Enteroviroses e Hepatites Virais: do poliovírus à eliminação da hepatite C

01Enteroviroses e hepatites virais: dois temas, uma prova

Enterovírus e vírus das hepatites A e E compartilham a via fecal-oral e a infecção intestinal inicial, mas divergem em tudo o mais: os enterovírus são picornavírus de cápside nua que causam de resfriados a paralisia flácida, enquanto os hepatotrópicos destroem o fígado de forma aguda ou crônica. Juntas, as hepatites B e C matam cerca de 1,3 milhão de pessoas por ano, a segunda principal causa infecciosa de morte no mundo, atrás apenas da tuberculose, e a hepatite B responde por cerca de 83% dessas mortes. Este artigo cobre a microbiologia, a clínica com números, a interpretação de sorologias e o tratamento com doses das duas famílias, além da gestão em saúde: vacinação do PNI, vigilância e metas de eliminação até 2030.

02Picornaviridae: estrutura e classificação dos enterovírus

Os enterovírus são picornavírus, a sigla ajuda a memorizar: pico de pequenos, RNA de fita simples com polaridade positiva e vírus de cápside nua, sem envelope. Medem 20-30 nm, têm capsídeo icosaédrico com as proteínas VP1 a VP4 e genoma de cerca de 7,4 mil bases com um único frame de leitura aberto. Duas consequências práticas decorrem da ausência de envelope: resistência a éter, álcoois e detergentes, o que torna os sabões e o hipoclorito mais úteis que os álcoois gel na desinfecção, e estabilidade em pH ácido, que permite atravessar o estômago e infectar o intestino, diferentemente dos rinovírus, também picornavírus, mas lábeis ao ácido e restritos ao nariz.

• Poliovírus: 3 sorotipos (1, 2 e 3), com imunidade tipo-específica; o sorotipo 1 é o mais paralitogênico.
• Coxsackie A: sorotipos voltados a lesões de mucosa e pele, como herpangina e mão-pé-boca.
• Coxsackie B: sorotipos B1 a B6, miocardite, pericardite, pleurodinia e sepse neonatal.
• Echovírus: mais de 30 sorotipos, causa frequente de meningite asséptica e exantemas.
• Enterovírus numerados: EV-A71, EV-D68 e outros, responsáveis por epidemias de mão-pé-boca grave e mielite.
• Parechovírus: gênero vizinho; o parechovírus humano tipo 3 causa sepse neonatal com envolvimento do sistema nervoso central.

A patogenia é comum: entrada por via fecal-oral ou respiratória, replicação inicial na orofaringe e no tecido linfoide intestinal, com viremia primária e, se não contida, viremia secundária com tropismo por sistema nervoso central, coração, pele, pâncreas e fígado. A eliminação fecal persiste semanas a meses, muito além da resolução dos sintomas, o que sustenta a transmissão silenciosa em creches e a vigilância ambiental por amostragem de esgoto.

03Poliomielite: patogenia e o projeto de erradicação

Após incubação de 3 a 35 dias, a infecção pelo poliovírus é assintomática em 90-95% dos casos; 4-8% evoluem com doença menor abortiva, febre, dor de garganta e mal-estar; 1-2% com meningite asséptiva; e apenas 0,1-0,5% desenvolvem doença paralítica, decorrente da destruição de neurônios do corno anterior da medula. A paralisia é flácida, assimétrica, de predomínio em membros inferiores, com início febril e, ponto-chave para diferenciar da síndrome de Guillain-Barré, sensitividade preservada e líquor com pleocitose neutrofílica inicial que se linfocitiza, com proteinorraquia moderada. A síndrome pós-poliomielite, décadas depois, traz nova fraqueza e fadiga em músculos previamente acometidos. O Brasil registra o último caso selvagem em 1989 e recebeu a certificação de área livre de poliomielite em 1994.

