Central · Estudoscarregando…
carregando…
Conceitos de distanásia, ortotanásia e eutanásia, o marco legal brasileiro (Resolução CFM 1.805/2006, diretivas antecipadas e ADPF 44), a tomada de decisão compartilhada e a comunicação estruturada com reunião de família e protocolo SPIKES. Inclui a conduta prática da decisão ao registro em prontuário e à retirada de suporte com sedoanalgesia de conforto.
[1] Truog RD, Campbell ML, Curtis JR, et al. Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit: a consensus statement by the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 2008;36(3):953-963 · DOI 10.1097/CCM.0B013E3181659096 | [2] Sprung CL, Cohen SL, Sjokvist P, et al. End-of-life practices in European intensive care units: the Ethicus Study. JAMA. 2003;290(6):790-797 · DOI 10.1001/jama.290.6.790 | [3] Kon AA, Davidson JE, Morrison W, Danis M, White DB. Shared Decision Making in ICUs: an American College of Critical Care Medicine and American Thoracic Society Policy Statement. Crit Care Med. 2016;44(1):188-201 · DOI 10.1097/CCM.0000000000001396 | [4] Baile WF, Buckman R, Lenzi R, et al. SPIKES: a six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist. 2000;5(4):302-311 · DOI 10.1634/theoncologist.5-4-302 | [5] Nunes ECDA, Sousa JO. Limitação do suporte de vida na terapia intensiva: percepção médica. Rev Bioét. 2017;25(3):554-562 · DOI 10.1590/1983-80422017253212 | [6] Lago PM, Garros D, Piva JP. Participação da família no processo decisório de limitação de suporte de vida: paternalismo, beneficência e omissão. Rev Bras Ter Intensiva. 2007;19(3):364-368 · DOI 10.1590/S0103-507X2007000300018 | [7] Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 1.805/2006: limitação ou suspensão de procedimentos e tratamentos em pacientes em fase terminal · portal.cfm.org.br | [8] Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.156/2016: diretivas antecipadas de vontade · portal.cfm.org.br · DOI 10.1097/CCM.0B013E3181659096
A UTI é, para uma parcela relevante dos pacientes, o lugar onde a vida termina. No estudo ETHICUS, que acompanhou 31.417 internações em 37 unidades de terapia intensiva de 17 países europeus, 4.248 pacientes (13,5%) morreram ou tiveram limitação de terapia de suporte à vida, e 72,6% deles (3.086) tiveram tratamentos efetivamente limitados, o que equivale a 10% de todas as admissões [2]. Limitar suporte, portanto, não é evento raro nem tema puramente teórico: é rotina de plantão e responsabilidade de todo o time, incluindo o interno. Este artigo organiza os conceitos (distanásia, ortotanásia, eutanásia, não iniciar x suspender), o marco legal brasileiro (Resolução CFM 1.805/2006, Resolução CFM 2.156/2016 e a decisão do STF na ADPF 44), o modelo de decisão compartilhada [3] e as ferramentas de comunicação (reunião de família e protocolo SPIKES [4]), até a conduta prática: documentar, retirar suporte e garantir conforto.
A precisão conceitual é o primeiro objetivo de prova e a primeira exigência de conduta. Eutanásia é provocar deliberadamente a morte para suprimir sofrimento (por exemplo, dose letal administrada com essa intenção); é proibida no Brasil. Ortotanásia é permitir que a morte ocorra em seu tempo natural, não iniciando ou suspendendo meios artificiais que apenas prolongam o processo de morrer, com alívio adequado de sintomas; é permitida nos limites da Resolução CFM 1.805/2006 [7]. Distanásia (encarniçamento terapêutico) é a obstinação: prolongar a vida a qualquer custo, com sofrimento e sem ganho compatível com os valores do paciente; o Código de Ética Médica reprova meios fúteis e obstinados. Cuidados paliativos é a atenção integral centrada na qualidade de vida quando a morte é esperada; limitar suporte SEM cuidados paliativos não é ortotanásia, é abandono.
