ABCDE e primeira avaliação do paciente instável: método, condutas e armadilhas

A primeira avaliação do paciente instável não procura um diagnóstico: procura reconhecer e tratar, em ordem de letalidade, as alterações que matam em minutos. Esse é o método ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure), consagrado nas diretrizes de reanimação europeias e no ATLS, cuja lógica é sempre a mesma: via aérea antes de ventilação, ventilação antes de circulação, circulação antes de consciência — tratando cada alteração assim que ela é encontrada, e reavaliando tudo a cada intervenção [1][2]. O método protege o interno contra o erro mais caro da emergência, que é fixar-se em um diagnóstico fascinante enquanto o paciente morre de uma causa banal e tratável (o pneumotórax hipertensivo perdido em meio a um raciocínio sobre dor torácica). Este artigo percorre as cinco letras com os critérios e doses que as bancas cobram, termina com a tabela de causas de instabilidade e suas primeiras medidas e lista os erros clássicos.

01Os princípios do ABCDE: tratar primeiro o que mata primeiro

O ABCDE funciona por cinco regras operacionais. Primeira: seguir a ordem A-B-C-D-E em todo paciente agudo, porque ela corresponde ao tempo de morte (sem via aérea, morre em minutos; sem circulação, em minutos; o E mata em horas). Segunda: tratar a alteração assim que encontrada, em vez de completar o exame antes de intervir — o ABCDE é um ciclo de reconhecer e corrigir, não um roteiro de propedêutica [1]. Terceira: reavaliar cada letra depois de cada intervenção e sempre que o paciente mudar de estado; uma conduta pode resolver um problema e criar outro (o volume que ressuscita também inunda o pulmão). Quarta: pedir ajuda precocemente e distribuir tarefas na equipe (uma pessoa por letra em reanimações grandes). Quinta: usar os melhores sinais vitais disponíveis no momento, mesmo imperfeitos — hipoxemia estimada é melhor que hipoxemia ignorada. Em trauma, o ABCDE equivale à avaliação primária do ATLS, e toda manobra vem acompanhada de proteção cervical até que a coluna seja formalmente avaliada [4].

02A — Airway: via aérea com proteção cervical

Procura-se sinais de obstrução: estridor, gorgoreo (borbulho), tiragem, uso de musculatura acessória, cianose, alteração de consciência com respiração ruidosa. As medidas escalam em degraus: posição e manobras simples (elevação do queixo e tração da mandíbula, com o colar cervical mantido e a cabeça em bloqueio se houver trauma), aspiração de secreções e corpos estranhos, cânula orofaríngea de Guedel (no paciente sem reflexo de proteção) ou nasofaríngea (tolerada pelo semi-consciente, mas CONTRA-INDICADA na suspeita de fratura de base de crânio: rinorreia, otorreia, equimoses periorbitárias em óculos, sinal de Battle) e oxigênio em alto fluxo com máscara com reservatório a 10-15 L/min [1]. A via aérea definitiva com intubação orotraqueal em sequência rápida é indicada quando existe incapacidade de proteger a via aérea (GCS ≤8 é o número de prova), falha de oxigenação ou ventilação apesar das medidas, ou necessidade clínica de profundidade e controle (status epiléptico refratário, transportes difíceis). A sequência rápida segue o princípio: pré-oxigenação vigorosa, indutor (etomidato 0,3 mg/kg ou cetamina 1-2 mg/kg), bloqueador neuromuscular (succinilcolina 1-1,5 mg/kg ou rocurônio 1-1,2 mg/kg) e confirmação da posição com capnografia de forma de onda contínua, o padrão-ouro [2][3].

