Organização da terapia intensiva no Brasil: RDC 7/2010, equipe, processos e rotina da UTI

A UTI é o setor hospitalar onde se concentram os pacientes mais graves, a maior densidade tecnológica por leito e parte relevante dos custos da assistência; é também onde o interno do 5º e 6º anos aprende, em semanas, o que não aprenderia em meses de enfermaria. Saber funcionar DENTRO da unidade exige entender como ela é definida, classificada e regulamentada: quem precisa estar presente e em que proporção (a RDC ANVISA 7/2010 fixa o mínimo: um médico plantonista para cada 10 leitos ou fração por turno, um enfermeiro para cada 8 e um técnico de enfermagem para cada 2, com presença médica em tempo integral [5]), que equipamentos e serviços de apoio são obrigatórios, e que processos (critérios de admissão e alta, discussão clínica multiprofissional registrada em prontuário) sustentam a qualidade. Este artigo percorre a definição internacional de UTI [1], as recomendações europeias de estrutura [2], a evidência de que organização afeta desfecho [3][4] e o panorama brasileiro, fechando com a rotina prática do interno.

01O que define uma UTI: conceito e função

A pergunta o que é uma UTI parece banal e não é: sem definição operacional, há semi-intensiva se passando por UTI e leitos de UTI sem equipe para mantê-los. O grupo de trabalho da World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine definiu a unidade de terapia intensiva pela combinação de atributos, e não por uma única tecnologia [1]: é uma área organizada do hospital, com equipe médica e de enfermagem DEDICADAS e em proporção de pessoal superior à da enfermaria, monitorização contínua dos sinais vitais, capacidade de suporte e substituição de funções de órgãos (ventilação mecânica, drogas vasoativas, terapias de substituição renal), critérios explícitos de admissão e alta e processo de cuidado multidisciplinar estruturado. Duas consequências práticas: paciente que não precisa de monitorização contínua nem suporte de órgão não precisa de leito de UTI (e ocupa recurso escasso); e unidade com leitos de UTI mas sem equipe na proporção exigida não entrega o que promete, o que é falha normativa, não apenas de gestão. As recomendações europeias da ESICM sobre requisitos básicos organizam esses atributos em estrutura (física, equipamentos), processos (protocolos, escalas) e resultados, com alvo de qualidade auditável [2].

02Tipos e níveis: como o Brasil classifica suas UTIs

A regulação brasileira funciona em duas camadas que a prova adora confundir. A camada da ANVISA cuida do FUNCIONAMENTO: a RDC 7/2010 dispõe sobre os requisitos mínimos para operação das UTIs e contempla unidades adulto (geral e especializada), pediátricas e neonatais, com capítulos específicos de pessoal, equipamentos e processos [5]. A camada do Ministério da Saúde cuida da HABILITAÇÃO e do financiamento no SUS: a Portaria GM/MS 1.101/2002 definiu os parâmetros de cobertura assistencial e a categorização dos leitos em UTI tipo I, II e III, sendo substituída pela Portaria GM/MS 1.631/2015, hoje consolidada na Portaria de Consolidação GM/MS nº 3/2017 [6]. Em síntese: quanto maior o tipo do leito, maiores os requisitos de equipe, equipamentos e serviços habilitados e maior o valor de incentivo federal; o leito só é contratado como UTI se cumprir os requisitos. Para o interno, o aplicável no dia a dia é a RDC 7/2010 (exigências de operação), enquanto o tipo de leito explica por que duas UTIs do mesmo hospital podem ter estruturas diferentes.

