Nutrição do paciente crítico: dieta enteral, metas calórico-proteicas e ESPEN

O paciente crítico entra em UTI em balanço proteico negativo imediato: a resposta metabólica ao estresse mobiliza aminoácidos do músculo para gluconeogênese, proteínas de fase aguda e cicatrização, e nenhum esquema de infusão consegue reverter isso nos primeiros dias — o objetivo da nutrição precoce é limitar o catabolismo, não eliminá-lo. A diretriz ESPEN para terapia nutricional em terapia intensiva fixa os pilares que a prova e o plantão cobram: dieta enteral iniciada em até 24-48 horas quando o paciente não consegue comer, metas de 20-25 kcal/kg/dia na fase aguda e 25-30 kcal/kg/dia na fase tardia, e proteína de 1,2 a 2 g/kg/dia conforme a fase e a doença. Este artigo transforma esses números em conduta: quando começar, quanto prescrever, como lidar com intolerância, quando partir para a parenteral e como reconhecer a síndrome de realimentação antes de causá-la.

01Metabolismo do doente crítico: fases ebb e flow

A resposta metabólica ao estresse tem duas fases. A fase ebb, das primeiras horas, é de conservação: queda do gasto energético, da temperatura e do débito, dominada por catecolaminas e cortisol. A fase flow, a partir de 24-72 horas, é a hipercatabólica: gasto energético elevado, hiperglicemia de estresse por resistência à insulina, lipólise acelerada, proteólise muscular sistêmica (fornecendo alanina e glutamina ao fígado e ao sistema imune), síntese de proteínas de fase aguda, retenção de água e sódio e anorexia. Nessa fase, o corpo crítico queima músculo mesmo com infusão de glicose — a diferença central para a inanição pura, em que o cérebro adapta para corpos cetônicos e a proteólise é menor. Daí duas consequências práticas: subalimentar por poucos dias custa massa muscular que o paciente demora meses a recuperar, e superalimentar cedo também machuca (hiperglicemia, hepatoesteatose, hipercapnia por produção de CO2, azotemia).

02Quando iniciar: a janela de 24-48 horas e a escolha da via

A ESPEN recomenda iniciar dieta enteral nas primeiras 48 horas (idealmente 24) em todo paciente crítico incapaz de se alimentar por via oral, desde que hemodinamicamente estabilizado — choque em escalada com doses altas de vasopressor, hipoxemia refratária e acidose não controlada são situações em que se adia com segurança. A via enteral é a preferida: preserva a integridade da mucosa intestinal e sua função imunológica, tem menos complicações infecciosas e menor custo que a parenteral. O ensaio CALORIES randomizou mais de 2.400 pacientes para nutrição precoce por via enteral ou parenteral e não encontrou diferença de mortalidade em 30 dias (cerca de 9-10% nos dois grupos) nem de complicações infecciosas — ou seja, a via inicial não é decisão de vida ou morte, mas a enteral permanece preferencial por fisiologia, segurança e custo. O jejum acumulado por exames e procedimentos é inimigo real: cada dia de dieta suspensa soma déficit energético, e protocolos que reduzem pausas melhoram a entrega.

03Avaliação nutricional: triagem, risco e quem é o doente grave

A avaliação combina história e medidas simples: perda ponderal recente (mais de 5% em 1 mês ou 10% em 6 meses é alarme), ingestão prévia pobre (mais de 5 dias com ingesta baixa), IMC (menos de 18,5 ou mais de 30 mudam o plano), diagnóstico de base, gravidade da doença e sarcopenia ao exame (temporais, deltoides, interósseos) ou à imagem. Ferramentas de triagem: NRS-2002 (escore combinando gravidade e idade) e NUTRIC modificado (idade, APACHE II, SOFA, comorbidades, dias de internação antes da UTI) — escores altos identificam pacientes que mais se beneficiam de nutrição agressiva e ajuste proteico. Albumina e pré-albumina são marcadores inflamatórios e de gravidade, não metas de acompanhamento da nutrição na fase aguda: caem com a inflamação e sobem com sua resolução, independentemente da dieta. O que se monitora de verdade: o que foi efetivamente infundido por dia, eletrólitos, glicemia, triglicerídeos e o abdome.

