Doença Renal Crônica: Estágios KDIGO, Diagnóstico e Manejo Integrado

A doença renal crônica (DRC) afeta aproximadamente 10% da população adulta mundial e, ao contrário da maioria das doenças crônicas, tem apresentado aumento consistente como causa de morte nas últimas décadas. Ela evolui em silêncio por anos: a maioria dos pacientes não apresenta sintomas específicos até fases avançadas e o diagnóstico costuma surgir em exames de rotina, quando já pode haver doença cardiovascular estabelecida. O paciente com DRC tem probabilidade muito maior de morrer por infarto ou acidente vascular cerebral do que de progredir para diálise, e é essa dupla dimensão, renal e cardiovascular, que organiza toda a avaliação moderna. Para a prova, o estudante precisa dominar três eixos: a classificação CGA do KDIGO (causa, taxa de filtração glomerular estimada e albuminúria), os pilares farmacológicos que retardam a progressão com doses definidas e o manejo das complicações metabólicas com metas numéricas.

01Definição e classificação KDIGO: a regra dos 3 meses e o esquema CGA

O KDIGO define DRC como alterações da estrutura ou da função renal presentes por mais de 3 meses, com implicações para a saúde. Os marcadores de dano estrutural incluem anormalidades de imagem (rins pequenos, cistos, hidronefrose, refluxo vesicoureteral), alterações à biópsia, achados de transplante e histórico de nefropatia; os marcadores de função incluem taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) menor que 60 mL/min/1,73 m2 e evidência de dano glomerular ou tubular, como albuminúria (razão albumina/creatinina urinária, ACR, maior ou igual a 30 mg/g), hematúria dismórfica com cilindros eritrocitários, distúrbios eletrolíticos de origem tubular e nefrolitíase recorrente. A exigência de duração superior a 3 meses é o que separa a DRC da lesão renal aguda e do doença renal aguda sobre crônica. A classificação vigente é o esquema CGA: Causa, TFGe (G1 a G5) e Albuminúria (A1 a A3), porque causa e albuminúria modificam o risco e a conduta independentemente do valor absoluto da TFGe.

O cruzamento da TFGe com a albuminúria gera o mapa de calor (heat map) do KDIGO, que estratifica o risco de progressão renal, eventos cardiovasculares e morte em baixo, moderado, alto e muito alto. O conceito central, muito cobrado em prova, é que a albuminúria é tão preditiva quanto a TFGe: um paciente G2A3 tem prognóstico pior do que um G3aA1. Tanto a TFGe alterada quanto a ACR alterada devem ser confirmadas em exame repetido: albuminúria confirma-se quando presente em 2 de 3 amostras coletadas em intervalo de 3 a 6 meses.

02Epidemiologia: quem adoece e quantos chegam à diálise

Estimativas globais apontam prevalência de DRC em torno de 9 a 12% dos adultos, crescendo com a idade: acima dos 70 anos, mais de um terço das pessoas tem TFGe menor que 60 mL/min/1,73 m2. Diabetes mellitus e hipertensão arterial respondem pela grande maioria dos casos incidentes em países ocidentais, seguidos pelas glomerulopatias, doença renal policística, nefropatia obstrutiva e causas urológicas. No Brasil, a melhor fotografia vem do Censo Brasileiro de Diálise da Sociedade Brasileira de Nefrologia: em julho de 2023 havia cerca de 157,3 mil pacientes em terapia renal substitutiva, com 51,1 mil inícios no ano, dos quais aproximadamente 88% em hemodiálise e o restante em diálise peritoneal; hipertensão e diabetes são as causas atribuídas mais frequentes entre os incidentes. Um dado essencial para a atenção primária: a maior parte dos casos em fases iniciais não é diagnosticada, pois a doença é assintomática e a creatinina isolada é insensível para detectar queda precoce de filtração.

03Fisiopatologia: do néfron perdido à fibrose e à síndrome urêmica

A progressão da DRC segue um círculo vicioso bem estabelecido (hipótese de Brenner): a perda de néfrons impõe hiperfiltração e hipertensão glomerular aos néfrons remanescentes; o aumento da pressão intraglomerular danifica a barreira de filtração, gerando proteinúria; a albumina reabsorvida pelas células tubulares ativa vias inflamatórias (NF-kB) e profibróticas, com destaque para o TGF-beta, que recruta miofibroblastos e deposita matriz extracelular; o resultado é fibrose tubulointersticial e glomeruloesclerose, que eliminam mais néfrons e realimentam o processo. O eixo renina-angiotensina-aldosterona é o grande acelerador: a angiotensina II contra a arteríola eferente, eleva a pressão intraglomerular, promove permeabilidade da barreira e libera TGF-beta; a aldosterona adiciona efeito profibrótico direto. Por isso o bloqueio do sistema (IECA/BRA) e a redução da pressão intraglomerular são a base da nefroproteção, e a proteinúria serve como marcador de atividade da doença e alvo terapêutico.

