Diálise: Modalidades, Indicações e Escolha da Terapia Renal Substitutiva

A terapia renal substitutiva mantém vivos centenas de milhares de brasileiros com doença renal terminal: o Censo Brasileiro de Diálise 2023 registrou 157.357 pacientes em diálise no país, com prevalência de 771 por milhão de população e 51.153 casos novos no ano (incidência de 251 por milhão). Desse contingente, 88,2% eram tratados com hemodiálise, 8,0% com hemodiafiltração e apenas 3,8% com diálise peritoneal, padrão bem distinto de países como México e Hong Kong, onde a diálise peritoneal supera 30% dos pacientes. Para a prova, o estudante precisa dominar quatro eixos: quando iniciar a diálise (indicações eletivas na doença renal crônica e urgentes na lesão renal aguda), qual modalidade escolher para cada perfil de paciente, qual acesso vascular usar e em que momento, e como medir a adequação da dose (Kt/V). O transplante renal, embora não seja diálise, integra o menu de opções de terapia renal substitutiva e é a melhor terapia para quem não tem contraindicação.

01Definição e classificação das modalidades de terapia renal substitutiva

Diálise é qualquer processo que substitui parcialmente as funções excretoras do rim removendo solutos e água através de uma membrana semipermeável, artificial (hemodiálise e hemodiafiltração) ou biológica (o peritônio na diálise peritoneal). A terapia renal substitutiva compreende diálise e transplante: o rim transplantado, além da excreção, restaura funções endócrinas (produção de eritropoetina e ativação de vitamina D), o que nenhuma diálise alcança. A hemodiálise pode ser feita em centro (convencional, 3 vezes por semana), em casa (HD domiciliar ou diária curta) ou continuamente em pacientes críticos (terapias contínuas como CVVH e CVVHD); a diálise peritoneal divide-se em CAPD (ambulatorial contínua, com trocas manuais durante o dia) e APD (automatizada, com cicladora durante a noite). A hemodiafiltração combina difusão e convecção na mesma sessão, com maior remoção de moléculas médias.

02Princípios físicos: difusão, convecção, ultrafiltração e osmose

Toda diálise se apoia em quatro mecanismos. Difusão: o soluto desce o gradiente de concentração através da membrana, do sangue para o dialisato (uréia, creatinina, potássio) - é o mecanismo dominante da hemodiálise e depende do gradiente, da área de membrana e dos fluxos de sangue e dialisato. Convecção: o soluto é arrastado junto com a água em movimento (arrasto de solvente), removendo moléculas médias como a beta-2 microglobulina (11,8 kDa) e citocinas - princípio da hemodiafiltração e das terapias contínuas. Ultrafiltração: remoção de água por gradiente de pressão transmembrana, dosificada pela máquina na HD. Osmose: na diálise peritoneal, a glicose hipertônica do dialisato (concentrações de 1,36%, 2,27% e 3,86%) gera o gradiente osmótico que retira água; a icodextrina (poliglucos 7,5%) promove ultrafiltração lenta e sustentada nas trocas longas, útil em diabéticos e na troca noturna. A depuração de solutos pequenos é expressa pelo Kt/V: volume de plasma depurado de uréia (clearance x tempo) dividido pelo volume de água corporal total do paciente.

• Difusão remove moléculas pequenas (uréia, creatinina, potássio) e domina a hemodiálise convencional.
• Convecção remove moléculas médias (beta-2 microglobulina, citocinas) e domina a hemodiafiltração e as terapias contínuas.
• Ultrafiltração remove água por pressão transmembrana (HD) ou por gradiente osmótico da glicose e da icodextrina (DP).
• Membranas sintéticas biocompatíveis de alto fluxo (polissulfona) são o padrão atual; membranas de baixo fluxo favorecem amiloidose dialítica por acúmulo de beta-2 microglobulina.
• Kt/V é o índice de adequação usado nas duas modalidades: por sessão na HD (mínimo 1,2) e semanal na DP (mínimo 1,7).

03Fisiopatologia da síndrome urêmica: por que a diálise é indicada

Quando a taxa de filtração glomerular cai abaixo de aproximadamente 15 mL/min/1,73 m2 (doença renal estágio 5), acumulam-se toxinas urêmicas de três classes: pequenas hidrossolúveis (uréia, creatinina, potássio, uratos), moléculas médias (beta-2 microglobulina, peptídeos) e toxinas ligadas a proteínas (p-cresol sulfato, indoxil sulfato). As consequências explicam cada indicação de diálise. A retenção de potássio produz arritmias e parada cardíaca; a sobrecarga de volume produz edema agudo de pulmão e hipertensão refratária; a acidose metabólica agride miocárdio, músculo e osso; a uremia propriamente dita produz pericardite urêmica (achado de indicação imperativa, com risco de tamponamento), encefalopatia, prurido, náuseas, vômitos, anorexia e plaquetopatia com sangramento; o acúmulo de fosfato com elevação secundária do PTH gera distúrbio ósseo-mineral e calcificações vasculares; e a deficiência de eritropoietina causa anemia. A diálise corrige apenas a parcela excretora desses problemas - as funções endócrinas continuam exigindo reposição (eritropoetina, calcitriol) ou transplante.

