêntrico com aplicação integral dos critérios KDIGO, documentou LRA em 57,7% dos pacientes críticos, com mortalidade que aumenta progressivamente do estágio 1 ao 3. Os principais fatores de risco são sepse (a causa mais frequente de LRA em UTI, respondendo por cerca de um terço a metade dos casos), choque de qualquer etiologia, cirurgia de grande porte, contraste iodado, fármacos nefrotóxicos (aminoglicosídeos, anfotericina B, inibidores da calcineurina, AINEs), pigmentos (rabdomiólise, hemólise), obstrução do trato urinário e doença renal crônica prévia, que amplifica o risco de LRA ante qualquer insulto novo.

No Brasil, estudos prospectivos em unidades de terapia intensiva, como o de Ponce e colaboradores (Rev Bras Ter Intensiva, 2011), confirmam o padrão internacional: a LRA adquirida na UTI associa-se a maior tempo de ventilação mecânica, maior necessidade de terapia renal substitutiva e mortalidade hospitalar elevada, com sepse e choque como principais fatores de risco. Durante a pandemia de COVID-19, a LRA foi uma das complicações mais frequentes em pacientes críticos brasileiros, com grande demanda por diálise em região de escassez de recursos, reforçando o valor de modalidades como a diálise peritoneal de alto volume.

03Etiologia e classificação: pré-renal, intrínseca e pós-renal

A classificação anatômica divide a LRA em pré-renal (hipoperfusão renal, cerca de 60 a 70% dos casos hospitalares), intrínseca (lesão do parênquima, 25 a 35%) e pós-renal ou obstrutiva (5 a 10%, mas reversível se tratada precocemente). A causa pré-renal reúne depleção volêmica (vômitos, diuréticos, hemorragia, queimaduras), queda do débito cardíaco (insuficiência cardíaca, tamponamento, embolia pulmonar), vasodilatação sistêmica (sepse, anafilaxia) e estados de baixa perfusão efetiva (síndrome hepatorrenal, síndrome nefrótica). Na pré-renal o glomérulo e o túbulos são intactos e a função se recupera com a correção da perfusão em 24 a 48 horas; quando o insulto persiste, instala-se a necrose tubular aguda, a forma intrínseca mais comum. Outras intrínsecas: glomerulopatias agudas (glomerulonefrites rapidamente progressivas), nefrite intersticial aguda (fármacos: betalactâmicos, AINEs, sulfas, inibidores de bomba de prótons), nefropatia vascular (microangiopatia trombótica, vasculites, estenose de artéria renal bilateral) e nefropatias por cristais e pigmentos. A pós-renal deve ser rastreada em todo caso com ultrassonografia: hipertrofia prostática benigna, câncer pélvico, litíase bilateral, bexiga neurogênica, refluxo vesicoureteral.

04Fisiopatologia da necrose tubular aguda: do estresse tubular à queda da filtração

A NTA isquêmica ou tóxica é um processo em cascata que se organiza em quatro fases: iniciação, extensão, manutenção e recuperação. Na fase de iniciação, a hipóxia da medula externa (região de alto metabolismo e baixa tensão de oxigênio, com 10 a 25 mmHg) e os agentes tóxicos lesam preferencialmente o segmento S3 do túbulo proximal e a porção espessa ascendente da alça de Henle. As células do epitélio tubular, intensamente metabólicas, sofrem depleção de ATP, disfunção mitocondrial, estresse oxidativo e ativação de caspases, com perda da borda em escova, desorganização do citoesqueleto e morte por apoptose e necrose. Na fase de extensão, a lesão endotelial e a ativação inflamatória (TNF-alfa, IL-6, IL-18, moléculas de adesão, infiltração de leucócitos) agravam a vasoconstrição renal: desequilíbrio entre vasoconstritores (endotelina-1, tromboxano A2, angiotensina II, adenosina via receptor A1 na macula densa) e vasodilatores (óxido nítrico, prostaglandinas), com colapso da microcirculação medular. Na fase de manutenção, a filtração glomerular permanece baixa por três mecanismos combinados: vasoconstrição aferente persistente, obstrução tubular por cilindros de células necróticas e proteína de Tamm-Horsfall, e refluxo retrogrado do filtrado através do epitélio lesado (backleak). Na recuperação, as células sobreviventes desdiferenciam-se, proliferam e repovoam o túbulos, o que explica a fase de diurese pós-obstrutiva e pós-NTA, com perda persistente de água e eletrólitos.

