AVC na emergência: janela terapêutica, trombólise com alteplase e trombectomia até 24 horas

O acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico destrói cerca de 1,9 milhão de neurônios por minuto de oclusão persistente, uma perda que equivale a envelhecer o cérebro 3,6 semanas a cada hora: por isso o AVC é a emergência neurológica em que o relógio é parte do tratamento. As decisões que mudam desfecho — ativar o code stroke, obter tomografia em menos de 20 a 25 minutos, iniciar alteplase dentro de 4,5 horas e encaminhar oclusão de grande vaso para trombectomia até 24 horas — dependem do primeiro médico que atende o paciente, frequentemente o interno de plantão. Este artigo organiza a classificação isquêmico versus hemorrágico e os subtipos TOAST, a fisiopatologia da penumbra, o fluxo porta-agulha, o protocolo de trombólise com seus critérios e limites de pressão arterial, e a evidência das janelas estendidas da trombectomia, com os números que as bancas cobram.

01Classificação: isquêmico versus hemorrágico e os subtipos TOAST

Cerca de 85% dos AVC são isquêmicos (oclusão arterial por trombo embolizado ou trombose in situ) e 15% são hemorrágicos (hemorragia intracerebral primária, 10-12%, e hemorragia subaracnóidea, 3-5%). A distinção é a primeira decisão do plantão porque a trombólise salva no isquêmico e mata no hemorrágico, e a tomografia de crânio sem contraste é o exame que separa os dois na fase aguda (o isquêmico precoce pode ter TC inicial normal: a ausência de alteração não exclui o diagnóstico, e na hemorragia a TC é hipersensível). Entre os isquêmicos, a classificação TOAST orienta a etiologia e a prevenção secundária em cinco subtipos: aterosclerose de grande artéria (estenosisante ou fonte artéria-arterial), cardiembolismo (fibrilação atrial, prótese valvar, trombo intracavitário, endocardite), oclusão de pequeno vaso (lacunar, ligada à hipertensão e lipohialinose), AVC de outra causa determinada (dissecção, trombofilia, vasculite) e AVC de causa indeterminada (a categoria mais frequente, incluindo os criptogênicos embolígenos).

02Epidemiologia e o conceito de tempo é cérebro

No Brasil, o AVC é a principal causa de incapacidade no adulto e uma das principais causas de morte, com centenas de milhares de casos novos por ano; a maioria chega à emergência depois da janela ideal, e a trombólise ainda é aplicada em uma pequena fração dos elegíveis, o que faz do tempo porta-agulha o gargalo mais cobrável do sistema. A fibrilação atrial multiplica o risco de AVC por cinco e responde por um a cada quatro casos após os 60 anos. A mensagem epidemiológica para a prova é dupla: isquêmico é 85% e hemorrágico 15%, e o benefício de cada terapia de reperfusão decai exponencialmente com o tempo — a cada 15 minutos poupados antes da trombólise, estima-se ganho de independência funcional em aproximadamente 4% dos pacientes, segundo estudos europeus de otimização do tempo porta-agulha. Por isso os alvos de qualidade do código AVC são porta-TC em até 20-25 minutos e porta-agulha em até 60 minutos, com meta de atingir 50% dos casos em menos de 45 minutos nos centros maduros.

03Fisiopatologia: core, penumbra e a razão biológica da janela

Com a oclusão arterial, o fluxo sanguíneo cerebral cai e começa uma cascata isquêmica: falência da bomba de sódio-potássio em minutos, liberação de glutamato com excitotoxicidade glutamatérgica, entrada maciça de cálcio, ativação de proteases e radicais livres, e morte neuronal por necrose no core, a região com fluxo abaixo de cerca de 20% do basal e inviável. Ao redor do core existe a penumbra isquêmica, tecido hipoperfundido (fluxo de 20 a 40%) ainda metabolicamente viável, mantido por circulação colateral (círculo de Willis, leptomeningeal), onde a morte celular é retardada e reversível: é esse tecido que a reperfusão salva, e é o tamanho do gap entre déficit clínico (penumbra) e infarto estabelecido (core) que define quem ainda se beneficia além das 6 horas. A janela de 4,5 horas do alteplase não é um número mágico: é o ponto em que, nos ensaios, o benefício absoluto ainda supera o risco de hemorragia sintomática; a mortalidade do AVC isquêmico sem reperfusão fica em torno de 15 a 20% aos 30 dias, com incapacidade persistente em mais de metade dos sobreviventes.

04Reconhecimento e code stroke: da porta à chamada da equipe

O rastreio pré-hospitalar usa escalas rápidas: FAST (face, arm, speech, time), Cincinnati Prehospital Stroke Scale (assimetria facial, queda de braço, fala alterada — qualquer um positivo) e a versão brasileira MASS (olhar o rosto, abraçar, apertar a mão, soletrar frase). Na chegada, o triagem identifica hora do início — o último momento visto bem, que é o relógio oficial, e não a hora do achado — e dispara o code stroke: acionamento simultâneo do neurologista, do técnico de radiologia e da farmácia do trombolítico, com o paciente direto à tomografia sem remover a roupa. A escala NIHSS quantifica o déficit (0-42) e guia a decisão: escores de 6 ou mais levantam a suspeita de oclusão de grande vaso (carótida interna, M1) e já acionam a angiotomografia. Cuidado com os mimetizadores: hipoglicemia (glicemia <50 mg/dL pode reproduzir qualquer quadro focal — glicemia capilar é obrigatória na porta), crises pós-ictais (paralisia de Todd), enxaqueca hemiplégica, hemiparesia conversiva, tumor e hipertensiva encefalopatia. Cerca de 20 a 25% dos code strokes são imitações, e a tomografia inicial normal é o achado mais comum no isquêmico precoce.

