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A arquitetura da decisão na porta de emergência: triagem ESI e Manchester com tempos-alvo, sinais vitais que seguram a alta, escores que dispensam exames (PERC, Wells, Ottawa, Canadian C-spine), checklist de alta segura, gatilhos objetivos de internação e contramedidas para os vieses cognitivos do plantão. Material voltado ao interno que decide alta na madrugada.
[1] Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Med. 2021 · DOI 10.1007/s00134-021-06506-y | [2] Eitel DR, Travers DA, Rosenau AM, et al. The Emergency Severity Index Triage Algorithm Version 2 Is Reliable and Valid. Acad Emerg Med. 2003 · DOI 10.1197/s1069-6563(03)00350-6 | [3] Kline JA, Courtney DM, Kabrhel C, et al. Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria. J Thromb Haemost. 2008 · DOI 10.1111/j.1538-7836.2008.02944.x | [4] Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, et al. Implementation of the Canadian C-Spine Rule: prospective 12 centre cluster randomised trial. BMJ. 2009 · DOI 10.1136/bmj.b4146 | [5] Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, et al. Decision Rules for the Use of Radiography in Acute Ankle Injuries (refinement and prospective validation). JAMA. 1993 · DOI 10.1001/jama.1993.03500090063034 | [6] Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 · DOI 10.1001/jama.2016.0287 · DOI 10.1007/s00134-021-06506-y
No plantão de emergência, o interno acumula três funções de alto risco: estratificar gravidade na porta, conduzir a investigação sindrômica e decidir entre alta e internação. A maioria das queixas é benigna, mas é justamente na liberação do paciente que nascem os eventos adversos mais graves, e a literatura de segurança descreve como casos de morte precoce após alta frequentemente somam sinais vitais alterados não resolvidos, exames pendentes não checados e ausência de plano de retorno. A decisão de alta é uma intervenção médica com indicação formal, contraindicações e documentação, não um ato administrativo para abrir vaga. Este artigo organiza o raciocínio em camadas: quem é doente agora (triagem e sinais vitais), qual pior cenário precisa ser descartado (escores e regras de decisão), quando a alta é segura (checklist), quando ela é proibida (gatilhos de internação) e como o cérebro do plantonista erra (vieses cognitivos e contramedidas).
Toda avaliação de emergência responde três perguntas em ordem: quão doente é este paciente (estabilidade, ABCDE), qual hipótese explica o quadro (raciocínio sindrômico com listas de pior cenário) e qual é a melhor disposição (alta, observação, internação, transferência). A ordem importa: o paciente que respira mal não precisa ainda de diagnóstico, precisa de suporte. Na fase de hipótese, o plantonista experiente trabalha com a lista dos cenários que matam: infarto e síndromes coronarianas agudas, tromboembolismo pulmonar, dissecção de aorta, sepse, abdome agudo cirúrgico, acidente vascular cerebral e hemorragia ativa. Nenhum desses precisa ser o diagnóstico final, mas todos precisam ter sido considerados e, quando a probabilidade pré-teste ou a clínica exigirem, descartados com exame objetivo antes de liberar o paciente. A prática de fechar o caso com a primeira explicação plausível, sem eliminar o pior cenário, é o mecanismo mais comum por trás dos processos por erro diagnóstico na emergência.
A triagem distribui a fila por risco e não por ordem de chegada. O Emergency Severity Index (ESI), validado desde suas versões iniciais [2], usa cinco níveis definidos por recursos previstos e fisiologia: níveis 1 e 2 são os doentes agudos, níveis 3 a 5 os que consomem poucos recursos. O protocolo de Manchester, adotado em ampla parcela das portas de urgência brasileiras, usa cinco cores com tempos máximos de espera. Ambos exigem reciclagem constante e nunca substituem a reavaliação médica: um paciente classificado como amarelo que deteriora é um erro de triagem em andamento, e a fila deve ser refeita sempre que a vitrine de espera mostra piora.