| Prática | O que é | Intenção central | Situação no Brasil |
|---|---|---|---|
| Eutanásia | Provocar ativamente a morte (dose letal, manobra letal) | Abreviar a vida | Proibida (crime; vedação expressa da Resolução CFM 1.805/2006) |
| Ortotanásia | Não iniciar ou suspender meios que apenas prolongam o morrer, com alívio de sintomas | Deixar a morte chegar em seu tempo natural, com conforto | Permitida na fase terminal (Resolução CFM 1.805/2006; STF na ADPF 44 firmou que não configura eutanásia) |
| Distanásia | Obstinação terapêutica: meios fúteis e obstinados que prolongam o sofrimento | Adiar a morte a qualquer custo | Reprovada eticamente (meios fúteis ou obstinados vedados pelo Código de Ética Médica) |
| Cuidados paliativos | Cuidado integral focado em conforto, sintomas e família | Qualidade de vida quando a morte é esperada | Obrigatórios como garantia associada à limitação de suporte |
Dentro da limitação há duas formas que as bancas exploram: withholding (não iniciar ou não escalonar uma terapia: não intubar, não repor diálise) e withdrawing (suspender terapia já instituída: retirar ventilação mecânica, desligar vasopressor em redução programada). A equivalência ética entre as duas é consenso internacional: se retirar fosse pior que não iniciar, o paciente teria de aceitar intervenções de benefício duvidoso para manter o direito de suspendê-las depois [1]. Na prática, essa equivalência é o maior obstáculo psicológico da equipe, e é por isso que a retirada segue protocolo, com sedoanalgesia e família acompanhada. O ETHICUS mostrou as duas coexistindo (38% das mortes após withholding, 33% após withdrawing), com enorme variabilidade entre países (16-70% e 5-69%), o que reforça o papel de normas nacionais escritas [2].
Quatro princípios estruturam a discussão: autonomia (o paciente decide sobre intervenções em seu corpo, base do consentimento informado), beneficência (agir no interesse do paciente), não maleficência (evitar dano, a base para recusar meios fúteis) e justiça (alocação razoável de recursos escassos, como leitos de UTI). No paciente incapaz de decidir, a autonomia é exercida por substituição: o representante legal ou familiar deve decidir pelo que o PACIENTE quereria (substituted judgment), e não pelo que ele próprio, familiar, preferiria; quando não há pista da vontade do paciente, usa-se o juízo de melhor interesse. A Resolução CFM 2.156/2016 [8] regulamenta as diretivas antecipadas de vontade: desejos prévios e expressos do paciente sobre prevenção, alívio da dor e condutas que não prolonguem o processo de morte; devem ser acatadas quando ele não puder expressar-se, com primazia da vontade atual, que pode revogar o documento.
O modelo operacional recomendado nas UTIs é a tomada de decisão COMPARTILHADA, formalizada em 2016 como política conjunta do American College of Critical Care Medicine e da American Thoracic Society [3]: equipe e família decidem juntas, em reuniões estruturadas, integrando o prognóstico médico com os valores e objetivos do paciente. Ela evita os dois extremos que povoam provas e plantões: paternalismo (a equipe decide sozinha e informa) e abandono (a família decide sozinha sem contexto). A equipe traz prognóstico, reversibilidade e ônus das intervenções; a família traz valores, história e o que o paciente dizia querer; a decisão sobre metas nasce desse encontro e é registrada em prontuário.
A Resolução CFM 1.805/2006 [7] é a norma citada em toda prova de ética sobre terminalidade e estabelece quatro pontos: (1) PERMISSÃO: na fase terminal de doença grave e incurável, o médico pode limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do paciente; (2) GARANTIA: essa limitação deve vir acompanhada dos cuidados necessários para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento (cuidados paliativos); (3) RESPEITO: a decisão deve respeitar a vontade do paciente ou de seu representante legal, com dever de esclarecer ambos sobre o estado da doença e as modalidades terapêuticas cabíveis; (4) REGISTRO: a decisão de limitar ou suspender deve estar registrada em prontuário. A mesma resolução VEDA expressamente abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal, o que fecha a porta da eutanásia e do suicídio assistido. O Código de Ética Médica vigente mantém, em seu capítulo de doenças terminais, a mesma lógica: proibido empregar meios fúteis ou obstinados e proibido acelerar a morte; obrigatório garantir conforto e respeitar a vontade.
No plano constitucional-penal, a dúvida clássica era se a ortotanásia se enquadraria na proibição de práticas que configurem eutanásia da Lei 9.434/97 (art. 3º, parágrafo único). Na ADPF 44, julgada em 2018, o Supremo Tribunal Federal firmou que essa proibição não alcança a ortotanásia definida pela Resolução CFM 1.805/2006: não iniciar ou suspender suporte em paciente terminal, com alívio de sofrimento e vontade respeitada, não configura homicídio (nem homicídio piedoso). Para o interno, a mensagem é dupla: a conduta é amparada legalmente, e a proteção jurídica efetiva depende do processo correto (esclarecimento, vontade considerada, registro detalhado).
