Múltiplas vítimas e desastres: triagem START, comando no local e resposta hospitalar

Enchentes, colapsos de encosta, acidentes coletivos rodoviários e ferrovias, explosões e incêndios de grande porte fazem parte do calendário real do Brasil, e o hospital, não apenas a cena, é parte da resposta: em um incidente com múltiplas vítimas, o interno de plantão pode vir a ser o médico mais experiente disponível em um determinado corredor. A lógica do atendimento muda de fundamento: no dia a dia, tudo se organiza em torno do melhor cuidado para cada paciente; no desastre, o princípio é o maior bem para o maior número de vítimas, o que exige triagem categorizada, comando unificado e aceitação explícita de que algumas vítimas graves serão atendidas depois de outras menos graves [2]. Este artigo percorre a cadeia completa: o que define IMV e desastre, como o Sistema de Comando em Incidentes estrutura a cena, como funciona a triagem START e suas categorias vermelho, amarelo, verde e preto, quais lesões dominam os grandes eventos e como o hospital receptor se organiza.

01Definições: IMV, desastre e níveis de resposta

Incidente com múltiplas vítimas (IMV) é o evento em que o número ou a gravidade das vítimas excede os recursos imediatamente disponíveis no local, obrigando à priorização; desastre é o evento concentrado no tempo e no espaço que causa dano severo e ultrapassa a capacidade de resposta da comunidade afetada. A definição é organizacional e não numérica: dez vítimas em uma capital com muitas ambulâncias podem não ser IMV, enquanto três vítimas em um município pequeno podem sê-lo. Os desastres classificam-se em naturais (geológicos como terremotos e deslizamentos, hidrológicos como enchentes, meteorológicos como ciclones, biológicos como epidemias) e tecnológicos ou antrópicos (acidentes de transporte, incêndios, colapso estrutural, explosões e eventos com agentes químicos, biológicos, radiológicos ou nucleares, o conjunto CBRN). A resposta é escalonada em níveis: municipal, com os recursos locais; complementação estadual, com órgãos de defesa civil e saúde do estado; e nacional, com apoio da União, no marco da Política Nacional de Proteção e Defesa Civil. Para o médico, o ponto prático é que a escala de resposta define quem manda, quem fornece o quê e para onde as vítimas vão.

02Sistema de Comando em Incidentes: quem manda e onde se fica

O Sistema de Comando em Incidentes (SCI) é a espinha dorsal da resposta: uma estrutura única, escalável e padronizada, em que todos respondem a um único comandante do incidente. Dele participam o estado-maior de comando (oficial de segurança, que cuida da integridade dos socorristas; oficial de informação pública, que fala com a imprensa; oficial de ligação, que articula agências) e as seções de operações (executa as ações), planejamento (projeta cenários e documenta), logística (fornece pessoal, material e transporte) e finanças e administração. Na cena, o território divide-se em zonas: a zona quente, de perigo direto ou contaminação, acessada apenas por equipes com equipamento de proteção adequado; a zona morna, de apoio e descontaminação, com controle de acesso; e a zona fria, onde funcionam comando, postos médicos, triagem e ambulâncias. A regra primeira que sobrevive a qualquer protocolo: o socorrista não pode virar vítima. Entrar em área instável, elétrica ou contaminada sem proteção multiplica o problema, e grande parte das mortes de resgatadores na história dos desastres decorre exatamente disso.

03Triagem START: vermelho, amarelo, verde e preto

O START (Simple Triage And Rapid Treatment) é o protocolo de triagem rápida mais difundido: cada vítima é avaliada em cerca de trinta segundos a um minuto, apenas respiração, perfusão e comandos, e recebe uma cor com prioridade de transporte. O algoritmo: quem anda é verde e é reunido como levemente ferido; na vítima que não anda, se estiver apneica, abre-se a via aérea, e se não voltar a respirar é preta (vítima falecida ou expectante); se voltar a respirar, é vermelha; respirando, com frequência maior que 30 irpm é vermelha; com frequência até 30, avalia-se perfusão, e recrutamento capilar maior que 2 segundos ou ausência de pulso radial classifica vermelho; perfusão preservada, avalia-se consciência, e a vítima que não obedece comandos simples é vermelha, enquanto a que obedece é amarela. O vermelho é prioridade imediata, o amarelo retardado, o verde mínimo e o preto expectante ou falecido. A triagem é dinâmica: a avaliação de campo erra, e o estudo de Kahn após um desastre real documentou sobretriagem e subtriagem significativas com START, razão pela qual a triagem é repetida no ponto de embarque e na chegada hospitalar [1].

04JumpSTART e SALT: pediatria e a evolução da triagem

O JumpSTART adapta o START à criança de 1 a 8 anos, em que a bradicardia e a apneia com pulso têm comportamento diferente do adulto: na vítima apneica, checa-se o pulso, e se houver pulso administra-se cinco ventilações de resgate; a criança que retoma a respiração é vermelha, e a que permanece apneica sem pulso é preta. Na vítima que respira, frequência abaixo de 15 ou acima de 45 irpm classifica vermelho, e resposta inadequada a comandos ou dor também. O SALT (Sort, Assess, Lifesaving interventions, Treatment and Transportation) é a proposta posterior, construída a partir da revisão das evidências de triagem [3]: primeiro um ordenamento global, em que quem anda é atendido por último, quem se move com propósito vem em seguida e quem permanece parado é avaliado primeiro; depois, intervenções de vida curtas no próprio ponto de triagem, como controle de hemorragia exanguinante, abertura de vias aéreas, ventilação e uso de antídotos em autoinjetor; por fim, a categorização em imediato, retardado, mínimo e falecido, baseada em nível de consciência, presença de pulso periférico, desconforto respiratório e controle da hemorragia [4]. Em simulados, SALT e START têm desempenhos comparáveis, e o essencial para a prova e para o plantão é dominar um dos algoritmos com fluidez.