05Avaliação imediata: exames na primeira meia hora

O protocolo da primeira meia hora é curto e não pode atrasar a imagem: glicemia capilar imediata (hipoglicemia é contraindicação transitória da trombólise e mimetizador clássico); sinais vitais com dois registros de pressão arterial; ECG de 12 derivações (FA, isquemia); acesso venoso com coleta de hemograma, coagulograma, eletrólitos, creatinina e troponina — mas a diretriz AHA/ASA de 2019 determina que a trombólise NÃO deve ser atrasada aguardando resultados de coagulograma em pacientes sem suspeita de anticoagulação ou discrasia; tomografia de crânio sem contraste em até 20-25 minutos (para excluir hemorragia e contraindicações como infarto estabelecido extenso); e, nos casos com suspeita de grande vaso ou janela tardia, angiotomografia de arco aórtico ao vértex com estudo de perfusão (core e penumbra). O ideal é colher o sangue e realizar a TC com o paciente ainda na maca de triagem. O ultrassom à beira-leito não substitui a TC no code stroke; o exame neurológico focado com NIHSS é obrigatório e deve estar documentado antes do trombolítico.

06Trombólise intravenosa: janela, protocolo do alteplase e pressão arterial

O alteplase é indicado em AVC isquêmico incapacitante com início inferior a 4,5 horas, após tomografia sem hemorragia. Dose: 0,9 mg/kg IV, com máximo absoluto de 90 mg, sendo 10% da dose em bolus de 1 minuto e o restante em infusão contínua de 60 minutos. A evidência de base vem do NINDS (janela até 3 h: independência funcional de 39% contra 26% com placebo, número necessário para tratar em torno de 7) e do ECASS III, que estendeu a janela: 821 pacientes randomizados entre 3 e 4,5 horas mostraram independência funcional (mRS 0-1) em 52,4% com alteplase contra 45,2% com placebo (OR 1,34), com hemorragia sintomática de 2,4% contra 1,4% (definição SITS-MOST) — ou seja, o benefício persiste, com mais hemorragias, e a janela tardia exige disciplina de critérios. As metas de pressão arterial são invioláveis: abaixo de 185/110 mmHg antes da infusão e abaixo de 180/105 por 24 horas após, tratando-se labetalol 10-20 mg IV em 1-2 minutos (repetível uma vez) ou nicardipina em infusão de 5 mg/h titulada a cada 5-15 minutos (máximo 15 mg/h). Após a trombólise: sem antiagregante ou anticoagulante nas primeiras 24 horas, sem sondagem vesical ou punção profunda por 24-30 horas, com NIHSS horário e emergência de TC se déficit piorar (hemorragia sintomática: parar a infusão restante, TC imediata, crioprecipitado e/ou ácido tranexâmico e neurocirurgia alertada).

07Trombectomia mecânica: DAWN, DEFUSE-3 e a janela de 24 horas

A trombectomia mecânica (remoção endovascular do trombo com stent retriever ou aspiração) é o padrão na oclusão de artéria carótida interna ou segmento M1 da cerebral média, com escore ASPECTS de 6 ou mais (TC inicial preservado). A metanálise HERMES agrupou dados individuais de 1.287 pacientes de cinco ensaios e mostrou independência funcional em 46% com trombectomia contra 27% com tratamento clínico (OR 2,49, NNT 2,6), com menos mortalidade em 90 dias (18,7% contra 30,3%) e hemorragia sintomática semelhante. A revolucionária extensão de janela veio com a seleção fisiológica: o ensaio DAWN incluiu pacientes entre 6 e 24 horas do início com mismatch clínico-core (NIHSS alto com core pequeno na perfusão) e mostrou independência funcional em 49% contra 13% (NNT 2,8); o DEFUSE-3, entre 6 e 16 horas com perfil radiológico (core <70 mL, razão penumbra/core ≥1,8), mostrou 45% contra 17% (NNT 4). A prática moderna: paciente com NIHSS ≥6 e oclusão de grande vaso identificada segue imediatamente ao hemodinamista, e a tomografia de perfusão define quem se beneficia entre 6 e 24 horas.

