Distúrbios do Sódio: Hiponatremia e Hipernatremia do Diagnóstico ao Tratamento

01Por que o sódio domina o raciocínio clínico

O sódio é o eletrólito mais cobrado em provas de clínica médica, terapia intensiva e nefrologia porque sua concentração reflete, na verdade, o equilíbrio entre água e solutos, e não a quantidade total de sódio do organismo. Hiponatremia, definida como sódio sérico menor que 135 mEq/L, é o distúrbio eletrolítico mais frequente da medicina hospitalar: acomete de 15% a 30% dos pacientes internados e pode chegar a 40% ou mais em unidades de terapia intensiva e em idosos institucionalizados. Apesar de frequentemente assintomática, a hiponatremia grave aguda causa edema cerebral, convulsões e herniação, com mortalidade que pode superar 30% quando há compromisso neurológico importante. Hipernatremia, definida como sódio maior que 145 mEq/L, é menos comum, porém mais letal: em séries hospitalares a mortalidade varia de 40% a 60% nos casos graves, quase sempre porque o paciente não consegue ingerir água (idosos, acamados, com alteração do nível de consciência). O aluno precisa levar três perguntas para qualquer prova: a osmolalidade sérica é realmente baixa, qual é o estado volêmico do paciente e a instalação foi aguda (menos de 48 horas) ou crônica.

02Fisiologia essencial: água, ADH e o rim

A água corporal total representa cerca de 60% do peso nos homens e 50% nas mulheres, distribuída em dois terços intracelular e um terço extracelular. O sódio é o principal cátion extracelular e, junto com seus ânions, determina a osmolalidade sérica, que pode ser estimada pela fórmula: osmolalidade = 2 x sódio + glicemia/18 + ureia/2,8 (em mOsm/kg, com glicemia e ureia em mg/dL). Valores normais ficam entre 275 e 295 mOsm/kg. A osmolalidade é detectada por osmorreceptores hipotalâmicos que regulam dois efetores: a sede, que aumenta a ingestão de água, e o hormônio antidiurético (ADH, também chamado vasopressina), produzido no núcleo supraóptico e paraventricular e liberado pela neuro-hipófise. O ADH age nos ductos coletores via receptores V2, inserindo aquaporinas-2 e reabsorvendo água livre.

O rim saudável consegue diluir a urina até cerca de 50 mOsm/kg ou concentrá-la até cerca de 1.200 mOsm/kg. Isso significa que, com osmorreceptores, ADH e sede intactos, é quase impossível desenvolver hiponatremia hipotônica apenas bebendo água: a pessoa precisaria ingerir mais de 10 a 15 litros por dia para superar a capacidade máxima de excreção. Portanto, toda hiponatremia hipotônica sustentada exige excreção de água livre prejudicada (ADH não suprimível) ou ingestão absurda de água associada a dieta pobre em solutos. Este princípio é a chave fisiopatológica que organiza todo o diagnóstico. Já a hipernatremia sempre implica déficit de água relativo ao sódio, quase sempre com acesso comprometido à água ou defeito na ação do ADH.

03Definição e classificação

Classificar antes de tratar evita erros fatais. A hiponatremia se classifica em três eixos: osmolalidade sérica, gravidade bioquímica e velocidade de instalação, além da presença de sintomas graves. Apenas a hiponatremia hipotônica é a hiponatremia verdadeira, com água em excesso em relação ao sódio; as demais são situações em que o laboratório engana.

04Epidemiologia

A hiponatremia acomete 15% a 30% dos pacientes internados em algum momento da hospitalização, com prevalência ainda maior em idosos (7% a 18% na comunidade e até 20% ou mais em asilos), portadores de insuficiência cardíaca (20% a 30%), cirrose (30% a 40%) e usuários de diuréticos tiazídicos (que causam hiponatremia em cerca de 10% a 15% dos tratados, mais em idosas com baixo peso corporal). A síndrome de secreção inadequada de ADH (SIADH) é a causa mais frequente de hiponatremia euvolêmica hospitalar, com pequeno célula de pulmão, pneumonia, doenças neurológicas e fármacos (inibidores seletivos de recaptação de serotonina, carbamazepina, antipsicóticos, ciclofosfamida) entre as causas clássicas. A hipernatremia hospitalar tem prevalência de 1% a 3% na admissão e se desenvolve em até 10% dos internados, sobretudo idosos com déficit cognitivo, ventilação mecânica, hipodipsia ou falta de acesso à água; a mortalidade atribuída nos casos graves permanece entre 40% e 60% mesmo hoje.

05Hiponatremia: mecanismos e etiologia por compartimento

Toda hiponatremia hipotônica persistente exige ADH não suprimível (ou incapacidade extrema de excretar água diluída por dieta pobre em solutos). A água ingerida é retida, dilui o sódio plasmático e se distribui pelos compartimentos, gerando edema celular. O cérebro se defende expulsando solutos intracelulares (adaptação osmótica), processo que leva cerca de 48 horas: por isso a hiponatremia aguda é sintomática e a crônica costuma tolerar níveis baixos com poucos sintomas, e por isso a correção rápida da forma crônica desencadeia desmielinização. A etiologia se organiza pelo estado volêmico, confirmado à beira do leito e pelos solutos urinários.