• Vacina Sabin, VOP: vírus vivo atenuado oral, induz imunidade intestinal com IgA e bloqueia a transmissão, mas pode reverter e causar poliomielite paralítica associada à vacina ou gerar vírus derivados da vacina, sobretudo cVDPV2, responsáveis por surtos atuais na África.
• Vacina Salk, VIP: vírus inativado injetável, não reverte, protege contra doença paralítica, mas induz menos imunidade intestinal.
• Esquema sequencial brasileiro: VIP aos 2, 4 e 6 meses e VOP aos 15 meses e 4 anos, combinando a segurança da inativada com a imunidade de mucosa da atenuada.
• Situação global: poliovírus selvagem tipo 2 erradicado em 2015 e tipo 3 em 2019; o tipo 1 permanece endêmico apenas em Afeganistão e Paquistão.
• Vigilância: todo caso de paralisia flácida aguda em menor de 15 anos deve ser notificado e investigado com duas amostras de fezes em até 14 dias do início para isolamento viral.

04Síndromes clínicas das enteroviroses

Dois enterovírus merecem destaque epidêmico. O EV-A71 causa mão-pé-boca complicada por encefalite de tronco cerebral e edema pulmonar neurogênico: a epidemia de Taiwan de 1998 notificou mais de 129 mil casos, com 405 formas graves e 78 óbitos, a maioria em crianças menores de 5 anos. Vacinas inativadas contra EV-A71 licenciadas na China têm eficácia superior a 90% contra a doença grave, sem proteção cruzada com outros sorotipos. O EV-D68, historicamente causa de doença respiratória leve em crianças com asma, protagonizou surtos norte-americanos a partir de 2014 associados a mielite flácida aguda, com fraqueza de membros rapidamente progressiva e ressonância mostrando alterações da substância cinzenta anterior medular.

05Diagnóstico laboratorial das enteroviroses

Na meningite asséptica, o líquor mostra pleocitose de 100 a 1.000 células, com predomínio linfoide após as primeiras 24 horas, glicorraquia normal e proteinorraquia levemente elevada. A PCR em tempo real para enterovírus no líquor é o exame padrão, com resultado em horas e sensibilidade claramente superior à cultura, que é positiva em apenas cerca de dois terços dos casos e demora dias. No parechovírus tipo 3, a meningoencefalite neonatal cursa com líquor frequentemente acelular, em que apenas a PCR fecha o diagnóstico. A sorologia pareada tem papel epidemiológico e no estudo de surtos. O tratamento é de suporte; imunoglobulina endovenosa é usada em formas neonatais graves e em agamaglobulinêmicos, sem evidência robusta em imunocompetentes.

06Hepatites virais A a E: mapa geral

Cinco vírus causam a maior parte das hepatites virais, com genomas, vias de transmissão e comportamentos tão distintos que a prova cobra a tabela de cor: A e E são entericamente transmitidos e nunca, ou quase nunca, cronificam; B, com genoma de DNA, e C, com RNA, fazem hepatite crônica; D é defeituoso e só existe junto com o B. As hepatites B e C respondem por 96% das mortes por hepatite viral no mundo.

07Hepatite A: aguda, entérica e vacinável

A infecção pelo HAV é assintomática em mais de 90% das crianças menores de 5 anos e produz icterícia em 70-80% dos adultos, com mortalidade global baixa, em torno de 0,1-0,5%, mas que sobe com a idade e em doença hepática crônica prévia, alcançando porcentagens relevantes de falência hepática acima dos 40 anos. O diagnóstico é sorológico: IgM anti-HAV indica infecção aguda e IgG anti-HAV indica imunidade, por infecção prévia ou vacina. O tratamento é de suporte. A vacina inativada entrou no calendário do PNI em 2014 em dose única aos 15 meses, e a soroprevalência caiu de forma marcante nas coortes jovens brasileiras. Contatos domiciliares e surtos recebem vacinação até 14 dias após a exposição; imunoglobulina fica reservada para menores de 1 ano, imunocomprometidos e doença hepática crônica.

