Sedação, analgesia e delirium na UTI: RASS, CAM-ICU e bundle ABCDEF

Sedação, analgesia e delirium são o mesmo problema visto de três ângulos: dor não tratada gera agitação, agitação gera sedação profunda, sedação profunda gera dias de coma, e dias de coma são o principal combustível do delirium, da fraqueza adquirida na UTI e da ventilação mecânica prolongada. O delirium atinge entre 30% e 80% dos pacientes ventilados, é subdiagnosticado quando hipocativo e se associa independentemente a mais dias de ventilação, mais permanência e maior mortalidade. A diretriz PADIS de 2018 e o bundle ABCDEF organizaram a resposta em algo que o interno executa à beira do leito: avaliar dor com escala, manter RASS entre -2 e 0, prevenir delirium com medidas não farmacológicas, interromper sedação todos os dias e mobilizar cedo. Este artigo percorre cada peça com os números e os erros que as bancas cobram.

01Analgosedação: o conceito de analgesia primeiro

O princípio que substituiu a sedação indiscriminada é analgesia primeiro (analgosedação): a dor é causa frequente de agitação e o opioide bem titulado muitas vezes reduz, e não aumenta, a necessidade de sedativo. A diretriz PADIS recomenda avaliar dor rotineiramente em todo paciente adulto de UTI — pela escala numérica (NRS, 0-10) no paciente capaz de comunicar, e por escalas comportamentais no não comunicativo: CPOT (Critical-Care Pain Observation Tool, 0-8 pontos, com corte de 3 ou mais sugerindo dor) ou BPS (Behavioral Pain Scale, 3-12 pontos, com 5 ou mais sugerindo dor). A avaliação deve ocorrer em repouso e durante procedimentos potencialmente dolorosos (aspiração de via aérea, curativos, troca de cateter), e a resposta ao analgésico deve ser reavaliada em tempo curto e documentada.

O arsenal analgésico de base: fentanil (0,35-1,5 mcg/kg/h) por previsibilidade hemodinâmica e início rápido; morfina (1-10 mg/h) com histamina e acúmulo renal na disfunção renal; remifentanil (0,05-0,2 mcg/kg/min) de metabolismo por esterase plasmática, meia-vida de contexto independente da duração, custo alto; e paracetamol (2-3 g/dia fracionado na prática intensiva) e dipirona como adjuvantes opioides-poupadores. Nos procedimentos, bolus titulados de fentanil (25-100 mcg). Sinais de dor mal controlada: taquicardia, hipertensão, mímica facial, hipertonia, assincronia com o ventilador — todos confundíveis com sedação insuficiente, o que reforça a ordem: trate a dor antes de subir o sedativo.

02RASS e as escalas de sedação: como medir e qual a meta

A Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) vai de +4 (combativo) a -5 (sem resposta), com âncoras objetivas em quatro faixas: +4 a +1 agitação; 0 alerta e calmo; -1 a -3 sedação leve a moderada (responde ao chamado com contato visual por mais de 10 segundos em -1, por menos de 10 segundos em -2, e sem contato visual em -3); -4 a -5 sedação profunda (responde apenas a estímulo físico vigoroso ou não responde). É a escala validada, reproduzível e recomendada pelo PADIS para todo paciente sedado, avaliada de hora em hora e documentada. A meta geral é RASS -2 a 0 (sedação leve), a mais rasa que permita conforto e segurança; o PADIS recomenda ainda parar sedativos sempre que possível mantendo apenas analgesia.

Sedação profunda (RASS -4 a -5) é exceção, não regra, e se reserva a indicações específicas: hipertensão intracraniana e neurocirurgia com necessidade de suprimir esforço e crises de pressão, SDRA grave com hipoxemia refratária ou uso de bloqueio neuromuscular (quando o paciente precisa estar profundo para tolerar o ventilador com segurança), ECMO, status epiléptico, inverse ratio e outras ventilações de perfil alto, e pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca com enxertos frágeis. Fora dessas situações, sedação profunda prolongada é o preditor clínico mais forte de delirium e de dias de ventilação — a cada dia em coma cresce o risco de delirium (aproximadamente 10% a mais por dia de coma no estudo de coorte de Pandharipande).

03Sedativos na UTI: farmacologia e tabela de doses

O PADIS recomenda propofol ou dexmedetomidina como escolhas preferidas de sedação, em vez de benzodiazepínicos (midazolam, lorazepam), porque estes aumentam a incidência e a duração do delirium. A escolha entre propofol e dexmedetomidina segue o paciente: o propofol profunda rápido e reversível, o dexmedetomidina sedação leve cooperativa sem depressão respiratória, mas sem capacidade de produzir coma profundo e com bradicardia e hipotensão como efeitos limitantes.