| Nível ESI | Definição | Exemplos típicos | Tempo-alvo |
|---|---|---|---|
| 1 - Ressuscitação | Suporte imediato à vida | PCR, apneia, choque instalado, convulsão contínua | Imediato |
| 2 - Emergente | Alto risco, dor intensa, confusão, risco de deterioração | Dor torácica, AVC dentro da janela, ingestão tóxica, febre em neutropênico | Médico em até 10 min |
| 3 - Urgente | Múltiplos recursos previstos, sinais vitais limítrofes | Dor abdominal estável que exige exames, fratura fechada | Conforme fluxo, vigilância |
| 4 - Menos urgente | Um recurso previsto | Sutura simples, solicitação isolada de exame | Conforme fluxo |
| 5 - Não urgente | Nenhum recurso ou apenas prescrição | Renovação de receita, dúvida sobre resultado | Conforme fluxo |
A regra de ouro do plantão é simples e verificável: nenhum paciente deve deixar o PS com sinal vital alterado não explicado e não resolvido. Os limiares abaixo, isolados ou combinados, obrigam reavaliação antes da alta, porque a literatura de eventos adversos pós-alta identifica repetidamente alterações de sinais vitais no momento da liberação como preditor de retorno grave e óbito. No extremo oposto da faixa etária, lembre-se de que o idoso e o lactente deterioram com sinais atenuados: abdomen agudo sem febre, infarto sem dor, sepse com temperatura normal. A aparente estabilidade numérica do idoso não substitui a avaliação funcional (deambula? come? confunde?) e a informação da família.
As regras de decisão clínica são o contraponto objetivo da intuição: derivadas e validadas em milhares de pacientes, servem para dispensar exames e permitir altas seguras em subgrupos de risco baixo, e não para ignorar a clínica. O PERC permite dispensar D-dímero no paciente com probabilidade pré-teste baixa de TEP quando os oito critérios são negativos (idade menor que 50 anos, FC menor que 100 bpm, SpO2 95% ou mais, sem hemoptise, sem estrogênio recente, sem cirurgia ou trauma nas últimas 4 semanas, sem TEP ou TVP prévios, sem sinais unilaterais de TVP): o risco residual fica abaixo de 2% [3]. A regra de Ottawa dispensa radiografia do tornelo quando a dor na região maleolar não se acompanha de dor óssea nos 6 cm posteriores dos maléolos nem de incapacidade de andar 4 passos; a regra do pé soma navicular e base do 5º metatarsiano [5]. A Canadian C-spine dispensa imagem cervical no trauma de baixa energia sem fatores de alto risco (idade 65 anos ou mais, mecanismo perigoso, parestesias de membros), quando há fator de baixo risco e o paciente roda 45 graus o pescoço [4]. O escore Wells estratifica a probabilidade de TEP (4 pontos ou menos, baixa; acima de 4, alta) e guia D-dímero versus imagem; o HEART, na dor torácica, soma história, ECG, idade, fatores de risco e troponina, e a faixa 0-3, com MACE inferior a 2% em 6 semanas, autoriza alta com seguimento ambulatorial programado.