08Hepatite B: sorologia, fases e tratamento

O HBV tem DNA circular parcialmente duplo, transcriptase reversa própria e quatro genes: S, que codifica HBsAg; C, que codifica HBcAg e HBeAg; P, a polimerase; e X, a proteína HBx, com papel oncogênico que explica o carcinoma hepatocelular mesmo na ausência de cirrose. A tabela de marcadores é a parte mais cobrada da hepatologia básica.

A infecção crônica pelo HBV atravessa cinco fases, na nomenclatura da EASL: infecção crônica HBeAg-positiva, o antigo tolerante imune, com DNA elevado e transaminases normais; hepatite crônica HBeAg-positiva, com flare imune e ALT elevada; infecção crônica HBeAg-negativa, o portador inativo, com DNA abaixo de 2.000 UI/mL e ALT normal; hepatite crônica HBeAg-negativa, por mutantes pré-core, com DNA elevado; e a fase HBsAg-negativa, oculta. O tratamento de primeira linha é tenofovir disoproxila 300 mg/dia, tenofovir alafamida 25 mg/dia ou entecavir 0,5 mg/dia, potentes e de alta barreira genética; o interferon peguilado alfa-2a, 180 microgramas subcutâneas semanais por 48 semanas, é alternativa em selecionados jovens. As indicações centrais: DNA acima de 2.000 UI/mL com ALT elevada e/ou fibrose significativa, grau 2 ou mais, sempre individualizadas conforme idade e história familiar de carcinoma hepatocelular. O objetivo é supressão viral sustentada, porque a cura funcional com perda do HBsAg é rara.

09Hepatite C: da era do interferon aos antivirais de ação direta

O HCV é flavivírus de RNA com 8 genótipos, dos quais o 1 é o mais frequente no Brasil. A infecção cronifica em 55-85% dos casos e, em 20 a 30 anos, 20-30% dos crônicos desenvolvem cirrose, com risco anual de carcinoma hepatocelular de 1-4% entre cirróticos. Manifestações extra-hepáticas cobradas em prova: crioglobulinemia com vasculite, glomerulonefrite membranoproliferativa, porfiria cutânea tarda, linfoma não Hodgkin de células B e diabetes. O rastreio é sorológico, anti-HCV, confirmado por carga viral de RNA; a OMS e o CDC recomendam testar todos os adultos ao menos uma vez, e no Brasil priorizam-se gestantes, pessoas com HIV, usuários de drogas injetáveis e outras situações de risco, além da triagem de doadores de sangue.

A era dos antivirais de ação direta mudou tudo: são esquemas orais, pangenotípicos, sem interferon, com taxa de resposta virológica sustentada acima de 95%, definida como RNA indetectável 12 semanas após o fim do tratamento, que equivale à cura. O PCDT brasileiro distribui os esquemas pelo SUS desde 2017, e a resposta foi tão ampla que o país projeta cumprir as metas de eliminação da OMS antes de 2030. Depois da cura, o anti-HCV permanece positivo para sempre: apenas a carga viral distingue cura de reinfecção, e o cirrótico curado mantém vigilância de carcinoma hepatocelular com ultrassom e alfafetoproteína a cada 6 meses.

10Hepatites D e E: as cobranças especiais

O vírus da hepatite D é um vírus circular de RNA defeituoso que usa o HBsAg como envelope: só infecta quem tem HBV, em coinfeção, aquisição simultânea das duas hepatites, com risco de hepatite fulminante em 2-5% dos casos, ou superinfecção de um portador crônico do HBV, que cronifica em 70-90% e acelera a evolução para cirrose. Todo paciente HBsAg-positivo deve ser testado para anti-HDV ao menos uma vez. O tratamento histórico é o interferon peguilado, de eficácia limitada; o bulevirtida, inibidor do receptor de entrada NTCP, em 2 mg subcutâneos ao dia, foi aprovado na Europa e ainda não está disponível no Brasil. A vacina anti-hepatite B previne a hepatite D, porque impede a formação do envelope HBsAg.