• Iniciação: hipóxia medular e agressão tóxica lesam S3 proximal e porção espessa ascendente; consumo de ATP e estresse oxidativo
• Extensão: disfunção endotelial, inflamação (TNF-alfa, IL-6, IL-18) e vasoconstrição aferente por endotelina-1, angiotensina II e adenosina A1
• Manutenção (7 a 14 dias típicos): queda da TFGe por vasoconstrição, obstrução tubular por cilindros e backleak do filtrado
• Recuperação: desdiferenciação, proliferação e rediferenciação das células tubulares sobreviventes, com poliúria transitória
• Biomarcadores refletem essas fases: NGAL e TIMP-2 vezes IGFBP7 sobem horas a dias antes da creatinina

05Apresentação clínica: oligúria, uremia e as formas que passam despercebidas

A apresentação clássica é a oligúria (menor que 400 mL/dia) ou anúria em paciente séptico, operado ou exposto a nefrotóxicos, com elevação rápida de creatinina. Contudo, a LRA não oligúrica (diurese maior que 400 mL/dia) é frequente, especialmente nas formas tóxicas e por contraste, e só é detectada por exames laboratoriais de rotina, o que torna obrigatório o monitoramento da creatinina em pacientes de risco. Sintomas e sinais diretos: redução do volume urinário, urina escurecida (pigmentos, cilindros hemáticos), edema, ganho de peso rápido, dispneia por sobrecarga, hipertensão em formas glomerulares. Sinais de complicações: confusão e asterixe e pericardite fricativa por uremia, arritmias e alargamento do QRS e ondas T apiculadas por hiperpotassemia, sangramento de mucosas por disfunção plaquetária urêmica, íleo e anorexia. Sinais da causa: febre e hipotensão na sepse, estase jugular na insuficiência cardíaca, macroglossia e padrão periorbital no mieloma, rash e eosinofilia na nefrite intersticial, dor lombar e hematúria macrosscópica na obstrução ou no infarto renal, petéquias e hemólise nas microangiopatias. História de anúria súbita total sugere obstrução bilateral, vasculite ou oclusão vascular e exige investigação imediata.

06Diagnóstico: índices urinários, biomarcadores, imagem e biópsia

O diagnóstico é clínico-laboratorial: creatinina sérica serial, diurese horária, exame de urina tipo 1 com sedimento e eletrocardiograma para hiperpotassemia. O sedimento orienta a síndrome: cilindros granulares acastanhados falam NTA; hematúria dismórfica com cilindros eritrocitários e proteinúria maior que 1 g/dia falam glomerulonefrite; eosinofilúria (sensibilidade apenas moderada, em torno de 60 a 70%) sugere nefrite intersticial; urina lýmpia com relação ureia/creatinina alta sugere pré-renal. A ultrassonografia renal é obrigatória na investigação: exclui hidronefrose com alta sensibilidade (cerca de 90 a 95% para dilatação pielocalicial), mostra o tamanho renal (rins pequenos indicam DRC avançada e contraindicam biópsia) e pode estimar índice de resistência. Serologias (FAN, ANCA, anti-MBG, complementos C3 e C4, crioglobulinas, sorologias de hepatites e HIV) e eletroforese de proteínas estão indicadas quando há suspeita de glomerulopatia ou paraproteína. A biópsia renal está indicada quando a LRA é inexplicada por obstrução ou prerenalismo, com suspeita de doença glomerular, vascular ou intersticial, especialmente com hematúria glomerular, proteinúria nefrótica ou comprometimento sistêmico; ela muda a conduta em parcela relevante desses casos, por exemplo ao diagnosticar glomerulonefrite rapidamente progressiva tratável com pulsoterapia.