Três causas merecem destaque de prova. Primeiro, o diurético tiazídico: ele inibe a reabsorção de sódio e cloreto no túbulo distal, justamente onde se forma a urina diluída, causando hiponatremia com sódio urinário alto; diuréticos de alça, ao contrário, prejudicam a concentração e tendem a elevar o sódio. Segundo, a síndrome de perda de sal cerebral (cerebral salt wasting), que simula SIADH com sódio urinário alto e osmolalidade urinária alta, mas cursa com hipovolemia franca e responde a reposição salina, e não a restrição hídrica; ocorre após neurocirurgia e traumatismo craniano. Terceiro, a hiponatremia associada ao exercício (maratonistas): ADH elevado pelo esforço mais água abundante ingerida; trata-se de emergência tratada com bolus de salina hipertônica.

06Apresentação clínica

Os sintomas dependem mais da velocidade de instalação do que do valor absoluto. Na hiponatremia aguda (menos de 48 horas), o cérebro ainda está cheio de solutos e edema significativo aparece frequentemente abaixo de 125 mEq/L: cefaleia, náuseas e vômitos (sinal precoce e localizante de hipertensão intracraniana), confusão, agitação, letargia, e a seguir convulsões, coma, respiração de Cheyne-Stokes e herniação. Na crônica, sintomas leves e inespecíficos dominam: dificuldade de concentração, marcha instável com quedas (o risco de fratura em idosos com hiponatremia é 2 a 4 vezes maior), anorexia, fadiga, cãibras e queda cognitiva. A hipernatremia cursa com sede intensa (se o paciente está lúcido), mucosas secas, oligúria, hipertermia, irritabilidade, hiperreflexia, letargia, convulsões e coma; na criança pequena pode haver hipotonia e vômitos. Desidratação hipertônica perde mais água do compartimento intracelular, então os sinais de hipovolemia extracelular podem aparecer tardiamente.

07Diagnóstico passo a passo

O diagnóstico é laboratorial e segue uma sequência lógica cobrada literalmente em provas. Basta uma amostra simultânea de sangue e urina no momento da natremia baixa.

• Passo 1: medir a osmolalidade sérica para confirmar hipotonicidade (menor que 275 mOsm/kg). Se normal, pense em pseudohiponatremia; se alta, corrija a glicemia e interprete.
• Passo 2: medir a osmolalidade urinária. Maior que 100 mOsm/kg indica ADH ativo com diluição prejudicada (SIADH, hipovolemia, sobrecarga). Menor que 100 mOsm/kg aponta para polidipsia primária ou dieta pobre em solutos (cerveja, chá e torrada).
• Passo 3: medir o sódio urinário em amostra pontual. Maior que 30 mEq/L com euvolemia sugere SIADH; menor que 20 a 30 mEq/L sugere perda extrarrenal com hipovolemia.
• Passo 4: avaliar o estado volêmico à beira do leito (mucosas, turgor, frequência cardíaca, pressão ortostática, edema, jugular).
• Passo 5: excluir causas endócrinas e fármacos: TSH, cortisol (insuficiência adrenal imita SIADH), revisar diuréticos e psicofármacos.

Critérios de SIADH (Bartter e Schwartz): hiponatremia hipotônica com osmolalidade sérica baixa; osmolalidade urinária inapropriadamente maior que 100 mOsm/kg; sódio urinário maior que 30 mEq/L com dieta normal; euvolemia clínica; função tireoidiana, adrenal e renal normais; ausência de diurético recente. A dosagem de ADH plasmático não é necessária para o diagnóstico. Osmolalidade urinária menor que 100 mOsm/kg praticamente exclui SIADH.

08Tratamento da hiponatremia

A conduta se divide pela presença de sintomas graves. Na hiponatremia aguda ou crônica com convulsão, coma ou vômitos, a prioridade é elevar o sódio rapidamente em 4 a 5 mEq/L nas primeiras horas para tirar o cérebro do risco iminente de herniação: bolus de 100 mL de cloreto de sódio a 3% (513 mEq/L de sódio) em 10 a 15 minutos, repetido até 3 vezes até os sintomas regredirem, com natremia seriada a cada 1 a 2 horas. O bolus tem vantagem farmacocinética: volume pequeno e previsível, cada 100 mL eleva o sódio em aproximadamente 1 a 2 mEq/L no adulto médio. A fórmula de Adrogué e Madias estima a variação por litro infundido: variação do sódio = (sódio do soro + cátions da solução menos sódio sérico) dividido pela água corporal total mais 1; para a salina a 3%, um litro eleva cerca de 1 mEq/L por quilograma em termos práticos.

