Micoses Superficiais e Sistêmicas: Agentes, Manifestações e Diagnóstico

As micoses estão entre as infecções mais frequentes da prática médica: estima-se que 20 a 25% da população mundial apresente infecção fúngica cutânea em alguma fase da vida, e as formas invasivas, embora menos prevalentes, concentram mortalidade elevada justamente nos pacientes mais frágeis — neutropênicos, transplantados, pessoas vivendo com HIV e usuários de corticosteroides. No Brasil, a paracoccidioidomicose concentra cerca de 80% dos casos mundiais e é a micose sistêmica endêmica mais importante da América Latina, enquanto a esporotricose zoonótica transmitida por gatos constitui a maior epidemia urbana da doença já descrita, com milhares de casos humanos notificados no Rio de Janeiro desde 1998. Para a prova, o aluno precisa dominar três eixos: reconhecer a lesão característica de cada micose, indicar o método diagnóstico correto (exame direto, cultura, histopatologia, testes antigênicos) e lembrar o antifúngico de escolha com dose, via e duração.

01Classificação das micoses: do estrato córneo ao órgão-alvo

A classificação clássica divide as micoses pela profundidade da invasão e pelo nicho ecológico do fungo, e é a melhor forma de organizar o estudo porque cada grupo tem porta de entrada, hospedeiro típico, diagnóstico e tratamento próprios. Superficiais e cutáneas vivem da queratina e da superfície epitelial; subcutâneas entram por trauma percutâneo; sistêmicas endêmicas são dimórficas e inaladas; oportunistas exploram a falha da imunidade. Guarde a tabela abaixo como esqueleto mental da disciplina.

02Agentes e epidemiologia

Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton são os três gêneros de dermatófitos, fungos queratinofílicos que digerem queratina pela ação de queratinases. Trichophyton rubrum responde por cerca de 70 a 90% das dermatofitoses globais, em especial tinha pedis e onicomicose; Trichophyton tonsurans domina a tinha capitis nas áreas urbanas das Américas, enquanto Microsporum canis, zoofílico de cães e gatos, predomina em áreas rurais e nas epidemias familiares ligadas a animais doentes. Entre as leveduras, Candida albicans segue a mais comum nas candidíases cutâneo-mucosas, embora espécies não-albicans (C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata e C. krusei) ganhem espaço na candidemia hospitalar; Malassezia globosa, habitante lipofílica da microbiota cutânea, é o agente da pitiríase versicolor.

Entre as sistêmicas endêmicas, os números cobrados em prova: a histoplasmose é a micose dimórfica mais frequente das Américas, com áreas hiperendêmicas na bacia dos rios Ohio e Mississippi e surtos brasileiros associados a cavernas com morcegos e solos enriquecidos por fezes de aves. A paracoccidioidomicose concentra cerca de 80% dos casos no Brasil, com predomínio de homens trabalhadores rurais entre 30 e 50 anos na forma crônica. A coccidioidomicose ocorre no semiárido nordestino e no sudoeste dos Estados Unidos; a blastomicose é esporádica no país. As oportunistas acompanham a imunossupressão: aspergilose invasiva em neutropenia prolongada, criptococose meníngea na AIDS com CD4 menor que 100 células por mm3 e mucormicose rinocerebral na cetoacidose diabética.

03Micoses superficiais e cutâneas: apresentação clínica

As dermatofitoses recebem o nome do sítio acometido (tinha capitis, corporis, pedis, cruris) e a lesão elementar é a placa descamativa anular com borda ativa eritematosa e clareamento central, de crescimento centrífugo. A coleta do material para exame deve ser feita sempre na borda ativa, onde está o fungo. A pitiríase versicolor e as candidíases cutâneas completam o grupo das cutâneas mais cobradas.

A candidíase cutânea manifesta-se como intertrigo eritematoso de dobras com pústulas satélites, paroníquia crônica de quem manipula água (lavadeiras) e queilite angular; nas mucosas, a candidíase oral exibe placas brancas removíveis ou placas vermelhas atróficas e a vulvovaginite cursa com leucorreia em grumos e prurido. Candidíase oral recorrente, esofágica ou mucocutânea crônica deve levantar a hipótese de imunodeficiência subjacente que compromete a imunidade celular, de HIV a síndromes primárias de defeito na resposta Th17.

04Micoses subcutâneas: a porta de entrada traumática

A esporotricose é causada pelo complexo Sporothrix schenckii, com destaque para S. brasiliensis na epidemia felina brasileira: gatos doentes transmitem o fungo por arranhão e mordedura, e o Rio de Janeiro notificou milhares de casos humanos desde 1998, a maior epidemia zoonótica da doença. A inoculação traumática com espinhos, palha, madeira ou arranhão de gato evolui em 1 a 4 semanas para pápula ou nódulo ulcerado no sítio de entrada, seguido de nódulos duros ascendentes em cadeia linfática, pouco dolorosos, que podem ulcerar e drenar material espesso — a forma linfocutânea, presente em 70 a 80% dos casos. A forma fixa cutânea (20 a 30%) limita-se à placa verrucosa ou ulcerada no ponto de inoculação e sugere melhor imunidade do hospedeiro; as formas disseminadas e extracutâneas (pulmonar, osteoarticular, meníngea) são raras e afetam sobretudo imunossuprimidos e etilistas.

