Sepse: protocolo da primeira hora com bundle, SOFA, qSOFA e alvos de ressuscitação

Sepse é disfunção de órgão potencialmente fatal causada por resposta desregulada do hospedeiro à infecção; choque séptico é a sepse que exige vasopressor para manter PAM de 65 mmHg junto de lactato acima de 2 mmol/L, com mortalidade hospitalar superior a 40%. O tempo decide: em coorte ampla de emergências com sepse, cada hora de atraso no primeiro antimicrobiano dentro das primeiras 6 horas se associou a aumento da mortalidade hospitalar [4]. Por isso a primeira hora é protocolo, não intuição: medir lactato, coletar culturas antes do antibiótico, administrar antimicrobiano de amplo espectro em até 60 minutos, infundir cristaloide 30 mL/kg diante de hipotensão ou lactato maior ou igual a 4 e iniciar noradrenalina se a PAM cair abaixo de 65 mesmo durante o volume. Este artigo percorre definição, rastreamento, o bundle item por item, fluidos e vasopressores, controle do foco e a evidência que organiza tudo isso.

01Definição: Sepsis-3, SOFA e choque séptico

A definição Sepsis-3 (2016) abandonou o conceito de SIRS como núcleo e passou a definir sepse como infecção suspeita ou confirmada com aumento agudo de pelo menos 2 pontos no SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), pontuação que avalia seis sistemas — respiratório (PaO2/FiO2), coagulação (plaquetas), hepático (bilirrubina), cardiovascular (PAM e vasopressores), sistema nervoso central (Glasgow) e renal (creatinina e diurese). O choque séptico é o subconjunto com vasopressores necessários para manter PAM de 65 mmHg e lactato acima de 2 mmol/L após reposição de volume, mortalidade hospitalar acima de 40%. Para a beira do leito sem laboratório, o qSOFA pontua três itens — frequência respiratória maior ou igual a 22 irpm, alteração do nível de consciência (Glasgow menor que 15) e pressão sistólica menor ou igual a 100 mmHg — e 2 ou mais itens sinalizam maior risco. A ressalva de prova: o Surviving Sepsis recomenda contra o uso do qSOFA isolado como ferramenta única de rastreio, preferindo SIRS, NEWS2 ou SOFA na triagem [1] — qSOFA baixo não afasta sepse em paciente suspeito.

02Epidemiologia: a carga da sepse

A sepse é responsável por cerca de 11 milhões de mortes por ano no mundo, cerca de uma em cada cinco mortes globais, e é a principal causa de morte em UTIs. No Brasil, estudos multicêntricos de referência (SEPSIS BRASIL, SPREAD) mostraram mortalidade hospitalar de 40 a 55% no choque séptico, acima da média internacional, com atrasos frequentes no reconhecimento e no antimicrobiano. A incidência cresce com a idade e com comorbidades (diabetes, neoplasia, imunossupressão, doença renal crônica), e a origem mais comum varia com o cenário: pulmonar nas internações por pneumonia, abdominal e urinária nos serviços de emergência. Para o interno, o número que organiza a conduta é outro: a sobrevida depende do que acontece nas primeiras 6 horas, e a mortalidade sobe de forma mensurável a cada hora de atraso do antimicrobiano dentro dessa janela [4].

03Fisiopatologia: da resposta inflamatória à falência de órgãos

Componentes microbianos (PAMPs) e lesão tecidual (DAMPs) ativam receptores de reconhecimento de padrões como os Toll-like, disparando tempestade citocínica (TNF-alfa, IL-1, IL-6), ativação do complemento e recrutamento de neutrófilos. O endotélio fica lesado: há perda do glicocálice, produção excessiva de óxido nítrico com vasoplegia refratária, aumento da permeabilidade capilar e desequilíbrio pró-coagulante — geração de trombina aumentada com queda dos anticoagulantes naturais (proteína C, antitrombina) e supressão da fibrinólise, formando microtrombos que pioram a hipóxia tecidual. No miocárdio instala-se a miocardiopatia séptica, depressão biventricular reversível; nos rins, o choque se soma a inflamação e microtrombose para produzir lesão renal aguda em cerca de 30 a 50% dos casos. Com o tempo, o quadro troca de face: passa a dominar uma imunoparalisia com linfopenia e exaustão de células T (expressão de PD-1), que abre porta para infecções secundárias e reativação viral — a sepse é um processo dinâmico, hiperinflamatório no início e imunossupressivo depois.

04Rastreamento: reconhecer a sepse antes do colapso

O rastreio é triagem sistemática: todo paciente com suspeita de infecção deve ser avaliado para disfunção de órgão na admissão e a cada piora, com ferramenta padronizada da instituição (SIRS, NEWS2 ou SOFA) [1]. Suspeita de infecção mais aumento agudo de SOFA em 2 pontos ou mais é sepse, e a investigação imediata inclui lactato, hemograma, ureia e creatinina, eletrólitos, gasometria, bilirrubinas, coagulograma, PCR e procalcitonina — marcadores úteis para acompanhar tendência, mas que nunca decidem sozinhos o início do antimicrobiano — além de radiografia de tórax, urocultura, culturas de sítio e imagem dirigida ao foco provável. O diagnóstico diferencial da apresentação séptica inclui os grandes mimetizadores hipotensivos: tromboembolia pulmonar, tamponamento, hemorragia oculta, insuficiência adrenal e intoxicações; a ecografia à beira do leito resolve a maioria das dúvidas em minutos e é parte do pacote de avaliação do paciente instável.

