Pronto-socorro: fluxo, acolhimento e classificação de risco — o guia do interno

O pronto-socorro é o único lugar da medicina em que vários pacientes não atendidos competem ao mesmo tempo pela mesma equipe, e a ferramenta que transforma essa competição em ordem é a classificação de risco: uma avaliação clínica rápida, universal e protocolizada que decide quem é atendido primeiro e em quanto tempo. O erro de prioridade é um dos erros mais letais possíveis de plantão — o paciente amarelo que sangra sem ser visto e o azul que na verdade era um infarto são as armadilhas clássicas do interno. Este artigo organiza o fluxo completo da porta ao destino, o protocolo de Manchester com os cinco níveis e seus tempos máximos (vermelho 0, laranja 10, amarelo 60, verde 120 e azul 240 minutos), os marcadores objetivos de gravidade com o escore NEWS2 [3] e o qSOFA [4], e as regras de reavaliação que impedem o paciente de se deteriorar na fila sem que ninguém perceba.

01Fluxo do pronto-socorro: da porta ao destino

• Chegada e acolhimento: identificação, queixa principal e reconhecimento imediato do paciente obviamente grave (o que chega em parada ou obstruído vai direto para a sala de reanimação, sem fila e sem protocolo: avaliação e tratamento simultâneos).
• Classificação de risco por profissional treinado (enfermeiro no modelo brasileiro), com protocolo estruturado, medidas de sinais vitais e atribuição de prioridade clínica com tempo máximo de espera.
• Avaliação médica dentro do tempo da prioridade: anamnese dirigida, exame físico completo e formulação diagnóstica inicial.
• Propedêutica complementar racional: exames que mudam conduta, colhidos e demandados com a prioridade correspondente.
• Condutas iniciais: analgesia, antimicrobianos, correção de distúrbios — tempo-porta-conduta é indicador de qualidade (sepse: antimicrobiano idealmente em até 1 hora do reconhecimento; IAM com suprimento percutâneo idealmente em até 90 minutos).
• Reavaliação estruturada: novo exame e novos sinais vitais após condutas e sempre que houver piora; nenhuma prioridade é imutável.
• Decisão de destino: alta com orientações escritas e sinais de alarme de retorno, internação, observação ou transferência regulada.
• Documentação completa: classificação registrada, tempos cumpridos, condutas e orientações — o que não está documentado não aconteceu.

02Acolhimento com classificação de risco: o conceito brasileiro

No Brasil, a Política Nacional de Atenção às Urgências consolidou o acolhimento com classificação de risco: escuta qualificada e universal na porta de entrada, realizada por profissional de nível superior treinado (na prática, o enfermeiro), com protocolo estruturado e avaliação de parâmetros clínicos objetivos (sinais vitais, nível de consciência, dor), sem exame físico invasivo e sem intenção diagnóstica [5]. Três princípios precisam estar claros para o interno: a classificação atribui prioridade clínica, não diagnóstico; não substitui a consulta médica, que acontece depois para todos; e é dinâmica, podendo ser refeita a qualquer momento diante de piora. O classificador também é responsável pela primeira medida de segurança (ex.: paciente com dor torácica em cadeira de rodas na fila verde precisa ser recolocado na fila certa imediatamente). Revisões sistemáticas sobre escalas de triagem mostram que a qualidade do sistema depende menos da sigla do protocolo e mais da adesão, do treinamento e dos critérios estruturados — escalas mal aplicadas têm mais subtriagem e supertriagem [2].

03Protocolo de Manchester: cinco cores, cinco tempos

04Como o classificador decide: fluxogramas e discriminadores

O protocolo de Manchester funciona com cerca de 50 fluxogramas de apresentação (dor torácica, dor abdominal, cefaleia, dispneia, ferimentos, comportamento bizarro, criança irrequieta e assim por diante). Dentro de cada fluxograma, o classificador procura discriminadores: palavras-chave objetivas que determinam a cor. A revisão sistemática de Farrohknia e colaboradores mapeou os componentes usados pelas escalas de triagem do mundo e encontrou exatamente esses pilares, com dor, hemorragia, mecanismo de lesão, função cardiorrespiratória e nível de consciência entre os discriminadores mais frequentes [2].

• Dor: intensidade (escala numérica de 0 a 10), local e duração — em várias apresentações, dor máxima e súbita muda a cor.
• Hemorragia: quantidade, incapacidade de controle e sinais de choque associados.
• Mecanismo de lesão: trauma de alta energia, queda de altura, penetrante, politrauma.
• Função cardiorrespiratória: dispneia em repouso, cianose, saturação, aspecto de choque.
• Nível de consciência: confusão, sonolência, resposta apenas a estímulos.
• Temperatura e sinais infecciosos: hipotermia e febre alta com instabilidade elevam prioridade.
• Sinais focais neurológicos: déficit motor, fala arrastada, pupilas.
• Risco de vida e risco para terceiros: ameaça à própria vida e agressividade grave mudam cor e trajeto (sala de emergência psiquiátrica com escolta quando necessário).