A síndrome da infusão de propofol é a complicação temida: acidose metabólica com anion gap elevado, rabdomiólise com mioglobinúria, hiperpotassemia, arritmias (bloqueios, QRS alargado, taquicardia ventricular), hipertrigliceridemia e falência cardíaca refratária, associada a doses acima de 4-5 mg/kg/h por mais de 48 horas, em jovens, com catecolaminas e corticoides associados. A suspeita exige suspensão imediata e suporte, podendo exigir substituição da sedação e, nos casos graves, suporte circulatório. O veículo lipídico também conta calorias (1,1 kcal/mL), dado que se soma no balanço nutricional.

04Delirium: definição, subtipos e por que importa

Delirium é alteração aguda e flutuante do estado mental com inatenção e pensamento desorganizado, na faixa de horas a dias, por causa fisiológica subjacente — o PADIS o define por três pilares: base fisiológica, distúrbio de atenção/consciência e curso flutuante. Os subtipos clínicos: hiperativo (10-20%: agitação, arrancar sonda, combatividade — reconhecido sem escala), hipocativo (45% ou mais: letargia, apatia, resposta mínima — o mais grave prognosticamente e o mais subdiagnosticado, quase invisível sem triagem) e misto. No paciente ventilado, a incidência varia de 30% a 80% conforme gravidade e critérios; o delirium se associa independentemente a mais dias de ventilação, mais dias de UTI e hospital, maior mortalidade, maior custo, fraqueza adquirida na UTI e comprometimento cognitivo que persiste meses a anos (até 70-75% dos sobreviventes com algum déficit no primeiro ano em coortes de SDRA).

Fatores de risco se dividem em predisponentes (idade avançada, demência ou déficit cognitivo prévio, gravidade da doença, polifarmácia, dependência de álcool, sensório deficitário) e precipitantes — os modificáveis na UTI: benzodiazepínicos (principal droga implicada), sedação profunda, ventilação mecânica, imobilização e contenção física, privação de sono, dor, infecção, metabólicos (hiponatremia, hiperglicemia, uremia) e ausência de óculos e aparelhos auditivos. O rastreio deve ser seriado (a cada plantão, idealmente por turno) porque a forma hipocativa só aparece em escala.

05Diagnóstico: CAM-ICU e ICDSC passo a passo

O CAM-ICU (Ely e colaboradores, JAMA 2001), derivado do CAM original, é a escala mais usada em pacientes ventilados. Execução em quatro passos: passo 1, avaliar RASS — se RASS -4 ou -5, não é possível avaliar (reavaliar após estímulo); se RASS maior que -3, seguir. Passo 2, característica 1: alteração aguda do estado mental ou curso flutuante (comparar com a avaliação prévia e com o basal). Passo 3, característica 2: inatenção, testada por letras (apertar a mão na letra A) ou figuras — três ou mais erros de dez; ou teste de imagens com quatro imagens. Passo 4: características 3 e 4 — alteração do nível de consciência (RASS diferente de 0) e pensamento desorganizado (perguntas padronizadas e comandos). CAM-ICU positivo exige características 1 e 2 e uma das duas últimas. O ICDSC é a alternativa de oito itens (alteração de consciência, inatenção, desorganização, desorientação, alucinação/psicose, psicomotor agitado ou hipocativo, ciclo sono-vigília alterado, flutuação sintomática em 24 h), com quatro ou mais pontos definindo delirium.

06Prevenção do delirium: multicomponente, sem pílula mágica

A prevenção eficaz é não farmacológica e multicomponente: minimizar benzodiazepínicos e sedação profunda (a intervenção mais potente), interromper sedação diariamente, orientar o paciente (relógio, calendário, comunicação verbal), restaurar sensório (óculos, próteses auditivas), proteger o ciclo sono-vigília (redução de ruído e luz, agrupar cuidados noturnos, evitar luz direta, massagem e música relaxante), mobilizar cedo, remover contenções e cateteres desnecessários, envolver família e tratar gatilhos orgânicos (hipoxemia, dor, retenção urinária, constipação). Farmacologicamente, não há recomendação de profilaxia de rotina com antipsicóticos, estatina, quetamina ou dexmedetomidina para prevenir delirium: o PADIS não recomenda uso rotineiro de qualquer medicamento para essa finalidade.