Em paralelo, a falência endócrina e metabólica do rim explica as complicações clássicas. A retenção precoce de fósforo eleva o FGF-23 (que exige Klotho renal), o qual reduz o calcitriol; a queda do calcitriol e da calcemia estimulam o paratormônio, instalando o hiperparatireoidismo secundário do distúrbio mineral e ósseo da DRC (DRC-MBD), com osteodistrofia e calcificações vasculares. A deficiência de eritropoetina pelas fibroblastos peritubulares, somada à inflamação e ao aumento de hepcidina, produz anemia normocítica normocrômica. A redução da excreção de ácido gera acidose metabólica hiperclorêmica, que agrupa catabolismo muscular e piora da progressão. A retenção de potássio, de uréia e de toxinas urêmicas (guanidinas, beta-2 microglobulina) completa o quadro que vai da fadiga à pericardite e à encefalopatia urêmicas.

04Apresentação clínica: a doença que não dói até a fase final

A DRC é tipicamente oligossintomática: nos estágios G1-G3a, o paciente refere apenas fadiga inespecífica, e o diagnóstico surge pela elevação da creatinina, pela albuminúria de rastreio ou pela hipertensão. Conforme a função cai, surgem manifestações multi-sistêmicas cuja soma define a síndrome urêmica. A hipertensão arterial está presente em 80 a 85% dos pacientes e pode ser ao mesmo tempo causa e consequência da doença.

• Gerais: fadiga, anorexia, náuseas matinais, perda de peso, prurido difuso e ageusia
• Neurológicos: neuropatia urêmica simétrica distal com parestesias, síndrome das pernas inquietas, comprometimento cognitivo, asterixis e, na falência avançada, encefalopatia e convulsões
• Cardiovasculares: hipertensão, edema, dispneia por sobrecarga, cardiopatia urêmica, derrame pericárdico e pericardite (dor precordial com atrito pericárdico)
• Gastrointestinais: náusea, vômitos, mucosite e gastrite urêmicas, sangramento digestivo
• Dermatológicos: palidez, xerose, prurido, hiperpigmentação e, raramente, frost urêmico (cristais de urato sobre a pele)
• Hematológicos: anemia normocítica e diátese hemorrágica por disfunção plaquetária (uréia acima de 100-150 mg/dL)
• Musculoesqueléticos: dor óssea (osteodistrofia), fraqueza proximal, quedas
• Endócrino-reprodutivos: irregularidades menstruais, disfunção erétil, diminuição da libido e infertilidade
• Volume: oligúria é achado tardio; poliúria pode ocorrer na nefropatia diabética inicial e nas doenças túbulo-intersticiais

05Diagnóstico e avaliação inicial: o que pedir e como interpretar

A TFGe deve ser estimada pela equação CKD-EPI 2021 baseada em creatinina sérica, versão que removeu o fator corretor por raça; em situações de massa muscular extremas, dieta atípica, obesidade grave ou terapias com creatina, recomenda-se confirmar com cistatina C (equação combinada). Para a albuminúria, prefere-se a razão albumina/creatinina em amostra urinária isolada, de preferência a primeira da manhã, confirmada como descrito. O diagnóstico diferencial com lesão renal aguda é clínico-laboratorial e imagemológico.

• Confirmar cronicidade maior que 3 meses: resgatar exames anteriores (creatinina, urina tipo I, TFGe anteriores)
• TFGe (CKD-EPI 2021) e ACR em amostra isolada, confirmados em nova coleta
• Urina tipo I com sedimento: hematúria dismórfica e cilindros eritrocitários sugerem glomerulopatia; cilindros granulosos e leucocitúria estéril sugerem nefrite túbulo-intersticial
• Ultrassonografia renal e vias urinárias: tamanho (rins pequenos e hiperecogênicos cronicidade), diferenciação corticomedular, dilatação pielo-calicinal, cálculos, cistos, rim único
• Investigação etiológica conforme suspeita: glicemia e hemoglobina glicada, perfil lipídico, HIV, hepatites B e C, FAN, ANCA, anti-MBG, C3 e C4, urocultura, proteinúria de 24 h ou razão proteinúria/creatinina
• Painel de complicações: hemograma, ferritina e saturação de transferrina, cálcio, fósforo, PTH, vitamina D, potássio, bicarbonato, albumina
• Avaliação cardiovascular: ECG, pressão arterial em toda consulta, ecocardiograma quando indicado
• Biópsia renal indicada em: síndrome nefrítica ativa, proteinúria maior que 1 g/dia sem causa definida, hematúria glomerular associada a proteinúria, queda rápida da TFGe ou rins de tamanho preservado com suspeita de glomerulopatia tratável