04Indicações da diálise na doença renal crônica: quando iniciar

Na doença renal crônica a diálise é eletiva e programada, e a regra atual é iniciar por sintomas e complicações, não por número isolado de TFG. O KDOQI 2015 recomenda considerar o início quando a TFG estimada está entre 5 e 10 mL/min/1,73 m2 e coexistem manifestações clínicas ou laboratoriais: sinais e sintomas atribuíveis à uremia (náuseas, vômitos, anorexia, prurido, fadiga incapacitante, declínio cognitivo), pericardite ou derrame pericárdico, pleurite urêmica, acidose ou distúrbio eletrolítico refratários, incapacidade de controlar o estado volêmico e a pressão arterial, desnutrição progressiva e distúrbio ósseo-mineral refratário. O estudo IDE (NEJM, 2010) randomizou início precoce (TFG 10-14) contra início tardio guiado por sintomas (TFG 5-7) em pacientes assintomáticos e não encontrou benefício do início precoce em mortalidade nem em desfechos cardiovasculares: iniciar por número, sem sintoma, apenas antecipa os riscos do acesso e das sessões. Em contrapartida, a preparação deve ser precoce: encaminhamento ao nefrologista e planejamento do acesso vascular quando a TFG cai abaixo de 15 a 20 mL/min/1,73 m2, para que a fístula esteja madura no dia da primeira sessão.

• Uremia sintomática: náuseas, vômitos, anorexia, prurido, fadiga grave, declínio cognitivo, plaquetopatia com sangramento.
• Pericardite urêmica ou derrame pericárdico - indicação imperativa, com risco de tamponamento.
• Sobrecarga volêmica refratária a diurético (edema agudo de pulmão) e hipertensão refratária.
• Acidose metabólica e hiperpotassemia refratárias ao tratamento clínico.
• Desnutrição progressiva e distúrbio ósseo-mineral não controlados.
• Janela típica: TFG estimada de 5-10 mL/min/1,73 m2 COM sintomas; iniciar assintomático apenas pelo número não traz benefício (estudo IDE).

05Indicações na lesão renal aguda: o mnemônico AEIOU

Na lesão renal aguda a decisão é urgente e obedece ao clássico AEIOU. A de Acidose metabólica grave refratária, tipicamente com pH inferior a 7,1-7,2 ou bicarbonato inferior a 10 mEq/L sem resposta à reposição. E de Eletrólitos: hiperpotassemia maior que 6,5 mEq/L ou com alterações eletrocardiográficas (ondas T apiculadas, alargamento de QRS) que não responde às medidas de deslocamento intracelular e resinas. I de Intoxicação exógena por substância dialisável: metanol, etilenoglicol, salicilatos, lítio, metformina (na acidose láctica grave), fenobarbital, teofilina. O de Overload (sobrecarga volêmica) refratário com edema agudo de pulmão. U de Uremia: encefalopatia urêmica, pericardite e diátese hemorrágica por plaquetopatia. Na prática somam-se ainda o controle de temperatura em hipertermia refratária e a remoção de volume no paciente sem resposta a diurético, mesmo sem uremia grave. Nas indicações hipermetabólicas (grandes queimados, rabdomiólise, lise tumoral), o limiar para iniciar é mais baixo.

06Escolha da modalidade: individualizar o plano de vida renal

Não existe modalidade superior para todos: a escolha é compartilhada e considera idade, função cardíaca, capacidade manual e cognitiva, suporte familiar, moradia, distância do centro, trabalho e preferência. A diálise peritoneal é preferida em crianças (preserva o capital venoso para o futuro, libera a dieta e favorece o crescimento), em cardiopatas instáveis (ultrafiltração lenta e contínua, sem variações hemodinâmicas bruscas), em pacientes com acessos venosos exauridos ou que moram longe do centro, e preserva a função renal residual por mais tempo. A hemodiálise é preferida quando há limitação abdominal (hérnias extensas não corrigidas, aderências, ostomias, cirurgia abdominal recente), incapacidade de realizar as trocas sem cuidador, falência da membrana peritoneal (falência de ultrafiltração, peritonites recorrentes) ou preferência pessoal. O transplante preemptivo (antes de qualquer diálise), sobretudo com doador vivo relacionado, é a melhor estratégia sempre que viável, e todo paciente em diálise sem contraindicação deve permanecer ativo na lista.

