Parada cardiorrespiratória e reanimação: ritmos, algoritmos e cuidados pós-RCE

A parada cardiorrespiratória (PCR) é a cessação abrupta e reversível da função mecânica do coração, confirmada pela tríade ausência de resposta, ausência de respiração normal e ausência de pulso central em paciente previamente vivo. É a urgência de maior letalidade da Medicina: a sobrevivência à alta hospitalar gira em torno de 10% na PCR extrahospitalar e de 20 a 25% na hospitalar, e nos ritmos chocáveis cada minuto sem desfibrilação custa de 7 a 10% de sobrevida. O interno de plantão precisa dominar três coisas com precisão de protocolo: reconhecer e classificar o ritmo em segundos, executar o algoritmo de suporte avançado sem hesitação (choques, adrenalina 1 mg a cada 3-5 minutos, amiodarona 300 mg após o terceiro choque) e organizar os cuidados pós-retorno da circulação espontânea (RCE), a fase que decide a maior parte do prognóstico neurológico. Este artigo reúne as diretrizes AHA 2020 e ERC 2021 com os números que as bancas cobram.

01Definição, cadeia de sobrevivência e classificação dos ritmos

A cadeia de sobrevivência do adulto na AHA 2020 tem seis elos: reconhecimento precoce e acionamento do serviço de emergência, RCP de alta qualidade, desfibrilação precoce, suporte avançado, cuidados pós-RCE e recuperação. A decisão clínica mais importante do primeiro minuto é classificar o ritmo, porque ele define o tratamento: nos ritmos chocáveis (fibrilação ventricular, FV, e taquicardia ventricular sem pulso, TVSP) a intervenção decisiva é elétrica; nos não chocáveis (atividade elétrica sem pulso, AESP, e asistolia) não há choque a indicar, e o desfecho depende de RCP ininterrupta, adrenalina precoce e tratamento ativo das causas reversíveis (4H e 4T).

02Epidemiologia e prognóstico

Nos Estados Unidos ocorrem mais de 350 mil PCRs extrahospitalares assistidas por serviço médico de emergência por ano, com sobrevivência à alta em torno de 10%; nas paradas hospitalares a sobrevida alcança 20-25%. No Brasil não existe registro nacional consolidado: as estimativas disponíveis falam em centenas de milhares de mortes súbitas por ano e sobrevivência inferior à internacional, sobretudo pela demora do socorro e da RCP de espectador, que é o elo que mais fali. A FV, historicamente o primeiro ritmo mais documentado, vem cedendo espaço para asistolia e AESP; ainda assim, PCR testemunhada com ritmo chocável e choque precoce é o cenário de melhor desfecho, com sobrevida que pode superar 30-50% quando a desfibrilação ocorre no primeiro minuto. Entre os sobreviventes de RCE, a maioria acorda, e a lesão hipóxico-isquêmica cerebral é a principal causa de sequelas: a declaração de prognóstico neurológico ruim nunca deve ser feita antes de 72 horas, em normotermia e sem sedação ativa.

03Fisiopatologia e causas reversíveis: as 4H e 4T

A PCR interrompe instantaneamente a perfusão cerebral e coronária: o cérebro tolera a anoxia por 4-6 minutos antes de lesão irreversível, e é esse intervalo que a RCP explora mantendo fluxo coronário de perfusão para que o choque tenha substrato a reconduzir. A FV resulta de reentrada no miocárdio isquêmico ou remodelado e degenera em asistolia com o tempo; a AESP representa miocárdio elétricamente ativo incapaz de gerar pulso (hipovolemia profunda, falência de bomba) ou impedimento mecânico ao enchimento/eadmissão (pneumotórax hipertensivo, tamponamento, TEP maciço). É por isso que o algoritmo de suporte avançado obriga a pesquisa ativa de causas reversíveis a cada ciclo de 2 minutos de RCP, sintetizada em 4H e 4T.

• 4H: Hipóxia (garantir via aérea e ventilação com oxigênio suplementar); Hipovolemia (volume rápido por via intraóssea ou calibrosa e hemostasia se hemorragia); Hipo/hiperpotassemia e distúrbios metabólicos (cálcio, insulina com glicose, bicarbonato conforme o distúrbio); Hipotermia (aquecimento ativo, pois a PCR hipotérmica só se declara irreversível após reaquecimento).
• 4T: Tensão, o pneumotórax hipertensivo (descompressão com agulha em linha axilar média anterior, 4º-5º espaço intercostal); Tamponamento cardíaco (pericardiocentese); Toxinas (antídotos específicos e lipídio a 20% em betabloqueador e cálcio-antagonista); Trombose coronária (trombólise ou angioplastia) ou pulmonar (trombólise na PCR com suspeita forte de TEP).

04Reconhecimento e RCP de alta qualidade: o suporte básico decide

Nenhuma droga supera compressões de qualidade: o que salva é fluxo contínuo, e cada interrupção exige minutos para restaurar a pressão de perfusão coronária. O reconhecimento leva segundos: paciente sem resposta e sem respiração normal (ou com gasping) é PCR, e as compressões começam antes de qualquer dúvida sobre pulso central, que é achado notoriamente impreciso em até 10 segundos de checagem.