06Tratamento para retardar a progressão: os pilares com doses

A terapia atual da DRC é uma pilha de intervenções com benefício aditivo. O KDIGO 2024 organiza a terapia direcionada por diretriz em quatro pilares: inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueador do receptor de angiotensina (BRA), indicado para todos com albuminúria A2 ou A3 e/ou hipertensão, independentemente de diabetes; inibidor de SGLT2, recomendado para adultos com TFGe maior ou igual a 20 mL/min/1,73 m2 com diabetes tipo 2, albuminúria acentuada (ACR maior ou igual a 200 mg/g) ou insuficiência cardíaca, e a considerar com ACR maior ou igual a 20 mg/g e risco cardiovascular alto; controle pressório intensivo com meta de pressão sistólica menor que 120 mmHg (medida padronizada, diretriz KDIGO 2021 de pressão arterial), individualizando em idosos frágeis e ortostáticos; e finerenona, antimineralocorticoide indicado na DRC com diabetes tipo 2 e albuminúria persistente apesar de IECA/BRA em dose tolerável. Somam-se agonistas de GLP-1 com benefício renal e cardiovascular em diabéticos e estatinas para todos os adultos com DRC a partir dos 50 anos.

Ponto prático de prova e de plantão: após iniciar IECA, BRA ou iSGLT2, é esperado pequeno aumento da creatinina; elevação de até 30% (ou queda de até 25% da TFGe) nas primeiras semanas é aceitável e não justifica suspensão, desde que o paciente esteja estável e sem hipercalemia importante. Com o iSGLT2, a queda inicial de 1 a 3 mL/min da TFGe é hemodinâmica e se estabiliza, seguida de trajetória renoprotetora em longo prazo.

07Manejo das complicações: anemia, DRC-MBD, acidose e potássio

Anemia: investigar sempre deficiência de ferro antes de usar agente estimulador da eritropoese (AESE). Reposição de ferro está indicada com ferritina menor que 100 ng/mL ou saturação de transferrina menor que 20%; ferro sacarose 200 mg IV por sessão (esquemas de 500 a 1.000 mg totais) quando há intolerância oral, perdas contínuas ou necessidade rápida; ferro oral elementar 40 a 65 mg/dia em dias alternados melhora absorção. O AESE (epoetina alfa 50 a 100 U/kg SC, 1 a 3 vezes por semana, ou darbepoetina alfa 0,45 mcg/kg semanal) tem como meta hemoglobina de 10 a 11,5 g/dL: não iniciar com Hb maior ou igual a 10 g/dL e não manter acima de 11,5 g/dL, pois correções mais agressivas aumentaram eventos cardiovasculares e trombóticos nos estudos CHOIR, CREATE e TREAT.

DRC-MBD: dosar cálcio, fósforo, PTH e vitamina D a partir do estágio G3a. Manter fósforo dentro da faixa normal com restrição de aditivos alimentares com fosfato e quelantes: sevelamer 800 mg VO com as refeições (opção sem cálcio, favorável em hipercalemia por binder não cálcico e menor calcificação) ou carbonato de cálcio 500 mg com refeições quando houver hipocalcemia e fósforo controlável, evitando sobrecarga de cálcio. Corrigir deficiência de vitamina D com colecalciferol 1.000 a 2.000 UI/dia; PTH persistentemente elevado apesar de fósforo controlado justifica calcitriol 0,25 mcg/dia ou análogos, e, no hiperparatireoidismo refratário, cinacalcete 30 mg/dia (calciomimético) ou paratireoidectomia em casos selecionados. Acidose metabólica: manter bicarbonato sérico maior ou igual a 22 mEq/L com bicarbonato de sódio 0,5 a 1,0 mEq/kg/dia VO dividido em 2 a 3 tomadas. Hipercalemia: dieta orientada, diurético de alça (furosemida 40 a 240 mg/dia conforme resposta), considerar patirômero ou ciclossilicato de zircônio para permitir manutenção do IECA/BRA em vez de suspensão definitiva.