05O bundle da primeira hora, item por item

O Surviving Sepsis atualizou os bundles em 2018 e a diretriz de 2021 os apoiou: o Hour-1 bundle se inicia no momento do reconhecimento da sepse ou do choque séptico, e seus itens devem ser completados em até 60 minutos [1]. O que manda é a lógica de cada item, não a burocracia do formulário: medir o dano (lactato), diagnosticar o agente (culturas), matar o agente (antimicrobiano), restaurar a perfusão (volume e vasopressor). A adesão documentada ao bundle se associa a menor mortalidade em programas de melhoria de qualidade, e o atraso do antimicrobiano é o item com maior penalidade de sobrevida [4].

• Item 1 — Lactato: medir o lactato sérico inicial; se acima de 2 mmol/L, repetir para documentar depuração (queda de 10-20% em 2-4 h sinaliza resposta; persistência em 4 h indica ressuscitação insuficiente).
• Item 2 — Culturas antes do antibiótico: coletar dois pares de hemocultura e cultura do sítio provável ANTES da primeira dose, desde que isso não atrase o antimicrobiano além de cerca de 45 minutos.
• Item 3 — Antimicrobiano de amplo espectro em até 60 minutos do reconhecimento: no choque séptico ou alta probabilidade de sepse, administra-se imediatamente, sem esperar exames; na sepse possível sem choque, a diretriz admite reavaliação rápida (algumas horas) para confirmar.
• Item 4 — Cristaloide 30 mL/kg: iniciar em até 3 horas (idealmente dentro da primeira hora) na hipotensão ou lactato maior ou igual a 4 mmol/L, preferindo cristaloide balanceado, com reavaliação dinâmica durante a infusão.
• Item 5 — Vasopressores: noradrenalina se a PAM for menor que 65 mmHg durante ou após o volume; iniciar não espera acesso central — acesso periférico calibroso e proximal é aceitável para começar.

06Antimicrobianos: a janela que decide a sobrevida

A escolha inicial é empírica e se apoia no sítio provável, nos patógenos locais e na colonização ou exposições do paciente (hospitalização recente, antimicrobianos prévios, colonização por bactéria multirresistente): cobertura de amplo espectro para Gram-negativos com Gram-positivos e anaeróbios conforme o foco, dose plena por via intravenosa, e associação de um agente contra Gram-negativos estendido apenas nos cenários de neutropenia, sepse grave com choque e alta probabilidade de resistência — sem benefício universal da dupla cobertura. Coortes de emergência mostraram que cada hora de atraso no primeiro antimicrobiano dentro das primeiras 6 horas aumentou a mortalidade hospitalar na sepse grave [4]; séries clássicas de choque séptico apontam queda proporcional de sobrevida hora a hora até a dose eficaz. Após a estabilização, o antimicrobiano se revisa em 48-72 horas com os cultivos: reduzir espectro quando possível (de-escalation), e a duração recomendada é de 7 dias na maioria dos casos com foco controlado, estendendo-se em cultivos positivos sem fonte drenada, imunossupressão e Staphylococcus aureus bacterêmico [1].

07Ressuscitação: cristaloide 30 mL/kg e noradrenalina para PAM ≥65

O cristaloide 30 mL/kg vale para hipotensão ou lactato maior ou igual a 4 mmol/L e deve iniciar dentro da primeira hora, idealmente completado em até 3 horas; a diretriz de 2021 sugere cristaloide balanceado (Ringer lactato, Plasma-Lyte) sobre soro fisiológico puro, e recomenda contra hidroxietil-amido, com albumina como opção nos casos que exigem grande volume [1]. A regra tem freio: durante a infusão, reavalia-se com medidas dinâmicas — elevação passiva de pernas, variação da pressão de pulso em ventilação controlada, ecografia — e se encerra diante de resposta alcançada ou de sinais de intolerância (congestão, pressão de oclusão elevada, piora da oxigenação). Ensaios recentes que compararam estratégias restritivas e liberais após a ressuscitação inicial não encontraram diferença de desfecho, o que não autoriza sub-reanimação na primeira hora: o debate dos fluidos é sobre o que acontece depois do primeiro litro, nunca sobre omitir o primeiro. Balanço positivo prolongado se associa a edema pulmonar, pressão intra-abdominal elevada e pior desfecho.