A cromoblastomicose, cujo principal agente brasileiro é Fonsecaea pedrosoi, produz placas verrucosas friáveis, ulcerovegetantes e cicatriciais em membros inferiores de trabalhadores rurais; o exame direto mostra células muriformes marrons, também chamadas células em moeda de cobre, achado praticamente diagnóstico. O eumicetoma por Madurella mycetomatis adiciona tumefação indolor, cavidades fistulosas e grãos na secreção, com destruição óssea visível à radiografia. A lobomicose por Lacazia loboi exibe placas queloidianas em orelhas e membros, descrita inclusive em golfinhos, e resiste ao cultivo rotineiro.

05Micoses sistêmicas endêmicas: histoplasmose, paracoccidioidomicose, coccidioidomicose e blastomicose

Na histoplasmose (Histoplasma capsulatum var. capsulatum), a inalação de microconídios de solos enriquecidos por fezes de morcegos e aves leva a pneumonia aguda autolimitada em cerca de 90% dos imunocompetentes, com febre, tosse, cefaleia e infiltrados fugazes; adenomegalia hilar e eritema nodoso ou multiforme em jovens sugerem resposta imune vigorosa e bom prognóstico. A doença disseminada, que acomete menos de 1% dos infectados, ocorre na AIDS avançada (CD4 tipicamente menor que 150 células por mm3), em transplantados e idosos: febre prolongada, perda de peso, hepatoesplenomegalia, pancitopenia por envolvimento medular, úlceras orofaríngeas e lesões cutâneas papulosas ulceradas. A forma pulmonar crônica cavitária mimetiza tuberculose em portadores de DPOC, com tosse produtiva, febre e cavitação apical.

A paracoccidioidomicose tem duas apresentações canônicas que caem em prova. A forma crônica do adulto (mais de 80% dos casos) atinge homens rurais de 30 a 50 anos, com razão de até 10 a 15 homens para cada mulher porque o 17-beta-estradiol inibe a conversão do micélio em levedura: infiltrado pulmonar intersticial bilateral em asas de borboleta, estomatite morangiforme com granulações hemorrágicas puntiformes na mucosa oral, lesões cutâneas verrucosas e adenomegalia, além de envolvimento suprarrenal que pode evoluir com insuficiência adrenal. A forma juvenil aguda (menos de 10% dos casos) acomete crianças e adultos jovens de ambos os sexos, sem a proteção hormonal: febre, adenomegalia cervical generalizada, hepatoesplenomegalia, lesões cutâneas e envolvimento pulmonar discreto, com predomínio do comprometimento do sistema reticuloendotelial. Na histologia e no exame direto, a levedura com brotamento múltiplo em roda de leme é patognomônica.

A coccidioidomicose (Coccidioides posadasii e C. immitis), endêmica dos solos áridos do semiárido nordestino e do sudoeste norte-americano, causa pneumonia febril autolimitada com artralgias e eritema nodoso — o reumatismo do deserto —, podendo disseminar para pele, ossos e meninges em gestantes, filipinos, afrodescendentes e imunossuprimidos; a meningite coccidioidal crônica é a complicação mais temida e exige terapia prolongada. A blastomicose (Blastomyces dermatitidis), esporádica no Brasil, combina doença pulmonar com placas cutâneas verrucosas de borda micropustulosa e linfadenopatia; o brotamento de base larga com duplo contorno refringente identifica o agente.

06Micoses oportunistas: o quadro do paciente imunossuprimido

Nos pacientes de risco, a aspergilose invasiva (Aspergillus fumigatus) causa febre persistente refratária a antibióticos em neutropênicos com menos de 500 neutrófilos por mm3 por mais de 10 dias: a angioinvasão produz infarto pulmonar com dor pleurítica e hemoptise e, na tomografia, o sinal do halo (nódulo com halo em vidro fosco) na fase precoce e o sinal do crescente aéreo na reabsorção da necrose. A criptococose (Cryptococcus neoformans na AIDS e C. gattii em hospedeiros aparentemente imunocompetentes) cursa com meningite subaguda de cefaleia progressiva e pressão intracraniana elevada; a tinta da nanquim no líquor mostra leveduras com cápsula, mas o antígeno cryptococcal é mais sensível e rápido. A candidemia surge em pacientes com cateter central, nutrição parenteral ou pós-operatório abdominal, com febre e hemoculturas positivas em apenas 50 a 70% dos episódios. A mucormicose (Rhizopus, Mucor) desponta na cetoacidose diabética como forma rinocerebral: rinossinusite necrosante, celulite nasal com escurecimento cutâneo, proptose e sinais neurológicos, exigindo anfotericina B liposomal em dose alta e desbridamento cirúrgico urgente.