07Tratamento: medidas gerais, protocolo de hiperpotassemia e uso criterioso de diuréticos

Não existe fármaco que cure a LRA estabelecida: o tratamento é retirar o insulto e sustentar o organismo enquanto o rim se recupera. Medidas universais: tratar a causa (controle de foco infeccioso e antibióticos na sepse, revascularização na síndrome coronariana, descompressão na obstrução), suspender nefrotóxicos (AINEs, aminoglicosídeos, anfotericina B deoxicolato, ajustar doses de fármacos à TFGe atual), reposição volêmica com cristaloides isotônicos guiada por exame físico e, se necessário, por ultrassonografia point-of-care ou cateter venoso central, mantendo pressão arterial média maior ou igual a 65 mmHg (noradrenalina 0,01 a 0,3 mcg/kg/min é o vasopressor de escolha no choque séptico; dopamina em dose renal não protege o rim e aumenta arritmias). Coloides com amido hidroxietílico (HES 130/0,4) aumentam a necessidade de diálise e a mortalidade renal em sépticos, como no estudo 6S (terapia renal substitutiva em 22% com HES contra 16% com Ringer), e não devem ser usados. Controle glicêmico alvo 110 a 149 mg/dL, evitar contraste iodado sempre que possível e usar o menor volume quando indispensável. Nutrição enteral precoce com 20 a 25 kcal/kg/dia e proteínas de 0,8 a 1,0 g/kg/dia sem diálise, 1,0 a 1,5 g/kg/dia em hemodiálise intermitente e até 1,7 g/kg/dia no hipercatabólico em terapia contínua.

• Passo 1 (estabilização do miocárdio): gluconato de cálcio 10% na dose de 10 a 30 mL IV em 5 a 10 minutos se houver alterações eletrocardiográficas (onda T apiculada, QRS largo); não reduz o potássio, mas abole o risco de fibrilação ventricular
• Passo 2 (translocação intracelular): insulina regular 10 U IV com glicose 25 g (uma ampola de glicose 50% 50 mL); efeito em 15 a 30 minutos, duração 4 a 6 horas; monitorar glicemia capilar
• Passo 2 complementar: salbutamol inalatório 10 a 20 mg em nebulização (adjuvante, cuidado com taquiarritmia) e bicarbonato de sódio só se houver acidose metabólica associada
• Passo 3 (remoção): diuréticos não removem potássio de forma confiável; a remoção definitiva é por ressina (poliestireno de sódio 15 a 30 g por via oral com sorbitol, eficácia lenta e limitada) ou, idealmente, hemodiálise
• Indicação de diálise emergente na hiperpotassemia: potássio maior que 6,5 mEq/L refratário, alterações eletrocardiográficas persistentes ou hiperpotassemia com oligúria ou anúria

Sobre os diuréticos de alça: a furosemida não previne a LRA, não acelera a recuperação renal nem reduz mortalidade, e seu uso profilático é contraindicado pelo KDIGO. Ela tem papel legítimo no manejo da sobrecarga hídrica quando o paciente ainda responde: bolus de 20 a 40 mg IV, dobrando a dose se não houver resposta, ou infusão contínua de 5 a 20 mg/hora (protocolo típico: bolus inicial seguido de infusão, dose diária máxima usual de 160 a 240 mg em insuficiência renal). O teste de estresse com furosemida (1 a 1,5 mg/kg IV em paciente com LRA estágio 1 ou 2 precoce; diurese menor que 200 mL em 2 horas prediz progressão para LRA grave) estratifica risco e antecipa a preparação para diálise, mas não é tratamento. Dopamina em dose baixa, fenoldopam, peptídeos natriuréticos e N-acetilcisteína para LRA estabelecida não têm benefício comprovado.