| Regra | Alvo | Critério essencial | Uso prático |
|---|---|---|---|
| PERC | TEP em risco baixo | 8 critérios todos negativos | Dispensa D-dímero; risco residual menor que 2% [3] |
| Wells | TEP | 0-4 baixa; acima de 4 alta probabilidade | Baixa: D-dímero; alta: imagem direta |
| Ottawa (tornelo e pé) | Fratura maleolar e de pé | Dor óssea em pontos definidos ou não andar 4 passos | Sem critérios: dispensa radiografia [5] |
| Canadian C-spine | Lesão cervical no trauma | Sem alto risco, com baixo risco e rotação 45 graus | Dispensa imagem cervical [4] |
| HEART | Dor torácica | Soma 0-3 | MACE cerca de 2%: alta com seguimento |
| qSOFA | Sepse | FR 22 ou mais, consciência alterada, PAS 100 ou menos | 2 de 3: investigar sepse e lactato [6] |
A alta segura exige que três condições coexistam: estabilidade fisiológica, resposta observada ao tratamento e um plano claro de continuidade. O teste terapêutico é o núcleo conceitual: o asmático que fica 1 hora sem sibilância após a nebulização, o gastroenterítico que mantém líquidos após o antiemético e a cólica que cede com analgesia: cada caso demonstra, dentro do PS, que a terapêutica funciona fora dele. Alta sem resposta observada é aposta. A lista abaixo funciona como checklist mental na porta de saída, e seu descumprimento item por item corresponde aos padrões clássicos de processo por alta inadequada.
Se existe um catálogo de altas proibidas, ele é construído com limiares objetivos. Paciente com sepse provável e lactato maior que 2 mmol/L persistente, ou maior ou igual a 4 mmol/L em qualquer momento, não sai do PS: integra a população de maior mortalidade e tem bundle e internação obrigatórios [1][6]. Troponina elevada abre internação para estratificação, mesmo assintomática. TEP confirmada ou de risco intermediário-alto, arritmia com hipotensão ou síncope, insuficiência cardíaca com hipoperfusão, pneumonia com critérios de gravidade, intoxicações com fase de latência letal (paracetamol em dose potencialmente hepatoxica, salicilatos, hipoglicemiantes e colchicina), TCE em uso de anticoagulante, tentativa de suicídio e dor abdominal de idoso não esclarecida completam a lista. Nesses grupos, a alta é desfecho adverso em si, e a discussão legal e assistencial inverte-se: o erro está em liberar.
A alta é documentada como conduta médica: hipótese sindrômica, achados que fundamentam a liberação, diagnóstico diferencial afastado, tratamento realizado no PS com resposta observada, prescrição com dose, via e duração, sinais de alarme específicos daquele diagnóstico e prazo de retorno ou seguimento. A orientação de retorno escrita com sinais de alarme ('volte imediatamente se tiver febre acima de 38 graus, dor que aumenta ou vômitos persistentes') reduz reintervenções e protege o paciente e o médico. O follow-up é o elo mais frágil e mais decisivo: idoso que mora sozinho após queda, lactente com infecção respiratória no segundo dia de sintomas e paciente com dor torácica atípica de HEART baixo só são altas seguras se existe resposta em 24 a 72 horas, seja consulta, seja ligação da atenção primária. Em dias de superlotação, a tentação do atalho é a alta sem plano; registre que ela foi discutida e justifique a decisão.
1.Qual a base conceitual do Emergency Severity Index (ESI)?
2.No protocolo de Manchester, qual o tempo máximo de espera da classificação laranja?
3.Paciente de 34 anos, FC 92 bpm, SpO2 98%, sem hemoptise, sem estrogênio, sem cirurgia recente, sem TEP/TVP prévios e sem sinais de TVP, apresenta tosse e dor pleurítica. Com probabilidade clínica baixa de TEP, o PERC negativo significa:
4.Segundo a regra de Ottawa para o tornelo, a radiografia é indicada quando há:
5.Na Canadian C-spine Rule, são fatores de alto risco que obrigam imagem cervical:
6.Qual achado no momento da alta é o preditor clássico de retorno grave ou óbito precoce pós-alta?
7.Paciente com infecção de foco urinário, PAS 96 mmHg e lactato de 4,2 mmol/L após 30 mL/kg de cristaloide. A conduta correta é:
8.Sobre intoxicações e alta, qual cenário admite liberação segura?
9.Paciente com dor torácica atípica, HEART 2, ECG sem alteração e troponina negativa em série. A conduta adequada é:
10.Qual estratégia é a contramedida mais consistente para os vieses cognitivos do plantão (ancoragem, prematuridade, satisficing)?
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