08Tenecteplase e o futuro do trombolítico

A tenecteplase, fibrinolítico bolus com maior especificidade pela fibrina e meia-vida mais longa, vem substituindo o alteplase nos centros que já a adotam: no EXTEND-IA TNK (NEJM, 2018), a dose de 0,25 mg/kg IV em bolus (máximo 25 mg) antes da trombectomia produziu reperfusão em 64% contra 37% com alteplase, sem aumento de hemorragia sintomática, e simplifica logística (uma aplicação, sem bomba). As diretrizes atuais consideram o alteplase o padrão e a tenecteplase 0,25 mg/kg alternativa aceita ou preferida em muitos serviços brasileiros e internacionais; a dose de 0,4 mg/kg, testada antes, apresentou mais hemorragias sintomáticas e foi abandonada. Para a prova: bolus único, 0,25 mg/kg, máximo 25 mg, e a tenecteplase é usada no mesmo protocolo de critérios e alvos pressóricos do alteplase.

09Cuidados gerais nas primeiras 24 horas

• Pressão arterial SEM trombólise/trombectomia: tratar apenas se acima de 220/120 mmHg, com redução prudente de 15% nas primeiras 24 horas (a hipertensão reativa mantém a perfusão da penumbra); na trombectomia em andamento, seguir meta do hemodinamista.
• Com trombólise: PA <185/110 antes e <180/105 por 24 horas (labetalol 10-20 mg IV ou nicardipina 5-15 mg/h).
• Glicemia: alvo entre 140 e 180 mg/dL; hiperglicemia persistente piora desfecho, e hipoglicemia é mimetizador a excluir na porta.
• Oxigenação: oxigênio apenas se SpO2 <94%; evitar hiperoxia e hipoxemia.
• Febre: tratar fonte e manter normotermia (paracetamol 750 mg-1 g a cada 6 h se >37,5°C).
• Via oral suspensa até triagem de disfagia com protocolo validado (reduz pneumonia aspirativa); profilaxia de TEV com HBPM em dose profilática após 24-48 h e meias de compressão graduada.
• Cabeceira elevada, vigilância NIHSS horária nas primeiras 24 h em trombolisados, e internação em unidade de AVC, que reduz mortalidade independentemente do tratamento agudo.

10Hemorragia intracerebral espontânea: o outro lado da TC

O paciente hemorrágico é manejado em paralelo, porque às vezes chega depois do code stroke ativado: os pilares são controle pressórico agressivo (se PAS entre 150 e 220 mmHg, alvo de PAS 140 mmHg com infusão contínua, sem alcançar queda abrupta), reversão de anticoagulante (varfarina: vitamina K 10 mg IV mais concentrado de complexo protrombínico 4 fatores 25-50 U/kg; dabigatrana: idarucizumab 5 g IV), correção de coagulopatia, glicemia entre 140 e 180 e neurocirurgia nos casos indicados — hemorragia cerebelar maior que 3 cm com edema ou hidrocefalia é indicação cirúrgica clássica, e a hemicraniectomia tem papel no edema maligno. Nunca antecipar antiagregante ou trombolítico no hemorrágico; a TC é a fronteira entre os dois mundos, e todo code stroke termina com a TC na mão antes de qualquer droga. O ICH score (volume, idade, GCS, localização infratentorial, intraventricular) estratifica mortalidade e desfecho.

11Complicações precoces e prognóstico

As complicações do primeiro dia definem muito do desfecho: edema cerebral maligno (pico em 2 a 5 dias; hemicraniectomia descompressiva em pacientes até 60 anos dentro de 48 horas melhora sobrevida funcional), transformação hemorrágica sintomática (a de 2 a 4% dos trombolisados: déficit que piora = parar infusão, TC imediata, correção com crioprecipitado/ácido tranexâmico), crises convulsivas (5 a 10%, mais comuns no hemorrágico e no cortical), pneumonia aspirativa (maior causa infecciosa de óbito, prevenida com triagem de disfagia), trombose venosa profunda, úlcera por pressão e delirium. O prognóstico do AVC isquêmico tratado melhorou drasticamente: a trombectomia dentro dos critérios dá NNT de 2,6 a 2,8 para independência funcional, e a trombólise na janela de 3 horas mantém NNT em torno de 7, enquanto pacientes sem nenhuma reperfusão permanecem com mais de metade de desfecho de incapacidade. A prevenção secundária começa no internamento: antiagregação em 24 a 48 horas (após exclusão de hemorragia na TC de controle nos trombolisados), estatina alta potência, controle de PA após a fase aguda, Holter prolongado para FA oculta e anticoagulação precoce na FA conforme o tamanho do infarto.

12Referências

• [1] Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke (ECASS III). N Engl J Med. 2008;359(13):1317-1329. DOI 10.1056/NEJMoa0804656
• [2] Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct (DAWN). N Engl J Med. 2018;378(1):11-21. DOI 10.1056/NEJMoa1706442
• [3] Goyal M, Menon BK, van Zwam WH, et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials (HERMES). Lancet. 2016;387(10029):1723-1731. DOI 10.1016/S0140-6736(16)00163-X
• [4] Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2019;50(12):e344-e418. DOI 10.1161/STR.0000000000000211
• [5] Campbell BCV, Mitchell PJ, Churilov L, et al. Tenecteplase versus Alteplase before Thrombectomy for Ischemic Stroke (EXTEND-IA TNK). N Engl J Med. 2018;378(17):1573-1582. DOI 10.1056/NEJMoa1716405