08Terapia renal substitutiva: indicações urgentes, momento de iniciar e modalidades

As indicações urgentes de TRR, classicamente agrupadas no mnemônico AEIOU, são situações em que a diálise não deve esperar a decisão eletiva: Acidose metabólica refratária (pH menor que 7,15 a 7,20 sem resposta a medidas clínicas); Eletrólitos (potássio maior que 6,5 mEq/L refratário ou hiperpotassemia com alterações eletrocardiográficas; também disnatremias graves); Intoxicações por fármacos dializáveis (lítio, metanol, etileno glicol, salicilatos, metformina com acidose láctica); Overload hídrico (edema agudo pulmonar refratário a diurético; sobrecarga maior que 10% do peso corporal associada a maior mortalidade); e Uremia sintomática (pericardite urêmica, encefalopatia, diátese hemorrágica). Fora dessas urgências, não há limiar mágico de ureia ou creatinina: o ensaio STARRT-AKI randomizou 3.019 pacientes críticos com LRA KDIGO estágio 2 ou 3 para estratégia acelerada (diálise imediata) versus padrão (diálise só com indicação definitiva) e mostrou mortalidade em 90 dias praticamente idêntica (43,9% contra 43,7%), com mais eventos adversos relacionados ao procedimento no grupo acelerado, incluindo hipotensão, arritmias, sangramento por cateter e bacteremia, além de maior dependência de diálise em 90 dias. A mensagem para a prova: na ausência de indicação urgente, a conduta é vigilância estreita e diálise quando surgir a indicação, e não antecipação sistemática.

Acesso vascular agudo: cateter venoso central não tunelizado de duplo lúmen; a veia jugular interna direita é a primeira escolha por reta de acesso ao átrio, seguida de femoral; a subclávia deve ser evitada pelo risco de estenose central que compromete fístulas futuras. Cateteres tunelados não são indicados para início agudo. Anticoagulação do circuito: heparina sistêmica (bolus 20 a 30 U/kg seguida de infusão, monitorar TTPa) ou, preferencialmente nas terapias contínuas, citrato regional (menor sangramento e, em estudos randomizados, melhor sobrevida), com vigilância do cálcio iônico. Para transição entre modalidades, o desmame é clínico: retomada da diurese e queda da creatinina fora da diálise.

09Complicações e prognóstico: do evento agudo à doença renal crônica

As complicações agudas incluem hiperpotassemia e arritmias, edema agudo pulmonar, uremia (encefalopatia, pericardite, sangramento), acidose metabólica grave, hiperfosfatemia com hipocalcemia, infecção associada a cateter de diálise, hipotensão induzida pela diálise e sangramento por anticoagulação. O prognóstico a curto prazo depende do estágio KDIGO, do contexto (LRA associada à sepse e a cirurgia cardíaca tem mortalidade mais alta) e da recuperação da função: a mortalidade hospitalar da LRA que requer diálise em UTI gira em torno de 40 a 60% nos grandes estudos. A médio e longo prazo, o desfecho composto MAKE-30 (mortalidade, diálise dependente ou queda persistente da função renal em 30 dias) demonstra que cerca de metade dos sobreviventes recupera função total, um quarto parcial e um quarto mantém perda relevante, com aumento do risco de DRC progressiva e de novos episódios de LRA. Fatores de risco para não recuperação: idade avançada, doença renal crônica prévia, diabetes, insuficiência cardíaca, estágio KDIGO mais alto, oligúria persistente e gravidade da doença de base. O KDIGO recomenda reavaliar a função renal até 3 meses após o episódio de LRA com creatinina e análise de urina, e tratar a LRA como fator de risco cardiovascular e renal, com seguimento nefrológico quando a disfunção persiste.

10Pontos de prova e erros comuns