A noradrenalina é o vasopressor de primeira linha no choque séptico, com faixa prática de 0,01 a 1 mcg/kg/min e início em 0,05-0,1, titulada para PAM de 65 mmHg [1]. Dois pontos de prova importantes: a diretriz sugere iniciar o vasopressor precocemente quando a PAM está abaixo de 65 durante o volume — não esperar o litro final — e o início por acesso periférico calibroso e proximal é aceitável quando o central não está disponível, com inspeção a cada 1-2 horas. Quando a dose de noradrenalina escala para cerca de 0,25-0,5 mcg/kg/min, soma-se vasopressina em dose fixa de 0,03 U/min; dobutamina entra se a hipoperfusão persistir com débito cardíaco baixo documentado e PAM estabilizada; adrenalina é terceira linha. A perfusão continua o alvo verdadeiro: lactato em queda, recrutamento capilar menor que 3 segundos, diurese acima de 0,5 mL/kg/h e nível de consciência adequado — o ensaio ANDROMEDA-SHOCK mostrou que guiar pelo recrutamento capilar é pelo menos tão bom quanto guiar pelo lactato. Hidrocortisona 200 mg/dia fica reservada ao choque dependente de vasopressor.

08Controle do foco e medidas associadas

• Controle do foco o mais rápido possível, tipicamente em 6-12 horas: drenagem de abscesso, desbridamento, correção cirúrgica, retirada de cateter venoso infectado — antimicrobiano sem foco drenado tem desfecho pior.
• Oxigenoterapia com meta de SpO2 92-96%; via aérea avançada se fadiga respiratória ou rebaixamento profundo.
• Glicemia alvo menor ou igual a 180 mg/dL; protocolo de insulina se necessário.
• Tromboprofilaxia com heparina (de preferência de baixo peso molecular) desde a primeira hora, na ausência de contraindicação.
• Profilaxia de úlcera de estresse nos fatores de risco clássicos.
• Nutrição: iniciar precocemente (24-48 h) conforme tolerância; na primeira hora o foco é perfusão, não dieta.
• Revisão antimicrobiana em 48-72 h para de-escalation; duração de 7 dias quando o foco está controlado [1].
• Hidrocortisona 200 mg/dia apenas se choque dependente de vasopressor; não é parte da rotina de todos os sépticos.

09A evidência: ARISE, ProCESS e o papel do EGDT

O EGDT (early goal-directed therapy) de Rivers, com cateter central, alvo de ScvO2 de 70% e protocolo rígido de 6 horas, reduziu mortalidade em 2001 e virou padrão — até ser testado em três grandes ensaios randomizados contemporâneos. O ProCESS comparou EGDT, protocolo padronizado sem cateter e cuidado usual: mortalidade intra-hospitalar em 60 dias de 21,0% nos braços protocolizados contra 18,9% no usual, sem diferença [3]. O ARISE, com 1.600 pacientes em 51 hospitais, comparou EGDT contra cuidado usual e não encontrou diferença na mortalidade em 90 dias (18,8% contra 18,4%) [2]. Um terceiro ensaio britânico chegou ao mesmo resultado. A leitura correta, cobrada em prova: não é que a ressuscitação não importe — os grupos usual dos três ensaios já recebiam antibióticos precoces, volume e noradrenalina, herdando o que o EGDT ensinou. O que caiu foi a obrigatoriedade de cateter central com monitoramento invasivo de ScvO2 para todos; o que permanece é o bundle da primeira hora com medidas à beira do leito [1][2][3].

10Complicações e prognóstico

As mortes precoces decorrem de choque refratário e falência respiratória; as tardias, de imunoparalisia com infecções secundárias (pneumonia associada à ventilação, candidemia, reativação de citomegalovírus) e de complicações do suporte. Lesão renal aguda atinge cerca de 30 a 50% e, quando exige terapia de substituição, agrava prognóstico; delirium é frequente e deixa sequelas cognitivas; a síndrome pós-UTI (fraqueza, ansiedade, depressão, déficit cognitivo) marca os sobreviventes, que apresentam mortalidade aumentada por anos. Na beira do leito, o lactato é o melhor barômetro: queda de 10-20% nas primeiras 2-4 horas e normalização em 24 horas identificam resposta; lactato persistente apesar do bundle pede revisão de foco, volume, vasopressor e diagnóstico. Seguimento pós-alta com reabilitação, revisão de antimicrobianos domiciliares e vacinação (influenza, pneumococo, COVID-19) faz parte do cuidado do sobrevivente de sepse.

11Pontos de prova e erros comuns

12Referências

• [1] Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med. 2021;49(11):e1063-e1143 · DOI 10.1097/CCM.0000000000005337
• [2] ARISE Investigators; ANZICS Clinical Trials Group. Goal-Directed Resuscitation for Patients with Early Septic Shock. N Engl J Med. 2014;371(16):1496-1506 · DOI 10.1056/NEJMoa1404380
• [3] ProCESS Investigators. A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock. N Engl J Med. 2014;370(18):1683-1693 · DOI 10.1056/NEJMoa1401602
• [4] Seymour CW, Gesten F, Prescott HC, et al. Time to Treatment and Mortality during Mandated Emergency Care for Sepsis. N Engl J Med. 2017;376(23):2235-2244 · DOI 10.1056/NEJMoa1703058