07Acesso vascular na hemodiálise: a fístula é o padrão-ouro

O acesso vascular é o calcanhar de aquiles da hemodiálise e tema clássico de prova. A fístula arteriovenosa (FAV), preferencialmente radiocefálica no punho (fístula de Brescia-Cimino) e, em seguida, braquiocefálica, é o acesso de primeira escolha: tem a menor taxa de infecção e de intervenções e a maior sobrevida. Deve ser planejada quando a TFG está entre 15 e 20 mL/min/1,73 m2, pois precisa de 6 a 8 semanas para maturar - critérios da regra do 6: fluxo maior que 600 mL/min, diâmetro maior que 6 mm, profundidade menor que 6 mm e maturação em até 6 semanas. O enxerto com prótese de PTFE matura em 2 a 3 semanas e é a opção quando não há veias superficiais utilizáveis. O cateter venoso central tunelizado é o último recurso (maior mortalidade, bacteremia e estenose venosa central), reservado a quem inicia a diálise em urgência sem acesso pronto ou com fístula em maturação; o cateter não tunelizado serve apenas para uso inferior a 1-3 semanas. O antigo conceito Fistula First evoluiu para o ESKD Life-Plan: o melhor acesso é o que se adapta à vida e à expectativa do paciente (por exemplo, cateter tunelizado ou DP em idoso com sobrevida curta), e não a fístula a qualquer custo.

08Prescrição e adequação da dose de diálise

A hemodiálise padrão é prescrita como 3 sessões semanais de 3,5 a 4 horas, com fluxo sanguíneo de 300-450 mL/min e fluxo de dialisato de 500-800 mL/min; o dialisato traz cálcio de 2,5-3,0 mEq/L e potássio individualizado entre 1 e 3 mEq/L. A adequação é medida pelo Kt/V monocompartimental (spKt/V): mínimo de 1,2 por sessão, com alvo de 1,4, ou taxa de redução de uréia (URR) de pelo menos 65%; o KDOQI 2015 contraindica encurtar a sessão para menos de 3 horas com base apenas no Kt/V atingido. Na diálise peritoneal clássica (CAPD), 4 trocas diárias de 2 a 2,5 L com permanência de 4-6 horas entregam depuração lenta e contínua, e a meta é Kt/V semanal total (renal residual + peritoneal) de pelo menos 1,7; quando a função renal residual se perde, aumenta-se o volume das bolsas ou o número de trocas, ou migra-se para a APD com cicladora noturna. A hemodiafiltração com alto volume de reposição (acima de 21-23 L por sessão) melhora a remoção de fósforo e de beta-2 microglobulina em relação à HD convencional.

09Complicações: da hipotensão intradiálise à peritonite

Na hemodiálise, a complicação intra-sessão mais comum é a hipotensão (10-30% das sessões), tratada com bolus de salina, redução da ultrafiltração e revisão do peso seco; seguem-se cólicas musculares, náuseas, arritmias (relacionadas ao potássio e ao cálcio do dialisato) e a síndrome do desequilíbrio dialítico, que ocorre nas primeiras sessões de pacientes com azotemia muito grave: a remoção rápida de solutos do plasma cria gradiente osmótico com o sistema nervoso central, gerando edema cerebral com cefaleia, náusea, agitação, convulsão e raros óbitos - previne-se com sessões iniciais mais curtas e de baixa eficiência. Complicações do acesso vascular: infecção local e bacteremia, trombose, aneurisma, hemorragia por rompimento e síndrome do desvio isquêmico da mão. Na diálise peritoneal, a complicação que domina as provas é a peritonite: dor abdominal e, sobretudo, efluente turvo; o diagnóstico exige leucócitos no efluente acima de 100/mm3 com pelo menos 50% de neutrófilos (ou cultura positiva), e o tratamento é empírico, imediato e por via intraperitoneal, cobrindo cocos gram-positivos e bacilos gram-negativos (cefazolina ou vancomicina associada a ceftazidima ou aminoglicosídeo), conforme a ISPD 2022, cuja meta de programa é incidência igual ou inferior a 0,40 episódio por paciente-ano. Outras complicações da DP: infecção do orifício de saída e do túnel (tratadas com antibiótico sistêmico e local, mupirocina para erradicação da colonização nasal por Staphylococcus aureus), hiperglicemia e ganho de peso pela glicose do dialisato, dislipidemia, hérnias, vazamento pelo orifício e, em longo prazo, a rara esclerose peritoneal encapsulante, com íleo e encapsulamento de alças.

10Prognóstico, seguimento e o lugar do transplante

A mortalidade anual em diálise varia de aproximadamente 10% a 20% conforme país, idade e comorbidades, sendo maior no primeiro ano de tratamento, em idosos diabéticos e em usuários de cateter central; a principal causa de óbito é a cardiovascular (40-50% dos óbitos), seguida das infecciosas. Marcadores de pior prognóstico incluem hipoalbuminemia, perda da função renal residual, cateter como acesso definitivo e estado inflamatório persistente. O seguimento laboratorial mensal ou bimestral inclui Kt/V, uréia e creatinina, potássio, cálcio, fósforo, PTH, albumina e hemograma; a anemia é tratada com agentes estimuladores da eritropoetina e ferro, mantendo hemoglobina em geral entre 10 e 11,5 g/dL, sem iniciar nem manter valores acima de 11,5 g/dL pela KDIGO. Todo paciente em diálise sem contraindicação deve ser mantido em avaliação para transplante, inclusive na modalidade preemptiva com doador vivo, que reduz a mortalidade e melhora a qualidade de vida em todas as faixas etárias - a diálise é a ponte, não o destino.

11Pontos de prova e erros comuns