A hepatite E é entericamente transmitida por água contaminada e, nos genótipos 3 e 4, por carnes mal cozidas de porco e cervídeos, sendo o genótipo 3 o encontrado no Brasil, geralmente como hepatite aguda leve. A exceção clássica de prova é a gestante: nos genótipos 1 e 2, epidêmicos, a infecção no terceiro trimestre evolui para falência hepática fulminante em 10-25% dos casos, com mortalidade fetal e materna elevada. Em imunossuprimidos, transplantados e pessoas com HIV com CD4 baixo, o genótipo 3 cronifica e causa cirrose rápida. Diagnóstico com IgM anti-HEV e PCR; tratamento de suporte na forma aguda e ribavirina nas formas crônicas.

11Epidemiologia e gestão em saúde: prevenção, vigilância e eliminação

No Brasil, a prevalência de HBsAg gira em torno de 0,4% na população geral, com bolsões de alta endemicidade histórica na Amazônia ocidental e no sul do país, e a prevalência de anti-HCV aproxima-se de 1% em inquéritos com doadores de sangue, com concentração em nascidos entre 1950 e 1970, a coorte que circulou antes do rastreio obrigatório de sangue, implantado a partir de 1993. As hepatites virais são de notificação compulsória no SINAN. A gestão em saúde se organiza em quatro frentes.

• Vacinação: hepatite B ao nascer e aos 2, 4 e 6 meses na vacina hexavalente, com recomendação de ampliação a adultos não vacinados; hepatite A em dose única aos 15 meses desde 2014; redes de calor frio e registros nominais.
• Segurança do sangue e injeções: triagem sorológica e molecular de doadores desde os anos 1990, descarte seguro de perfurocortantes e redução de danos com entrega de seringas a usuários de drogas.
• Saneamento e água: a via fecal-oral das hepatites A e E responde a esgotamento e cloração, com vacinação de bloqueio em surtos de hepatite A até 14 dias da exposição.
• Testagem e tratamento: testar gestantes no pré-natal, pessoas com HIV, população carcerária e coorte de nascidos entre 1945 e 1980; tratamento universal com antivirais de ação direta para HCV e análogos de nucleosídeos para HBV indicados.

As metas de eliminação da OMS para 2030, em relação a 2015, são reduzir em 90% as novas infecções por HBV e HCV e em 65% a mortalidade, com cobertura de diagnóstico de 90% e de tratamento de 80% dos elegíveis. O relatório global de 2024 mostra o tamanho do desafio: apenas 13% das pessoas com hepatite B e cerca de um terço das com hepatite C conhecem o diagnóstico, e menos de 3% dos portadores de HBV recebem tratamento. A vacina ao nascer e a prevenção da transmissão vertical são as intervenções de maior impacto populacional, e o tratamento da hepatite C é o de melhor relação custo-efetividade, pela cura em 8 a 12 semanas.

12Complicações e prognóstico

As hepatites B e C crônicas explicam a maioria das cirroses e dos carcinomas hepatocelulares no mundo. Na hepatite B, o risco de carcinoma hepatocelular existe mesmo sem cirrose, por ação direta da proteína HBx, e a vigilância com ultrassom e alfafetoproteína a cada 6 meses alcança os portadores com cirrose ou fibrose avançada e histórico familiar. A hepatite fulminante é rara na A e na B isoladas, ganha frequência na coinfeção B com D, até 2-5%, e é dramática na hepatite E da gestante, com mortalidade de 10-25% no terceiro trimestre. Após a cura da hepatite C, o prognóstico volta a depender do estadio hepático: não cirróticos recuperam expectativa plena; cirróticos descompensados podem ainda precisar de transplante, apesar de curados do vírus.

13Pontos de prova e erros comuns