Futilidade fisiológica é quando a intervenção nem produz seu efeito físico-químico (inotrópico que não eleva o débito); a oferta pode ser recusada pela equipe, pois não há decisão de valor envolvida. A discussão real da UTI é a futilidade em relação a METAS: o tratamento produz o efeito fisiológico, mas não alcança o objetivo que importa ao paciente (sair da UTI, reconhecer familiares), e a decisão passa pela negociação de objetivos, não pela imposição técnica. O erro clássico do interno é chamar de fútil o que é apenas de prognóstico ruim: futilidade exige análise de intervenção específica versus objetivo específico. A ferramenta que transforma isso em rotina é a revisão programática de metas: nos pacientes com deterioração progressiva ou sem recuperação do quadro-base, revisar formalmente as metas a cada 48-72 horas (o que estamos fazendo, para quê, isso ainda serve ao objetivo?), evitando dias de escalada sem decisão. O prognóstico deve ser comunicado em categorias honestas (morte provável nos próximos dias; sobrevida com dependência grave), nomeando a incerteza.
A conferência (reunião) de família é a ferramenta operacional central da decisão compartilhada na UTI, e as diretrizes internacionais dão à competência de comunicação o mesmo peso do raciocínio clínico [1][3]. O formato recomendado: sala privada com os membros-chave da família e a equipe reunida (médico assistente, interno, enfermagem e, quando necessário, assistente social ou psicólogo); um único porta-voz médico conduz. Começa-se perguntando o que a família sabe, entrega-se informação em blocos curtos e sem jargão (ask-tell-ask), nomeia-se a gravidade sem rodeios e depois exploram-se os valores do paciente (o pai diria que queria isso?) e as opções coerentes com esses valores, incluindo explicitamente a limitação de suporte quando indicada. Não se exige decisão imediata; fecha-se com resumo, plano e próximo contato.
O SPIKES [4], protocolo originalmente desenhado para oncologia, é o roteiro cobrado em prova e o mais útil na beira do leito para dar má notícia a paciente com capacidade ou a família. Cada letra é uma etapa com tarefa própria, e a sequência importa: preparar o cenário antes de falar, calibrar com a percepção antes de informar, avisar antes de explicar, acolher antes de decidir.
Uma decisão de limitação bem tomada pode ser desfeita por má execução. Documentação mínima: data e hora, o que foi discutido, participantes (equipe e família), a vontade conhecida do paciente, a decisão em termos claros (não intubar; retirada programada de noradrenalina e ventilação), o plano de conforto e a reavaliação; a omissão de registro é uma das barreiras mais citadas na percepção médica brasileira [5]. Na execução: suspende-se o que não serve ao conforto, silenciam-se alarmes e a família é avisada do que verá (mudança de cor, respiração irregular) e do que fazer (tocar, falar, ficar). A sedoanalgesia precede a retirada: bolus e infusão de opioide (morfina, bolus de 1-5 mg titulados) e benzodiazepínico (midazolam, bolus de 1-5 mg titulados) até o conforto observado, antes de reduzir o suporte; o vasoativo é reduzido gradualmente após sedação adequada. Na ventilação, duas abordagens são aceitas: desmame rápido progressivo ou extubação para conforto, com aspiração prévia e sedação plena. O tempo até o óbito varia de minutos a dias, e a equipe deve comunicar isso como variabilidade esperada.
A literatura brasileira retrata o gap entre norma e prática. Na Revista Bioética, Nunes e Sousa [5] descreveram a percepção médica sobre limitação do suporte: adesão conceitual majoritária, mas barreiras recorrentes, como falta de registro formal em prontuário, insegurança jurídica percebida, conflitos internos e com a família e ausência de protocolos institucionais. Lago, Garros e Piva [6] mostraram, em pediatria brasileira, participação formal pequena da família no processo decisório, com padrões de paternalismo e omissão. Respostas práticas para o interno: registrar sempre, preferir reunião de família estruturada a conversas de corredor, envolver segundo médico na dúvida e usar o comitê de ética nos conflitos persistentes.
1.Paciente terminal tem a infusão de noradrenalina desligada de forma programada e morre horas depois. Como classificar a conduta?
2.Sobre a Resolução CFM 1.805/2006, qual afirmação está correta?
3.Na ADPF 44 (2018), o Supremo Tribunal Federal decidiu que:
4.Com relação a withholding e withdrawing, a posição consolidada das diretrizes internacionais é:
5.Qual é a ordem correta das etapas do protocolo SPIKES?
6.O princípio do duplo efeito justifica a sedação paliativa porque:
7.Paciente incapaz, sem diretivas antecipadas. O representante legal deve decidir com base em:
8.Sobre as diretivas antecipadas de vontade regulamentadas pela Resolução CFM 2.156/2016, é correto afirmar:
9.Segundo o estudo ETHICUS (37 UTIs europeias, 31.417 internações), qual achado está correto?
10.Qual é o erro mais frequente na execução de uma decisão de limitação de suporte descrito pela literatura brasileira?
acesso de membros
Matérias, materiais na íntegra, resumos, quiz e revisões ficam liberados na sua conta — a prévia desfocada é só um gostinho.
Entrar e continuar