03B — Breathing: ventilação e oxigenação

Avaliam-se frequência e padrão respiratórios, esforço (tiragem, respiração paradoxal), simetria do tórax, presença de enfisema subcutâneo, percussão (hiperfonese e hipofonese) e ausculta, além da oximetria de pulso com alvo de SpO2 de 94-98% (88-92% no paciente com risco de hipercapnia, como a DPOC avançada) [1][5]. As duas letalidades que não podem esperar radiografia são o pneumotórax hipertensivo (hipotensão com desvio de traqueia, hiperfonese e abolição do murmúrio vesicular, turgência jugular: descompressão imediata com agulha calibrosa 14-16 G no 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular, ou no 4º-5º espaço intercostal na linha axilar anterior conforme o protocolo institucional, seguida de dreno torácico 28-32 Fr no trauma) e o hemotórax maciço (mais de 1.500 mL de retorno imediato do dreno, ou drenagem persistentemente alta em torno de 200 mL/h por 2-4 horas, que levanta a discussão de toracotomia) [4]. Lembre dos limites da oximetria: em hipoperfusão grave e fria ela perde sinal, e intoxicações podem dar leituras falsas. Paciente em apneia com via aérea aberta recebe ventilação com bolsa-máscara antes de qualquer outro raciocínio.

04C — Circulation: perfusão com controle de hemorragia

• Dois acessos venosos periféricos calibrosos (18 G ou maior) em membros superiores; exame rápido de perfusão: cor e temperatura de pele, tempo de recarga capilar, pulsos, estado mental, e sinais de choque (taquicardia, hipotensão, marmorização, lactato elevado).
• Controle de hemorragia externa PRIMEIRO: compressão direta e torniquete para sangramento de extremidades não controlável; o sangramento que se vê sangra mais do que o que não se vê.
• Volume racional: bolus de cristaloide 250-500 mL, reavaliando o paciente após cada bolus; bolus infinito é ressuscitação cega.
• Trauma com hemorragia ativa: hipotensão permissiva com PAS em torno de 80-90 mmHg até o controle da fonte (exceção: TCE, que exige pressão de perfusão cerebral), transfusão balanceada com relação hemácias:plasma:plaquetas aproximando-se de 1:1:1 e ácido tranexâmico 1 g IV em 10 minutos seguido de 1 g em 8 horas, iniciado nas primeiras 3 horas do trauma [4].
• Vasopressor como ponte: noradrenalina quando a hipotensão persiste com volume otimizado, sem atrasar o controle da causa (e nunca mascarando hipovolemia em escalada).
• Tamponamento cardíaco no trauma: tríade de Beck (hipotensão, turgência jugular, abafamento de bulas) com atividade elétrica sem pulso no monitor é indicação de pericardiocentese e, no trauma penetrante instável, toracotomia de reanimação no centro competente.
• Monitor cardíaco, oximetria e PAM conectados desde o início; registrar a resposta de cada bolus.

05D — Disability: estado neurológico e glicemia

• Nível de consciência pela escala AVPU (alerta, responde a voz, dor, não responsivo) e pela Escala de Coma de Glasgow em todos os instáveis; GCS ≤8 indica via aérea definitiva.
• Pupilas: tamanho, simetria e reatividade; midríase unilateral com rebaixamento é sinal de hipertensão intracraniana com herniação iminente.
• Glicemia capilar em TODO paciente com consciência alterada — hipoglicemia é a causa mais banal e mais esquecida de coma: glicose 50% 25-50 mL IV (ou dextrose 10% em infusão), com tiamina 100 mg IV antes da glicose no paciente com risco de deficiência (alcoolismo, desnutrição).
• Convulsão em curso: benzodiazepina imediata — midazolam 10 mg IM ou lorazepam 4 mg IV ou diazepam 10 mg IV, repetível conforme resposta [3]; após a primeira dose, reavaliar e buscar a causa (glicemia, Na, trauma, intoxicação, eclâmpsia → sulfato de magnésio).
• Sinais de hipertensão intracraniana ou TCE grave: medidas de neuroproteção com cabeceira a 30 graus, normocapnia (PaCO2 35-45 mmHg, hiperventilação a 30-35 mmHg apenas temporária na herniação iminente), normonatremia, normoglicemia, normotermia e analgesia/sedação adequadas [4].
• Sinais focais neurológicos novos mudam o diagnóstico e a prioridade: documente o GCS com componentes (ocular, verbal, motor) e o momento da alteração.