• Compressões no centro do tórax (metade inferior do esterno), profundidade de 5-6 cm, frequência de 100-120/min, descompressão completa do tórax e interrupções menores que 10 segundos; trocar o comprimidor a cada 2 minutos, pois a fadiga reduz profundidade antes do cansaço percebido.
• Ventilação: sequência 30:2 com bolsa-válvula-máscara e via aérea simples (volume de cerca de 500 mL, insuflação de 1 segundo, observando elevação do tórax); após via aérea avançada, compressões contínuas com ventilação a cada 6 segundos (10/min). Hiperventilação aumenta a pressão intratorácica, reduz o retorno venoso e piora desfecho.
• Desfibrilador assim que disponível, com pás anterolaterais (ou anteroposterior); oxigênio a 100% durante a RCP e, após a RCE, titulação para SpO2 de 92-98%.
• Equipamentos com feedback em tempo real (qualidade de compressão e PetCO2 contínua) aumentam a aderência às metas; a RCP mecânica (dispositivos de pistão e de banda) não demonstrou superioridade sobre a manual de qualidade e fica para cenários logísticos: transporte, angiografia em curso, resgate prolongado.

05Algoritmo do ritmo chocável: choque, adrenalina e antiarrítmico

• 1. Confirmar FV/TVSP no monitor e desfibrilar com onda bifásica em 120-200 J (sem recomendação conhecida do aparelho, usar o máximo); choques subsequentes iguais ou maiores. Retomar compressões IMEDIATAMENTE após o choque, sem checar pulso, e reavaliar o ritmo só ao fim do ciclo de 2 minutos.
• 2. RCP por 2 minutos com obtenção de acesso IV ou IO em paralelo; ao checar o ritmo no fim do ciclo, se persistir FV/TVSP, novo choque e mais 2 minutos de RCP.
• 3. Adrenalina 1 mg IV/IO: na AHA 2020, após o SEGUNDO choque infrutífero; na ERC 2021, após o TERCEIRO choque. Em ambos, repetir a cada 3-5 minutos enquanto a PCR durar.
• 4. Amiodarona 300 mg IV/IO em bolus após o TERCEIRO choque; nova dose de 150 mg após o quarto/quinto choque. A lidocaína é alternativa quando a amiodarona não está disponível: 1-1,5 mg/kg na primeira dose e 0,5-0,75 mg/kg nas seguintes, até o máximo de 3 mg/kg.
• 5. Sulfato de magnésio 2 g IV/IO diluídos em 10 mL, administrados em 1-2 minutos, na torsades de pointes (TV polimórfica com QT longo) ou hipomagnesemia; não há indicação de rotina na FV comum.
• 6. Causas tóxicas específicas: lipídio a 20% em 1,5 mL/kg em bolus seguido de infusão na intoxicação por betabloqueador ou cálcio-antagonista; bicarbonato de sódio na sobredose de tricíclicos e na hiperpotassemia.

06Algoritmo do ritmo não chocável: adrenalina e caça às 4H/4T

Na asistolia e na AESP não há choque a administrar: os pilares são RCP ininterrupta, adrenalina 1 mg IV/IO assim que houver acesso (repetindo a cada 3-5 minutos) e investigação sistemática das causas reversíveis. A adrenalina precoce, dentro de aproximadamente 5 minutos, associou-se a maior taxa de RCE e sobrevida nas paradas não chocáveis em estudos de base populacional, enquanto no ritmo chocável ela demora para introduzir sem prejuízo. Erros de interpretação são frequentes e custam vidas: FV fina confundida com asistolia (aumentar o ganho e conferir segunda derivação), cabos soltos, paciente mioclônico, e AESP em hipovolemia profunda, em que volume e hemostasia valem mais que qualquer droga.

• Atropina, cálcio, bicarbonato e magnésio não têm indicação de rotina; o bicarbonato fica restrito a hiperpotassemia, acidose grave (pH inferior a 6,9-7,1) e intoxicação por tricíclicos, e o cálcio a hiperpotassemia, hipocalcemia e intoxicação por bloqueadores de canal de cálcio.
• Marcapasso transcutâneo tem papel no bloqueio atrioventricular de alto grau com PCR iminente e na bradicardia instável pós-RCE; na asistolia verdadeira não muda desfecho.
• Trombólise empírica (alteplase ou tenecteplase) é recomendada quando a suspeita de TEP maciço ou de infarto agudo com coração parado é forte e o cateterismo não é imediatamente disponível.
• Se o ritmo retorna com bradicardia e hipotensão, iniciar protocolo pós-RCE: noradrenalina para PAM ≥65 mmHg, ECG de 12 derivações e avaliação de reperfusão.