07Tratamento do delirium: primeiro não farmacológico, depois antipsicótico seletivo

O tratamento começa pela busca do gatilho e pelas medidas não farmacológicas do bloco anterior. Sobre farmacoterapia, a evidência desconstruiu o uso entusiasta de antipsicóticos: haloperidol e antipsicóticos atípicos não encurtam a duração do delirium nem mudam mortalidade em ensaios randomizados e metanálises (o PADIS sugere não usá-los de rotina no paciente sem sofrimento significativo, com segurança em foco). O haloperidol, quando utilizado para agitação psicótica ou alucinatória grave, exige monitoração de intervalo QT/QTc (risco de torsades) e vigília para efeitos extrapiramidais; doses comuns de resgate ficam em 0,5-2 mg IV, evitando doses cumulativas altas. A dexmedetomidina tem papel na agitação refratária do paciente que já pode sair do ventilador (sua sedação leve sem depressão respiratória permite o desmame), embora não trate o delirium em si; benzodiazepínico é tratamento do delirium por abstinência alcoólica, não do delirium comum.

Roteiro prático diante de CAM-ICU positivo: 1) RASS raso (-2 a 0) e conforto; 2) procurar gatilho (dor, hipoxemia, infecção, metabólico, retenção, constipação, droga nova); 3) retirar benzodiazepínico e reduzir sedação; 4) reorientar, devolver óculos/auditivo, reavaliar; 5) interromper sedação e testar respiração; 6) mobilizar; 7) envolver família; 8) antipsicótico apenas para sofrimento agitado com risco de lesão (haloperidol 0,5-2 mg IV com QT monitorado, ou atípico), reavaliando em 24-48 h para retirar se inútil.

08Interrupção diária de sedação e o bundle ABCDEF

O ensaio de Kress (NEJM 2000) estabeleceu o padrão-ouro operacional: interromper infusões de sedativo diariamente até que o paciente despertasse (abrir os olhos ou responder a comandos simples) ou até que houvesse indicação de retomar (agitação, desconforto, hipoxemia). Comparado ao grupo controle, o grupo com interrupção diária teve menos dias de ventilação (4,9 contra 7,3 dias), menos dias de UTI (6,4 contra 9,9), menos exames diagnósticos de complicações e menor custo. A interrupção diária é o gatilho que transforma a meta de RASS raso em prática real: sem ela, a sedação leve existe só no papel.

O bundle ABCDEF organiza tudo: A de avaliar, prevenir e tratar dor; B de testar respiração espontânea e desmame (SAT e SBT emparelhados); C de escolha da analgesia e sedação (RASS raso, menos benzo); D de delirium (avaliar com CAM-ICU/ICDSC, prevenir e tratar); E de mobilização e exercício precoces; F de família e engajamento. No ICU Liberation Collaborative (Pun e colaboradores, CCM 2019, mais de 15.000 adultos), a exposição a mais componentes do bundle se associou a maior sobrevida em efeito dose-resposta, além de mais dias livres de delirium e coma e menos tempo de ventilação — evidência observacional robusta que transformou o ABCDEF em padrão de qualidade de UTI. Para o interno, o ABCDEF é o checklist da passagem de plantão: dor avaliada? RASS raso? SAT feito? CAM-ICU feito? paciente fora do leito? família informada?

09Pontos de prova e erros comuns

10Referências

• [1] Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, et al. Delirium in Mechanically Ventilated Patients: Validity and Reliability of the CAM-ICU. JAMA. 2001;286(21):2703-2710. DOI 10.1001/jama.286.21.2703.
• [2] Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: Validity and Reliability in Adult Intensive Care Unit Patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2002;166(10):1338-1344. DOI 10.1164/rccm.2107138.
• [3] Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU (PADIS). Critical Care Medicine. 2018;46(9):e825-e873. DOI 10.1097/CCM.0000000000003299.
• [4] Pun BT, Balas MC, Barnes-Daly MA, et al. Caring for Critically Ill Patients with the ABCDEF Bundle: Results of the ICU Liberation Collaborative in Over 15,000 Adults. Critical Care Medicine. 2019;47(1):3-14. DOI 10.1097/CCM.0000000000003482.
• [5] Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, Hall JB. Daily Interruption of Sedative Infusions in Critically Ill Patients Undergoing Mechanical Ventilation. New England Journal of Medicine. 2000;342(20):1471-1477. DOI 10.1056/NEJM200005183422002.