A restrição hídrica clássica da SIADH (800 a 1.000 mL/dia) falha quando a soma do sódio urinário com o potássio urinário excede o sódio sérico (regra do defeito eletrolítico urinário): nesses pacientes a restrição gera apenas hipovolemia e o ADH persiste. A ureia oral (15 a 30 g/dia) aumenta a carga de solutos e a excreção de água livre, com eficácia comparável aos vaptanos e custo muito menor, mas gera sabor desagradável e polaciúria. A tolvaptana, antagonista V2, promove aquerese rápida e é útil na hiponatremia euvolêmica e hipervolêmica sintomáticas, mas exige monitorização intensiva, começa preferencialmente no hospital, não deve ser combinada com restrição hídrica excessiva nos primeiros dias e é contraindicada em hipovolemia e em doença hepática.

09Hipercorreção e síndrome de desmielinização osmótica

O lado trágico do tratamento é corrigir rápido demais uma hiponatremia crônica. O cérebro adaptado perdeu solutos intracelulares; se o sódio plasmático sobe rápido, a água sai das células cerebrais, que encolhem e rompem a barreira hematoencefálica, levando à desmielinização osmótica, classicamente central (mielinólise pontina central), mas também extrapontina. O quadro aparece 2 a 6 dias depois: disartria, disfagia, tetraparesia, convulsões, síndrome do encarceramento, coma e morte, com mortalidade alta e sem tratamento específico. A ressonância mostra lesões hipodensas em T1 e hiperintensas em T2 na protuberância, às vezes com atraso de semanas em relação aos sintomas.

10Hipernatremia: quando o corpo perde água

Hipernatremia sempre significa déficit relativo de água e exige duas condições: perda de água ou ganho de sódio somado a falha da sede ou do acesso à água. Classifica-se pelo volume extracelular. Hipovolêmica: perdas hipotônicas como diarreia, vômitos, fístulas, sudorese, diurese osmótica (hiperglicemia, manitol, ureia) e diuréticos de alça. Euvolêmica: diabetes insipidus central (deficiência de ADH por neurocirurgia, traumatismo craniano, tumores hipofisários, sarcoidose, idiopático) ou nefrogênico (resistência renal: lítio, o mais comum, hipercalcemia, hipocalemia, demeclociclina, nefrite intersticial, amiloidose). Hipervolêmica: ganho iatrogênico de sódio, como salina hipertônica, bicarbonato de sódio e, raramente, hiperaldosteronismo com hipercaliúria. Idosos internados sem acesso livre à água são o cenário clássico.

11Diagnóstico e tratamento da hipernatremia

O teste clássico é a privação de água seguida de desmopressina: após deprivação controlada com pesagem e osmolalidades seriadas, aplica-se desmopressina 2 mcg EV ou intranasal; na DI central a osmolalidade urinária sobe mais de 50%, na nefrogênica não responde, e na polidipsia primária a urina já se concentrou com a privação. Na prática hospitalar, a história frequentemente revela a causa (lítio, hipercalcemia, diurese osmótica). O déficit de água livre é calculado por: déficit = 0,6 x peso em kg x (sódio sérico dividido por 140, menos 1) para homens e 0,5 para mulheres e idosos. Exemplo prático: homem de 70 kg com sódio de 168 tem déficit aproximado de 0,6 x 70 x 0,2 = 8,4 litros.

O objetivo é repor metade do déficit em 24 horas, com queda máxima do sódio de 10 a 12 mEq/L por dia (cerca de 0,5 mEq/L por hora) para evitar edema cerebral, convulsões e herniação por correção rápida. A água é o tratamento: por via oral ou sonda quando possível, senão glicose 5% em água EV. Na hipovolemia, normalize o volume com salina isotônica antes da água livre. Na DI central, use desmopressina: 2 a 4 mcg EV ou subcutânea por dia em doses fracionadas, 10 a 40 mcg/dia intranasal ou 100 a 200 mcg VO duas vezes ao dia, ajustando para evitar hiponatremia por excesso. Na DI nefrogênica, trate a causa (suspender lítio, corrigir cálcio e potássio), adote dieta pobre em sódio e proteínas, e use hidroclorotiazida 25 a 50 mg/dia (efeito anti diurético paradoxal) ou amilorida 5 a 10 mg duas vezes ao dia, que é a melhor escolha na DI por lítio porque bloqueia a entrada do cátion no túbulo coletor.

12Complicações e prognóstico

Hiponatremia aguda grave mata por herniação cerebral; a crônica mata mais silenciosamente: associa-se a quedas e fraturas (risco 2 a 4 vezes maior em idosos), déficit cognitivo, osteoporose (o osso perde sódio com a hiponatremia crônica) e, em coortes observacionais, a mortalidade dobrada em insuficiência cardíaca, cirrose e pneumopatias, embora parte do risco seja do próprio diagnóstico de gravidade. O tratamento excessivo gera a desmielinização osmótica, com morbidade neurológica permanente em boa parte dos sobreviventes. Na hipernatremia, a mortalidade alta (40% a 60% nos casos graves) decorre da doença de base e da velocidade de correção inadequada; sequelas neurológicas afetam sobretudo crianças pequenas, nas quais a hipernatremia aguda por gastroenterite pode deixar dano neurológico definitivo. Seguimento: medir sódio a cada 2 a 4 horas na correção ativa, a cada 6 horas na hipernatremia, e revisar em 1 a 4 semanas os casos ambulatoriais leves.

13Pontos de prova e erros comuns