03RDC 7/2010: estrutura, equipamentos e serviços de apoio

A estrutura física da UTI remete à RDC ANVISA 50/2002 (planejamento e projetos físicos de estabelecimentos de saúde), norma que define área por leito, distância entre leitos e acessos; a RDC 7/2010 cobra a adaptação dessa infraestrutura sem repeti-la (art. 10) [5]. O que a RDC 7/2010 detalha é o arsenal obrigatório, e os números são material clássico de prova: na UTI adulto, ventilador mecânico microprocessado na proporção mínima de um para cada dois leitos, com reserva operacional de um para cada cinco; monitorização contínua com alarmes por leito; desfibrilador e carro de parada na proporção de um para cada cinco leitos ou fração; requisitos equivalentes (adaptados) nas UTIs pediátricas e neonatais (arts. 57 a 69). Nos serviços de apoio, a unidade deve contar com laboratório clínico com microbiologia e hemogasometria, radiografia móvel (art. 18) e acesso do hospital a centro cirúrgico, radiologia convencional e ecodopplercardiografia (art. 19). O raciocínio de fundo é simples: UTI sem hemogasometria rápida, sem imagem à beira do leito e sem possibilidade de cirurgia de urgência não sustenta terapia intensiva de verdade.

04Pessoal: quem precisa estar na unidade e em que proporção

A regra de bolso da RDC 7/2010 é proporção mínima POR TURNO, não por dia: o cálculo é feito a cada turno (plantão de até 12 horas), e a palavra fração obriga a arredondar para cima. Para uma UTI adulto de 12 leitos, o mínimo legal é 2 enfermeiros por turno (12 dividido por 8 = 1,5, arredondado para 2), 6 técnicos de enfermagem por turno mais 1 de apoio assistencial (1 para cada 2 leitos) e 2 médicos plantonistas por turno (1 para cada 10 leitos), com o plantonista presente na unidade e disponível em tempo integral, 24 horas por dia [5]. Somam-se os coordenadores: médico, de enfermagem e de fisioterapia com título de especialista (ou experiência comprovada) em terapia intensiva. A atenção exclusiva é o conceito-chave: o plantonista da UTI não responde por emergência nem enfermaria no mesmo turno. Nutrição, farmácia clínica, assistente social e psicologia completam a equipe multiprofissional, e o art. 23 transforma a integração em obrigação documentada: as condutas das várias especialidades devem ser discutidas conjuntamente e essa discussão registrada, assinada e datada no prontuário.

05Processos: admissão, alta, registros e funcionamento diário

A porta da UTI é regulada por critérios OBJETIVOS, escritos, assinados pelo responsável técnico e divulgados na instituição (art. 27): a admissão combina gravidade (disfunção ou risco de disfunção de órgão) e potencial de reversibilidade, e a alta ocorre quando o paciente não mais requer monitorização contínua ou suporte de órgão. Critérios vagos produzem dois vícios simétricos: a UTI populada por pacientes que precisam apenas de enfermaria (fila de leitos ocultos) e a recusa indevida de pacientes graves por falta de leito. O funcionamento diário é amarrado por processos: passagem de plantão estruturada, reavaliação de metas do tratamento, discussão clínica multiprofissional com registro no prontuário (art. 23) e protocolos de prevenção de complicações associadas ao cuidado (infecção relacionada à assistência, lesão por pressão, tromboembolismo), área em que a vigilância epidemiológica hospitalar e os bundles de boas práticas se sobrepõem à norma estrutural. Para o interno, a lição operacional: em UTI, prescrição, registro e prontuário fazem parte da conduta, não são burocracia posterior.

06A evidência: organização importa para o desfecho

A organização não é tema administrativo: ela se traduz em mortalidade. O EPIC II, estudo de prevalência em um único dia com 14.414 pacientes em 1.265 UTIs de 75 países, encontrou infecção em 51% dos pacientes adultos, com mortalidade de UTI de 25% nos infectados contra 11% nos não infectados, e mortalidade hospitalar de 33% contra 15% [3], ilustrando o peso da doença que a UTI recebe e da qualidade do cuidado que entrega. Já o estudo de organização derivado do EPIC original documentou ampla variação estrutural entre UTIs europeias (proporção de pessoal, disponibilidade de equipamentos, integração com outros setores) e concluiu que essas diferenças organizacionais são candidatas naturais a explicar variações de desfecho [4]. As recomendações da ESICM consolidaram o que as normas brasileiras replicam em linguagem local: proporção adequada de enfermagem por leito, presença médica em tempo integral, fisioterapia e equipe multiprofissional, protocolos e auditoria de processos [2]. Em prova e na vida: mesmo paciente, mesmo diagnóstico, UTIs organizadas de forma diferente produzem resultados diferentes.