04Metas calórico-proteicas: os números que a prova cobra

A prescrição tem duas curvas: calorias e proteína. Calorias: 20-25 kcal/kg/dia na fase aguda (primeiros 3-5 dias), subindo para 25-30 kcal/kg/dia na fase tardia e de recuperação, com o ideal sendo individualizar pelo calorímetro indireto quando disponível — o gasto medido no crítico varia muito e a fórmula de 25 kcal/kg é média de médias. Proteína: 1,2-1,5 g/kg/dia como meta geral, podendo subir a 1,5-2 g/kg/dia (limite superior do intervalo de 1,2-2 g/kg/dia que a ESPEN admite) nos catabólicos — queimados, politrauma, feridas extensas, sepse em recuperação — e naqueles em CRRT, que perdem 10-15 g/dia de aminoácidos pelo filtro. Obesidade exige prescrição própria: na ESPEN, IMC 30-50 recebe 11-14 kcal/kg do peso atual (hipocalórica) com proteína alta de 2 g/kg do peso ideal; IMC acima de 50, 22-25 kcal/kg do peso ideal e 2,5 g/kg de proteína. A dieta hipocalórica com proteína preservada protege do overfeeding e preserva massa magra.

05Fórmulas e acesso: o que prescrever e por onde passar

A fórmula de partida para a grande maioria é a polimérica hiperproteica de 1 a 1,5 kcal/mL (a de 1,5 kcal/mL serve para restrição de volume, como hipervolemia e falência cardíaca). Fórmulas peptídicas/semi-elementares ficam para má absorção comprovada ou intolerância persistente; fórmulas imunomoduladoras com arginina não são recomendadas de rotina na UTI e devem ser evitadas no choque séptico instável. Volume padrão: iniciar a 20-30 mL/h, avançando de 10-20 mL/h a cada 4-8 horas conforme tolerância até a meta, com alvo de entrega de pelo menos 80% da meta calórico-proteica. O acesso inicial é a sonda nasogástrica (rápida, prática); a sonda nasoenteral pós-pilórica é a escolha na intolerância gástrica persistente, no alto risco de aspiração (intubado com proximidade de extubação, disfagia, sedação profunda, refluxo documentado) e na gastroparesia refratária; gastrostomia ou jejunostomia entram no plano de nutrição de longo prazo (mais de 4 semanas) no paciente que não recupera a deglutição.

06Intolerância à dieta enteral: resíduo gástrico, pró-cinéticos e pós-pilórica

Intolerância se manifesta por náusea, vômito, distensão abdominal, resíduo gástrico elevado e diarreia. O limiar clássico de resíduo é 500 mL em aferição a cada 4-6 horas — acima disso, pausa e reavaliação; protocolos modernos que abandonam a aferição rotineira no paciente de baixo risco aumentam a entrega sem mais aspiração, mas o paciente de alto risco (sedação profunda, intubado) ainda se beneficia de vigilância. Manobras de primeiro degrau: elevar a cabeceira a 30-45 graus, revisar opioides e sedativos (hipomotilidade), pausar apenas 1-2 horas antes do próximo fracionamento em vez de suspender o dia todo. Pró-cinéticos para gastroparesia: metoclopramida 10 mg IV a cada 8 horas (atenção a efeitos extrapiramidais e prolongamento de QT; limitar o curso) e eritromicina 250 mg IV a cada 6 horas por até 4 dias (taquifilaxia rápida); a combinação é mais eficaz que cada droga isolada. Intolerância persistente apesar disso é indicação de sonda pós-pilórica, não de jejum prolongado. Diarreia exige differential: impactação fecal, Clostridioides difficile, antibióticos, sorbitol e excesso de osmolaridade antes de culpar a dieta; reduzir velocidade e considerar fibra solúvel ajuda na maioria.