05Outros sistemas: ESI e escalas por sinais de alarme

O Emergency Severity Index (ESI), usado na América do Norte, classifica em cinco níveis pela combinação de gravidade e recursos previstos: nível 1 exige ressuscitação imediata (via aérea, choque, convulsão); nível 2 é o paciente de alto risco que não deve esperar (dor torácica isquêmica provável, confusão aguda); níveis 3, 4 e 5 são classificados pelo número de recursos previstos (múltiplos, um, nenhum). Escalas puramente fisiológicas (como o START pré-hospitalar para vítimas múltiplas) usam deambulação, ventilação, perfusão e nível de consciência. A mensagem prática: qualquer que seja a escala, o que valida a triagem é a combinação de protocolo estruturado, profissional treinado, reavaliação sistemática e integração com escores de deterioração [2]. Em prova, saiba que Manchester e ESI são escalas de ENTRADA (decidem ordem de atendimento) e que NEWS2 e qSOFA são escores de GRAVIDADE (objetivam deterioração e desfecho, aplicáveis em qualquer ponto do fluxo).

06Marcadores de gravidade: sinais vitais, NEWS2 e qSOFA

• NEWS2 total 0: baixíssimo risco, reavaliação no mínimo a cada 12 horas.
• NEWS2 total 1-4: baixo risco, reavaliação a cada 4-6 horas.
• 3 pontos em qualquer parâmetro isolado: disparador de revisão urgente da conduta clínica, independentemente do total.
• NEWS2 total 5-6 (médio): revisão clínica urgente e reavaliação no mínimo a cada 1 hora.
• NEWS2 total ≥7 (alto): avaliação clínica emergente, monitorização contínua e consideração de transferência para cuidado crítico [3].
• Escala 2 do NEWS2 (hipercapnia): pacientes com risco de retenção de CO2 (DPOC avançada) usam alvo de SpO2 de 88-92%, com pontuação própria da saturação.
• qSOFA na suspeita de infecção: frequência respiratória ≥22 ipm, pressão arterial sistólica ≤100 mmHg e alteração do nível de consciência (GCS <15); 2 de 3 critérios identificam risco elevado de mortalidade e internação prolongada e devem disparar o protocolo de sepse [4].

07Reavaliação: a classificação não termina na porta

A prioridade atribuída na porta é uma hipótese de trabalho sujeita a revisão permanente. O sistema deve prever tempos de reclassificação (por exemplo, reavaliar pacientes verdes e azuis a cada 1-2 horas de espera e sempre que houver queixa nova), e cada membro da equipe tem autoridade — e dever — de promover um paciente que piora. Para o interno, as regras práticas são: reavalie sinais vitais antes de qualquer alta; investigue sempre o paciente que piora enquanto aguarda exame (a fila não é terapia); nunca rebaixe uma prioridade atribuída por outro profissional sem reavaliação presencial documentada; e trate qualquer mudança de estado mental novo como mudança de cor. Na dúvida entre duas cores, escolha a mais grave — o custo da supertriagem é logístico, o da subtriagem é um paciente que morre na sala de espera.

08Complicações do fluxo ruim: subtriagem, supertriagem e lotação

Os desfechos adversos de um sistema de classificação mal executado são conhecidos: a subtriagem produz eventos adversos e mortalidade evitável na fila (o infarto classificado verde, o paciente com TEP confundido com ansiedade); a supertriagem sistêmica infla a demanda da sala de emergência, dilui recursos e atrasa os pacientes realmente graves; e a lotação do pronto-socorro (crowding) agrava tudo — com bandejas cheias, atrasam-se antimicrobianos, analgesia, exames e internações, aumentam erros e abandono, e a mortalidade associada à lotação está demonstrada na literatura. O antídoto é sistêmico: protocolo aderente, reavaliação programada, indicadores de tempo monitorados (porta-médico, porta-conduta, porta-leito) e trabalho ativo de fluxo (alta segura precoce, internação ágil, transferência regulada).

09Remoção, regulação e aspectos legais

No fluxo brasileiro, o Samu 192 organiza a resposta pré-hospitalar e as centrais de regulação distribuem os pacientes entre unidades conforme a gravidade e a capacidade real. A transferência inter-hospitalar segue regra clínica simples e cobrada em prova: o paciente deve ser estabilizado antes da transferência, salvo quando a unidade de origem não dispõe da capacidade técnica necessária — e transferência não é descarte, exige médico responsável, registro documentado, equipamento e equipe compatíveis com o risco. O transporte de pacientes psiquiátricos para fins de estabelecimento especializado é normatizado pela Resolução CFM 2.158/2004, que exige laudo médico descrevendo o quadro, o risco e as condições de escolta e contenção [6]. Toda a documentação do fluxo — classificação, tempos, condutas, orientações de alta e critérios de retorno — integra o prontuário e é a base legal e assistencial do atendimento.

10Pontos de prova

11Referências

• [1] Manchester Triage Group (Mackway-Jones K, Marsden J, Windle J, eds). Emergency Triage. Wiley, 2006. DOI 10.1002/9780470757321.
• [2] Farrohknia N, Castrén M, Ehrenberg A, et al. Emergency Department Triage Scales and Their Components: A Systematic Review of the Scientific Evidence. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2011;19:42. DOI 10.1186/1757-7241-19-42.
• [3] Smith GB, Prytherch DR, Meredith P, et al. The ability of the National Early Warning Score (NEWS) to discriminate patients at risk of early cardiac arrest, unanticipated intensive care unit admission, and death. Resuscitation. 2013;84(4):465-470. DOI 10.1016/j.resuscitation.2012.12.016.
• [4] Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810. DOI 10.1001/jama.2016.0287.
• [5] Brasil, Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção às Urgências. 3ª ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. Disponível em: bvsms.saude.gov.br.
• [6] Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.158/2004. Normatização do transporte de pacientes psiquiátricos para fins de estabelecimento especializado. Brasília: CFM, 2004. Disponível em: portal.cfm.org.br.