07Panorama brasileiro: leitos, desigualdade e qualidade

As estimativas oficiais anteriores à pandemia situavam o Brasil na casa de 10 a 13 leitos de UTI (adulto e pediátrico) por 100 mil habitantes, número que varia conforme o critério de contagem e a base consultada, mas que guarda um traço constante e bem documentado: forte assimetria regional, com densidade de leitos e de especialistas em medicina intensiva muito maior nas regiões Sul e Sudeste do que no Norte e no Nordeste, e disparidade adicional entre rede privada e SUS [6]. A pandemia de COVID-19 forçou a maior expansão de leitos críticos da história do país, com criação de leitos de caráter emergencial; o recado permanente é que leito se constrói rápido, mas EQUIPE qualificada (enfermeiros e técnicos com experiência em terapia intensiva, médicos com título de especialista) não. Qualidade, por sua vez, é processo: protocolos institucionais, vigilância de infecção relacionada à assistência à saúde, auditoria de indicadores (mortalidade padronizada, taxa de infecção primária de corrente sanguínea, dias de ventilação mecânica) e cultura de segurança. Para a prova, guarde o binômio: RDC 7/2010 define o piso de operação; habilitação do SUS define a categoria e o financiamento do leito.

08O interno na UTI: rotina, passagem de plantão e aprendizagem

A UTI é o melhor palco do internato para aprendizagem aguda, mas cobra método. O interno que chega preparado vira parte do time; o que chega esperando ser ensinado por demanda vira espectador. A rotina clássica de um plantão pode ser organizada assim:

• Pré-plantão: revisar a lista de pacientes antes de entrar (diagnósticos, antibioticoterapia, drogas vasoativas, ventilação, metas do dia anteriores) e identificar os 2-3 pacientes mais instáveis.
• Passagem de plantão estruturada: cada paciente em roteiro fixo (identificação e problema principal, estado atual, tarefas pendentes, se houver algo de que vigiar de perto); comunicação clara é medida de segurança, não formalidade.
• Avaliação sistemática à beira do leito: exame rápido e completo, checagem de linhas e acessos, alarmes, doses pendentes e metas (volume, sedação, ventilação, delirium, mobilização).
• Visita e discussão multiprofissional: apresentar o caso de forma concisa, propor planos e ANOTAR as decisões no prontuário no mesmo dia, cumprindo o espírito do art. 23 da RDC 7/2010.
• Procedimentos: puncionar, intubar, passagens de acesso central só com supervisão direta e consentimento; o interno que prepara material e acompanha aprende o dobro.
• Comunicação com família: aprender observando as reuniões estruturadas; em UTI, dar notícia é procedimento clínico com técnica.
• Fechamento de plantão: listar pendências por paciente, sinalizar o que pode piorar nas próximas horas e entregar a passagem sem omitir problema aberto.

09Pontos de prova e erros comuns

10Referências

• [1] Marshall JC, Bosco L, Adhikari NK, et al. What is an intensive care unit? A report of the task force of the World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine. Journal of Critical Care. 2017;37:270-276. DOI 10.1016/j.jcrc.2016.07.015
• [2] Valentin A, Ferdinande P; ESICM Working Group on Quality Improvement. Recommendations on basic requirements for intensive care units: structural and organizational aspects. Intensive Care Medicine. 2011;37(10):1575-1587. DOI 10.1007/s00134-011-2300-7
• [3] Vincent JL, Rello J, Marshall J, et al. International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units. JAMA. 2009;302(21):2323-2329. DOI 10.1001/jama.2009.1754
• [4] Vincent JL, Suter P, Bihari D, Bruining H. Organization of intensive care units in Europe: lessons from the EPIC study. Intensive Care Medicine. 1997;23(11):1181-1184. DOI 10.1007/s001340050479
• [5] ANVISA. Resolução RDC nº 7, de 24 de fevereiro de 2010: dispõe sobre os requisitos mínimos para funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva. Diário Oficial da União.
• [6] Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 1.101/2002: parâmetros de cobertura assistencial no SUS (revogada pela Portaria GM/MS nº 1.631/2015, consolidada na Portaria de Consolidação GM/MS nº 3/2017).