07Diagnóstico laboratorial: do KOH aos testes antigênicos

• Exame direto com hidróxido de potássio (KOH) 10 a 20% de raspado da borda ativa da lesão, escamas ou fragmentos de unha: sensibilidade de 70 a 88% para dermatófitos, com resultado em minutos; a clarificação exige 10 a 15 minutos e a adição de tinta de Parker facilita a visualização das hifas.
• Lâmpada de Wood antes da coleta na tinha capitis: seleciona os pêlos fluorescentes de M. canis, mas não substitui o exame direto nem a cultura.
• Cultura em ágar Sabouraud com cicloheximida e antibióticos: padrão de confirmação dos dermatófitos (crescimento em 1 a 4 semanas; os dermatófitos resistem ao cicloheximida, que inibe os bolores contaminantes) e das leveduras; meios cromogênicos sugerem a espécie de Candida pela cor da colônia.
• Histopatologia com PAS ou Grocott-Gomori na biópsia: é o único método que demonstra invasão tecidual, essencial nas micoses sistêmicas; no recorte de unha para onicomicose, a sensibilidade varia de 85 a 97% e costuma superar a cultura.
• Testes antigênicos: antigenúria e antigenemia para Histoplasma (sensibilidade de 90 a 95% na doença disseminada), galactomanano para Aspergillus (sensibilidade 60 a 70% e especificidade 90 a 95%, com falsos positivos na exposição a piperacilina-tazobactam), beta-D-glucana panfúngica e antígeno cryptococcal no soro e liquor.
• Sorologia por imunodifusão dupla na paracoccidioidomicose (positiva em mais de 90% dos casos e útil no seguimento, pois os títulos caem com a cura) e na histoplasmose crônica; na PCM, a reação de fixação de complemento acompanha a carga fúngica.
• Avaliação de base antes da terapia sistêmica: hemograma, transaminases e função renal (obrigatórias na anfotericina B), eletrocardiograma e teste de gravidez quando aplicável.

08Tratamento: antifúngicos com dose, via e duração

Nas dermatofitoses extensas, na tinha capitis e na onicomicose a terapia sistêmica é obrigatória, porque o antifúngico tópico não alcança pêlo e unha em quantidade suficiente; já as tinhas corporis e pedis localizadas respondem a tópicos por 2 a 4 semanas. Terbinafina é preferida na onicomicose por eficácia superior à dos azóis com esquema curto contínuo; a griseofulvina segue alternativa clássica e barata na tinha capitis. Nas sistêmicas, o binômio anfotericina B (indução na doença grave) seguida de itraconazol (consolidação e manutenção) organiza quase todos os esquemas.

Monitoramento obrigatório: transaminases mensais durante terbinafina e itraconazol; creatinina, potássio e magnésio semanais na anfotericina B (deoxicolato 0,7 a 1 mg/kg/dia com pré-hidratação e reposição eletrolítica; liposomal 3 a 5 mg/kg/dia, menos nefrotóxica e preferida na doença grave); e atenção às interações do itraconazol, inibidor potente do CYP3A4 que exige revisão de estatinas, warfarina e outros fármacos de janela estreita. Nas micoses oportunistas, voriconazol é a primeira linha da aspergilose invasiva, equinocandinas abrem o tratamento empírico da candidemia e a mucormicose exige anfotericina liposomal em dose alta associada a controle glicêmico e desbridamento cirúrgico amplo.

09Complicações e prognóstico

• Tinha capitis inflamatória (cerion) e tinha profunda: risco de alopecia cicatricial definitiva; tratamento sistêmico precoce limita a sequela.
• Tinha pedis interdigital: principal porta de entrada da erisipela de repetição em pacientes com linfedema e insuficiência venosa; tratar o foco fúngico reduz recorrências.
• Histoplasmose: fibrose mediastinal com obstrução brônquica e vascular, além de insuficiência adrenal por invasão suprarrenal nas formas disseminadas.
• Paracoccidioidomicose: sequelas fibróticas pulmonares, estenose laringotraqueal com disfonia e dispneia, disfagia e insuficiência adrenal, a sequela endócrina mais importante.
• Candidemia: mortalidade atribuível na casa de 30 a 40%; retirada precoce do cateter reduz a duração da fungemia e o risco de endoftalmite e endocardite.
• Aspergilose invasiva e mucormicose: letalidade que pode superar 50% nos transplantados e na neutropenia prolongada; o prognóstico melhora com diagnóstico precoce e reversão da imunossupressão.
• Seguimento sorológico na PCM com imunodifusão dupla semestral e controle radiológico; na histoplasmose disseminada, antigenúria seriada para decidir a suspensão da manutenção.

10Pontos de prova e erros comuns