05Padrões de lesão: as quatro lesões da explosão

As explosões produzem um padrão em camadas que o examinador precisa decorar: lesão primária, pela onda de pressão, com barotrauma de membrana timpânica, pulmão e intestino, e risco de embolia gasosa; lesão secundária, por fragmentos lançados, a mais comum e a que mais mata; lesão terciária, quando o corpo da vítima é projetado contra estruturas, com politrauma contuso; e lesão quaternária, queimaduras, inalação de fumaça e agudização de doenças prévias [5]. Dois avisos práticos: a vítima de explosão deambula, olha normal e depois colapsa, então o tempo é parte da triagem; e a presença de otorragia ou perda auditiva sinaliza lesão primária e recomenda prudência com ventilação por pressão positiva, pelo risco de embolia gasosa e pneumotórax hipertensivo.

06Síndrome de esmagamento e riscos do ambiente

Na síndrome de esmagamento, o membro comprimido por horas acumula potássio, mioglobina e ácido láctico no tecido isquêmico; na liberação, a reperfusão devolve tudo à circulação, e a hiperpotassemia pode parar o coração em minutos, além da lesão renal aguda por pigmento. A conduta que salva é começar antes da extração: hidratação venosa intensa com cristaloide (na prática, 1 a 2 litros por hora no adulto), evitando quando possível fluidos com potássio, e monitorização cardíaca contínua; hiperpotassemia com alterações de ECG recebe cálcio e insulina com glicose antes mesmo do transporte completar [6]. Completam o cenário do desastre brasileiro a hipotermia dos eventos hídricos, parte da tríade letal do trauma, o afogamento, o risco de leptospirose e hepatite A nas semanas seguintes às enchentes, e a disciplina da descontaminação antes de tocar vítimas de eventos químicos, porque a contaminação via com a vítima até o hospital.

07Recepção hospitalar: o plano interno em ação

O hospital receptor ativa seu plano interno de desastre, que muda a operação inteira em minutos: comando único no modelo hospitalar do SCI, convocação telefônica de pessoal (a lista de convocação é a parte mais testada do plano), cancelamento de cirurgias eletivas e consultas, alta acelerada seletiva de pacientes estáveis para abrir leitos, montagem de leitos de expansão, mobilização do estoque de sangue e suprimentos, e organização do fluxo de vítimas por categoria de triagem, refeita na porta do pronto-socorro porque a triagem de campo erra [1]. A área de recepção separa vermelhos, amarelos e verdes em corredores distintos, com um médico líder por área e fichas numeradas que acompanham cada vítima, porque a identificação individual se perde facilmente. Três riscos administrativos merecem menção: a convergência espontânea de familiares, voluntários e imprensa, que travam o fluxo e exigem porta-voz único e área de espera; a comunicação por telefone saturada, que justifica rádio e mensagem em cascata; e a curiosidade profissional de quem não foi convocado, que deve ficar fora da área de resposta. O interno convocado entra na escala como reforço clínico: tem tarefa designada, supervisor identificado e limite de competência assumido.

08Ética, expectante e aspectos legais

A ética do desastre é explícita e utilitarista: o objetivo é maximizar vítimas sobreviventes, e a triagem categoriza pessoas por necessidade e chance de benefício, não por status, idade ou ordem de chegada. Duas consequências precisam ser assumidas sem ambiguidade. Primeira: o paciente vermelho pode esperar enquanto um amarelo cirúrgico é operado antes, se a chance de benefício mandar assim; a triagem é dinâmica e reavaliada a cada passada. Segunda: a categoria preta, expectante, não é abandono, e sim a decisão de não alocar recursos escassos onde não haverá benefício, com analgesia, conforto e dignidade sempre que possível, e reavaliação se os recursos mudarem. Do lado legal, a cena tem natureza pericial: vítimas falecidas são área de perícia e autoridade, com registro individual e preservação do local, e o médico documenta tudo o que fez, quando fez e a quem transferiu. Para o socorrista, restam dois deveres que a literatura de desastres insiste em lembrar: cuidar da própria segurança física e reconhecer cedo o sofrimento psíquico da equipe, que não é fraqueza e sim exposição prolongada a luto e destruição.

09Referências

• [1] Kahn CA, Schultz CH, Miller KT, Anderson CL. Does START Triage Work? An Outcomes Assessment After a Disaster. Annals of Emergency Medicine, 2009. DOI 10.1016/j.annemergmed.2008.12.035.
• [2] Jenkins JL, McCarthy ML, Sauer LM, et al. Mass-Casualty Triage: Time for an Evidence-Based Approach. Prehospital and Disaster Medicine, 2008. DOI 10.1017/s1049023x00005471.
• [3] Lerner EB, Schwartz RB, Coule PL, et al. Mass Casualty Triage: An Evaluation of the Data and Development of a Proposed National Guideline (SALT). Disaster Medicine and Public Health Preparedness, 2008. DOI 10.1097/DMP.0b013e318182194e.
• [4] Lerner EB, Schwartz RB, Coule PL, et al. Use of SALT Triage in a Simulated Mass-Casualty Incident. Prehospital Emergency Care, 2009. DOI 10.3109/10903120903349812.
• [5] Wolf SJ, Bebarta VS, Bonnett CJ, Pons PT, Cantrill SV. Blast injuries. The Lancet, 2009. DOI 10.1016/S0140-6736(09)60257-9.
• [6] American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual. 10ª ed. Chicago: American College of Surgeons, 2018.