07Nutrição parenteral: quando, como e a lição do EPaNIC

A parenteral é indicada quando o trato digestivo não pode ser usado (obstrução intestinal, isquemia mesentérica, fístula de alto débito, compartimento abdominal) ou quando a dieta enteral falha de forma sustentada. Sobre o timing, a ESPEN orienta: se a enteral é impossível, começar a parenteral dentro de 3-7 dias; e se a enteral alcança menos de 60% das metas, suplementar com parenteral só após 7 dias — e é aqui que o EPaNIC mudou a prática. O ensaio randomizou pacientes com dieta enteral insuficiente para parenteral precoce (introduzida no dia 2) ou tardia (a partir do dia 8): a parenteral tardia reduziu infecção adquirida na UTI (22,8% contra 26,2%), acelerou a recuperação e encurtou a permanência, sem diferença de mortalidade — a explicação proposta foi a supressão da autofagia pela nutrição parenteral precoce no paciente ainda em fase inflamatória. Prescrição parenteral: glicose limitada na fase aguda (máximo 3-5 mg/kg/min), lipídios 0,7-1,5 g/kg/dia (pausar se triglicerídeos acima de 400-450 mg/dL), proteína seguindo a meta de 1,2-2 g/kg/dia, bag all-in-one com multivitaminas e oligoelementos, via central por cateter dedicado com cuidado asséptico rigoroso; suspender assim que a enteral alcançar cerca de 60-80% das metas. Glutamina parenteral não deve ser usada no paciente instável ou com falência multiorgânica.

08Síndrome de realimentação, glicemia e micronutrientes

A síndrome de realimentação é a cascata eletrolítico-metabólica desencadeada pela reintrodução rápida de carboidrato no paciente desnutrido: insulina sobe, fósforo, potássio, magnésio e tiamina entram na célula, e a queda sérica provoca arritmias, fraqueza de musculatura respiratória, edema e falência multiorgânica. Quem está em risco (critérios do NICE adotados na UTI): IMC menor que 16, perda ponderal maior que 10% em 3-6 meses, ingestão mínima por mais de 5 dias, potássio/fósforo/magnésio baixos antes do início, alcoolismo e anorexia nervosa. Prevenção: iniciar a 10-15 kcal/kg/dia (máximo 20), subir devagar em 4-7 dias, repor potássio, fósforo e magnésio e suplementar tiamina 200-300 mg/dia por via oral ou intravenosa por 3-10 dias antes e durante o início da dieta. Sobre a glicemia, o alvo consensual é 140-180 mg/dL: o controle intensivo abaixo de 110 mg/dL do NICE-SUGAR se associou a mais hipoglicemia grave e maior mortalidade, e a hipoglicemia iatrogênica é dano direto. Vitaminas e oligoelementos (multivitamínico diário, zinco, cobre, selênio, tiamina extra na CRRT) fazem parte da prescrição de rotina em ambos os tipos de dieta prolongada.

09Complicações e monitorização da terapia nutricional

• Pneumonia aspirativa: prevenir com cabeceira 30-45 graus, avaliar tolerância, pós-pilórico no alto risco; suspeitar se tosse ao alimentar, dessaturação e infiltração em base direita.
• Posicionamento da sonda: confirmar por radiografia antes do início (especialmente nasoenteral); broncoaspiração de sonda é acidente grave de inserção.
• Síndrome de realimentação: descrita acima; fósforo e potássio diários nos primeiros dias de qualquer dieta em paciente de risco.
• Hiperglicemia: insulina em protocolo com alvo de 140-180 mg/dL; reavaliar velocidade de dieta antes de escalar insulina sem limite.
• Hipertrigliceridemia: dosar semanalmente com lipídios; pausar a emulsão acima de 400-450 mg/dL.
• Hepatopatia associada à nutrição parenteral prolongada (colestase, esteatose): minimizar overfeeding, ciclar a infusão, priorizar enteral.
• Diarreia: causas frequentes (antibiótico, C. difficile, sorbitol, impactação) antes de suspender a dieta; reduzir velocidade, fibra solúvel, revisar fórmula.
• Overfeeding silencioso: somar calorias de propofol (1,1 kcal/mL), dialisatos com glicose e citrato (calorias não nutricionais); sinais: hipercapnia, esteatose, azotemia, hiperglicemia difícil.

10Pontos de prova e erros comuns

11Referências

• [1] Singer P, Reintam Blaser A, Berger MM, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition. 2019;38(1):48-79. DOI 10.1016/j.clnu.2018.08.037.
• [2] Rice TW, Wheeler AP, Thompson BT, et al. Initial Trophic vs Full Enteral Feeding in Patients With Acute Lung Injury: The EDEN Randomized Trial. JAMA. 2012;307(8):795-803. DOI 10.1001/jama.2012.137.
• [3] Harvey SE, Parrott F, Harrison DA, et al. Trial of the Route of Early Nutritional Support in Critically Ill Adults. New England Journal of Medicine. 2014;371(18):1673-1684. DOI 10.1056/NEJMoa1409860.
• [4] Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. New England Journal of Medicine. 2011;365(6):506-517. DOI 10.1056/NEJMoa1102662.