07Monitorização da qualidade: PetCO2, gasometria e dispositivos

A capnografia de onda (PetCO2) é o melhor monitor em tempo real da eficácia da RCP em paciente intubado: valores persistentemente abaixo de 10 mmHg indicam compressões ineficazes ou via aérea mal posicionada e obrigam a rever profundidade, frequência, posição do tubo e vasoconstritor; a elevação súbita para valores acima de 40 mmHg é o primeiro sinal de RCE, geralmente antes do pulso palpável; e a manutenção de PetCO2 inferior a 10 mmHg após 20 minutos de reanimação avançada integra, com o contexto clínico, o prognóstico sombrio. Gasometria, glicemia capilar, eletrólitos e hemograma devem ser coletados sem interromper compressões, e o lactato orienta a reanimação pós-RCE. Hemoglobina e potássio alterados mudam conduta na hora: transfundir quem parou sangrando e corrigir hiperpotassemia são causas reversíveis tratáveis durante a PCR.

08Cuidados pós-RCE: a fase que decide o cérebro

O paciente com retorno da circulação tem a síndrome pós-parada: disfunção miocárdica transitória, lesão cerebral hipóxico-isquêmica e resposta inflamatória sistêmica semelhante à sepse. As metas imediatas são numéricas e cada uma tem prova.

• Via aérea definitiva (intubação) para GCS menor ou igual a 8 ou apneia persistente; ventilação para PaCO2 entre 35 e 45 mmHg; oxigenoterapia titulada a SpO2 de 92-98%, pois a hiperoxia prolongada aumenta a lesão por radicais livres.
• Hemodinâmica: PAM ≥65 mmHg com noradrenalina se necessário; a disfunção miocárdica pós-parada costuma regredir em 48-72 horas, e o ecocardiograma bedside identifica quem precisa de dobutamina por baixo débito.
• ECG de 12 derivações imediato: supra persistente indica coronariografia de emergência; sem supra, cateterismo nas primeiras horas quando a causa isquêmica é provável (troponina dinâmica, PCR de origem indefinida).
• Temperatura: controle ativo de febre (abaixo de 37,7-38 °C) por 72 horas é o padrão mínimo; o ensaio TTM2 mostrou que a hipotermia terapêutica a 33 °C não superou a normotermia controlada (abaixo de 37,8 °C) em sobrevida com bom desfecho neurológico aos 6 meses, consolidando que importa manter febre baixa, e não um número exato de temperatura-alvo.
• Shivering (tremor) eleva consumo de oxigênio e exige manejo escalonado: magnésio, meperidina, sedação progressiva e, na refratariedade, paralisia neuromuscular; convulsões são tratadas agressivamente, com EEG contínuo nos não despertantes, porque o status epiléptico não convulsivo afeta de 10 a 20% desses pacientes.
• Prognóstico neurológico: avaliação multimodal apenas após 72 horas, em normotermia e sem sedativos — exame neurológico (reflexos pupilar, corneano e motor), EEG reativo, potenciais evocados somatossensitivos (onda N20), NSE seriada e imagem cerebral; nenhuma ferramenta isolada autoriza limitar terapia.

09Cenários especiais e critérios para interromper a reanimação

• Hiperpotassemia confirmada ou fortemente suspeita (paciente em diálise, rabdomiólise, queimado, acidose urêmica): cloreto ou gluconato de cálcio 10 mL a 10% IV, insulina regular 10 UI com glicose 25 g, bicarbonato 50 mEq e salbutamol nebulizado; essa PCR só retorna com a correção do potássio.
• Gestante com mais de 20 semanas: compressões 2-3 cm mais altas que o padrão com deslocamento manual do útero para a esquerda, oxigenação agressiva, e cesárea de emergência se a RCE não ocorrer em até 5 minutos — reanimar o feto é reanimar a mãe.
• Hipotermia acidental: ninguém está morto até estar quente e morto — RCP e reaquecimento (circuito extracorpóreo quando disponível) continuam mesmo com bradicardia extrema; não se inicia reanimação apenas com tórax irrecuperável ou corpo congelado.
• Intoxicação por opioides: ventilação em primeiro lugar e naloxona 0,4-2 mg IV/IM/intranasal; a apneia mata antes da hipóxia consumir o miocárdio.
• Critérios de término: RCE sustentada; PCR não testemunhada, sem RCP de espectador e sem manobras básicas por mais de 15-20 minutos; asistolia persistente após 20 minutos de suporte avançado sem causa reversível identificável; PetCO2 inferior a 10 mmHg após 20 minutos em paciente intubado. Hipotermia, intoxicação, gestação e PCR pediátrica prolongam a reanimação.

10Pontos de prova e erros comuns

11Referências

• [1] Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, et al. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020;142(16_suppl_2):S366-S468 · DOI 10.1161/CIR.0000000000000916
• [2] Soar J, Böttiger BW, Carli P, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support. Resuscitation. 2021;161:115-151 · DOI 10.1016/j.resuscitation.2021.02.010
• [3] Nolan JP, Sandroni C, Böttiger BW, et al. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine Guidelines 2021: Post-resuscitation care. Resuscitation. 2021;161:220-269 · DOI 10.1016/j.resuscitation.2021.02.012
• [4] Dankiewicz J, Cronberg T, Lilja G, et al. Hypothermia versus Normothermia after Out-of-Hospital Cardiac Arrest (TTM2). N Engl J Med. 2021;384(23):2283-2294 · DOI 10.1056/NEJMoa2100591