06E — Exposure: exposição, temperatura e história AMPLE

A letra E exige despir completamente o paciente (incluindo as costas, com log-roll e proteção cervical no trauma), examinar pele e dobras em busca de ferimentos ocultos, petéquias, marmorização, erupções (o exantema meningocócico e o alvo da anafilaxia aparecem no E), injeções, cicatrizes e objetos (adereços de drogas), e controlar a temperatura: a hipotermia integra a tríade letal do trauma (hipotermia, acidose, coagulopatia) e deve ser prevenida com ambiente aquecido, cobertores e aquecimento de fluidos [4]. Fecha-se a primeira avaliação com a história rápida AMPLE: alergias, medicações em uso (anticoagulantes mudam tudo), passado médico, última refeição e eventos/circunstâncias que antecederam o quadro — informação que a equipe do pré-hospitalar traz e que o interno deve colher ativamente.

07Reavaliação contínua, exames focais e escores de deterioração

Terminado o primeiro ciclo, começa o segundo: o ABCDE se repete após cada intervenção e a cada mudança de estado, com monitorização contínua de ritmos, pressão, SpO2 e capnografia quando intubado. O escore NEWS2 quantifica a deterioração com os sinais vitais disponíveis: total ≥7 define alto risco com avaliação clínica emergente e monitorização contínua [5]. Os exames complementares focais entram em paralelo ao tratamento, nunca o substituem: eFAST e radiografias de tórax e pelve no trauma, gasometria, lactato, glicemia e hemograma/coagulograma na instabilidade não traumática. A comunicação na reanimação é estruturada (SBAR: situação, contexto, avaliação, recomendação) e o transporte para tomografia ou UTI é planejado como uma pequena expedição: via aérea segura, oxigênio e ventilação, acesso venoso confiável, drogas em bomba, monitor, documentação e equipe — o paciente instável não se manda sozinho para o corredor.

08Causas comuns de instabilidade: achado chave e primeira medida

09Complicações e erros clássicos da primeira avaliação

• Fixar no diagnóstico interessante antes do ABCDE (o clássico: discutir dissecção de aorta enquanto o pneumotórax hipertensivo não é descomprimido).
• Omitir a frequência respiratória: é o sinal vital mais precoce da deterioração e o mais esquecido.
• Radiografar antes de descomprimir o pneumotórax hipertensivo ou antes de controlar sangramento exangue.
• Volume infinito e cego na hemorragia ativa: dilui fatores de coagulação, esfria o paciente e não estanca ninguém — o tratamento da hemorragia é o controle da fonte [4].
• Esquecer a glicemia no paciente com consciência alterada e esquecer a tiamina antes da glicose no risco de deficiência.
• Não reavaliar após cada intervenção: a ressuscitação que não é medida de novo não tem efeito conhecido.
• Perder a proteção cervical no trauma (o colar sai só na avaliação secundária formal).
• Ignorar a hipotermia: fluidos frios e sala fria empurram o paciente para a tríade letal.
• Mandar paciente instável sozinho para exames ou aceitar a melhora como definitiva: melhora com catecolamina a caminho é melhora instável.

10Pontos de prova

11Referências

• [1] Thim T, Krarup NHV, Grove EL, et al. Initial assessment and treatment with the Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure (ABCDE) approach. Int J Gen Med. 2012;5:117-125. DOI 10.2147/IJGM.S28478.
• [2] Soar J, Böttiger BW, Carli P, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support. Resuscitation. 2021;161:115-151. DOI 10.1016/j.resuscitation.2021.02.010.
• [3] Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, et al. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020;142(16_suppl_2):S366-S468. DOI 10.1161/CIR.0000000000000916.
• [4] American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced trauma life support (ATLS). J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(5):1363-1366. DOI 10.1097/TA.0b013e31828b82f5.
• [5] Smith GB, Prytherch DR, Meredith P, et al. The ability of the National Early Warning Score (NEWS) to discriminate patients at risk of early cardiac arrest, unanticipated intensive care unit admission, and death. Resuscitation. 2013;84(4):465-470. DOI 10.1016/j.resuscitation.2012.12.016.