• Evitar anti-inflamatórios não esteroides e associações de fármacos nefrotóxicos (IECA/BRA + AINE + diurético é a tríade clássica de injúria renal aguda)
• Contraste iodado: avaliar risco e benefício, hidratar e usar a menor dose possível em G4-G5
• Ajustar doses de fármacos eliminados por via renal: digoxina, vancomicina, aminoglicosídeos, metformina (não iniciar com TFGe < 45; reduzir dose e monitorar entre 30 e 44; suspender abaixo de 30 mL/min/1,73 m2)
• Vacinação contra influenza anual, pneumococo, hepatite B (preferencialmente antes da diálise, com esquema em dobro de dose) e COVID-19
• Suspender estatinas new-start em dialisados sem indicação cardiovascular, mas manter quem já usa (dados 4D, AURORA, SHARP)

08Dieta, estilo de vida e segurança farmacológica

A diretriz KDOQI 2020 de nutrição recomenda, para adultos com DRC G3 a G5 não dialisada, ingestão proteica de 0,55 a 0,6 g/kg/dia (ou 0,6 a 0,8 g/kg/dia quando tolerada), sempre com acompanhamento dietético para evitar desnutrição; em hemodiálise a meta inverte-se para 1,0 a 1,2 g/kg/dia por causa do catabolismo dialítico. Sódio deve ser limitado a menos de 2 g/dia (cerca de 5 g de sal de cozinha). A restrição de potássio não é rotineira: é indicada apenas na hipercalemia documentada. Restringir aditivos com fósforo (presentes em ultraprocessados e refrigerantes) é mais eficaz que contar fósforo de proteínas. Ingestão hídrica é livre nos estágios iniciais e individualizada na anúria; atividade física de 150 minutos semanais, cessação do tabagismo e controle de peso completam as medidas.

09Encaminhamento ao nefrologista e preparo para terapia renal substitutiva

• Encaminhar ao nefrologista: TFGe menor que 30 (G4-G5), ACR maior que 300 mg/g ou proteinúria maior que 500 mg/24 h, hematúria glomerular persistente, queda da TFGe maior que 5 mL/min/ano, hipertensão resistente (4 fármacos), hipercalemia recorrente acima de 5,5 mEq/L, nefrolitíase recorrente, doença renal hereditária (policística), albuminúria progressiva ou achados de urgência à ultrassonografia
• Planejar acesso vascular quando TFGe estiver em torno de 15 a 20 mL/min/1,73 m2 ou diálise antecipada em até 1 ano: fístula arteriovenosa é a primeira escolha e deve ser confeccionada pelo menos 6 meses antes do início previsto, pois matura em 6 a 8 semanas ou mais; cateter venoso central tunelizado é último recurso pela taxa de infecção
• Encaminhar para avaliação de transplante renal quando TFGe menor que 20 mL/min/1,73 m2; o transplante (preemptivo, antes da diálise, quando possível) oferece a melhor sobrevida e qualidade de vida
• Educar sobre modalidades: hemodiálise (3 sessões semanais de 4 horas, preferência para fístula), diálise peritoneal ambulatorial contínua ou automatizada (domiciliar, preserva TFGe residual, exige destreza ou cuidador; risco de peritonite) e transplante

As indicações urgentes de diálise memorizam-se pela sigla AEIOU: Acidose metabólica grave refratária; Eletrólitos, sobretudo hipercalemia maior que 6,5 mEq/L refratária ou com alterações eletrocardiográficas; Intoxicação exógena por substâncias dialisáveis (lítio, metanol, etilenoglicol, salicilatos); Overload: hipervolemia refratária com edema agudo de pulmão; e Uremia sintomática: pericardite, encefalopatia, neuropatia grave ou diátese hemorrágica clínica. TFGe baixa assintomática, isoladamente, não é indicação urgente de diálise.

10Complicações e prognóstico

A doença cardiovascular domina o prognóstico: a mortalidade cardiovascular cresce de forma quase exponencial com a queda da TFGe e o aumento da albuminúria, e inclui morte súbita por arritmia, doença arterial coronariana, acidente vascular e insuficiência cardíaca. Infecções são a segunda grande causa de óbito, o que justifica o calendário vacinal ampliado. Outras complicações incluem injúria renal aguda sobre DRC (a causa mais comum de agravamento súbito é pré-renal: depleção volêmica, AINE e diuréticos), fragilidade, desnutrição, osteodistrofia com fraturas, anemia refratária e prurido incapacitante. A sobrevida em diálise permanece limitada, e o transplante renal é a única terapia que restaura função e melhora consistentemente a sobrevida. O seguimento é dimensionado pelo mapa de calor: risco baixo permite reavaliação anual; risco alto ou muito alto exige consulta e exames a cada 1 a 3 meses, com foco em TFGe, potássio, bicarbonato, hemograma e metabolismo ósseo.

11Pontos de prova e erros comuns