Admissão na UTI: critérios, prioridade de triagem e objetivos de cuidado

A decisão de admitir um paciente na UTI é uma das mais consequentes da medicina hospitalar: leito de terapia intensiva é recurso escasso, caro e potencialmente iatrogênico, e a porta errada nos dois sentidos custa vidas. O paciente grave admitido tardiamente, depois de horas de deterioração na enfermaria, chega com mais disfunção de órgão e pior prognóstico; o paciente estável internado sem necessidade recebe cateteres, sedação e delirium sem benefício. O guideline conjunto da SCCM/ESICM organiza a decisão em três perguntas: o paciente precisa de intervenção intensiva, ele vai se beneficiar dela e o que dizem seu prognóstico basal e sua vontade [1]. Este artigo transforma essas perguntas em critérios objetivos com valores: prioridades de triagem, APACHE II e SOFA com componentes, qSOFA, lactato, PAM e pressão intra-abdominal, além do roteiro prático para o interno que é chamado a opinar sobre uma admissão.

01O que é uma UTI e por que a porta certa importa

A UTI não é uma enfermaria mais grave: é um local definido pela associação de três coisas, monitorização contínua de parâmetros que mudam conduta em minutos, suporte de função de órgãos (via aérea definitiva, ventilação mecânica, vasopressores, terapia renal substitutiva) e razão enfermeiro-paciente alta (1:1 a 1:4 conforme o perfil). A admissão se justifica quando pelo menos uma dessas três condições faz diferença no desfecho. Um paciente com via aérea ameaçada, um choque que exige titulação de noradrenalina e um pós-operatório instável precisam de UTI; um paciente estável que apenas precisa de observação prolongada não precisa, e o custo não é só financeiro: ventilação desnecessária e cateteres desnecessários produzem pneumonia associada à ventilação mecânica, bacteremia e delirium.

02Classificação: prioridade de triagem da SCCM/ESICM

O guideline de admissão, alta e triagem da SCCM/ESICM estrutura a decisão em quatro prioridades, que combinam a necessidade de suporte intensivo com o potencial de benefício [1]. A lógica é sempre a mesma: UTI é para quem precisa de intervenção intensiva E tem chance real de sair melhor com ela.

03Epidemiologia: quem ocupa leitos e o que acontece com eles

A sepse é o arquétipo de admissão na UTI e sua principal causa de morte: pela definição Sepsis-3, pacientes com aumento de SOFA de 2 ou mais pontos têm mortalidade intrahospitalar em torno de 10%, e o subgrupo com choque séptico (vasopressor para manter PAM ≥65 mmHg mais lactato acima de 2 mmol/L apesar de volume) passa de 40% [2]. Além da sepse, ocupam leitos de UTI a insuficiência respiratória aguda que exige ventilação mecânica, o pós-operatório de cirurgias de grande porte, o trauma grave, a síndrome coronariana instável, as intoxicações com risco de instabilidade e as descompensações de doenças crônicas (DPOC, insuficiência cardíaca, cirrose, doença renal).

A oferta de leitos contextualiza a triagem: países de alta renda reportam de 8 a mais de 20 leitos de UTI por 100.000 habitantes, enquanto o Brasil opera em uma faixa aproximada de 2 a 3 por 100.000, com distribuição desigual entre regiões e dependência da rede SUS (valores aproximados e variáveis conforme o período). Nesse cenário, a qualidade da decisão na porta pesa. E a porta não pode depender dos critérios SIRS: a coorte australiana de Kaukonen mostrou que 12,1% dos pacientes com sepse grave, infecção comprovada e hipoperfusão preenchiam menos de 2 critérios SIRS na admissão, com mortalidade comparável aos que preenchiam, ou seja, um em cada oito pacientes gravemente doentes passaria despercebido por um filtro baseado em febre, leucocitose e taquicardia [4].

04Fisiopatologia da deterioração: por que a janela é curta

A deterioração que termina em UTI quase sempre segue um dos quatro mecanismos de falência de oxigenação e perfusão: distributivo (vasoplegia da sepse e da anafilaxia), hipovolêmico (sangramento e perdas), cardiogênico (falência da bomba) e obstrutivo (TEP maciço, tamponamento, pneumotórax hipertensivo). Em todos, o órgão-alvo passa por um gradiente: sofrimento reversível, disfunção e falência estabelecida. A hipoperfusão tecidual força metabolismo anaeróbio e eleva o lactato; a hipoxemia prolongada e o esforço respiratório exaustivo terminam em fadiga e parada; a oligúria anuncia queda da pressão de filtração renal antes que a creatinina se mova.

O que engana o observador é a fase compensatória: taquicardia, vasoconstrição periférica, taquipneia e oligúria mantêm PAM e SpO2 aparentemente aceitáveis enquanto as reservas se esgotam. Por isso a decisão de admissão deve responder a uma pergunta prospectiva, não descritiva: qual suporte de órgão este paciente provavelmente vai precisar nas próximas 24 a 48 horas? Antecipar via aérea, vasopressor, ventilação ou diálise é o que transforma a triagem em prevenção, e não em socorro tardio.

05Apresentação clínica: sinais de alerta que mandam para a UTI

• Via aérea e ventilação: estridor, perda dos reflexos de proteção, redução do nível de consciência com incapacidade de tossir eficazmente, esforço respiratório com uso de musculatura acessória, frequência respiratória maior que 30 ou menor que 8 irpm, SpO2 abaixo de 90% apesar de oxigênio suplementar em fluxo alto, PaO2/FiO2 caindo abaixo de 300 com tendência descendente.
• Circulação: PAM menor que 65 mmHg ou PAS menor que 90 mmHg persistentes, exigência de vasopressor, lactato maior ou igual a 2 mmol/L, tempo de recrutamento capilar maior que 3 segundos, marmorização, oligúria menor que 0,5 mL/kg/h por 2 horas ou mais.
• Neurológico: queda de 2 ou mais pontos no GCS, GCS menor que 8 (via aérea definitiva), status epiléptico refratário, hipertensão intracraniana com sinal de herniação.
• Metabólico e renal: potássio maior que 6,5 mmol/L refratário, pH menor que 7,2 (acidose metabólica grave), intoxicações com potencial de deterioração rápida (salicilatos, metformina, depressores do sistema nervoso central), cetoacidose com choque.
• Perioperatório e trauma: sangramento ativo com instabilidade, transfusão maciça em curso, instabilidade intraoperatória, ventilação mecânica não suspendível, lesão de órgão nobre em vigilância.

06Avaliação objetiva: escores, componentes e valores

O APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) é o escore de gravidade clássico de admissão [3]. Somam-se 12 variáveis fisiológicas agudas piores nas primeiras 24 horas (temperatura, PAM, frequência cardíaca, frequência respiratória, oxigenação por PaO2 ou gradiente alvéolo-arterial, pH arterial, sódio, potássio, creatinina, hematócrito, leucócitos e GCS), pontuação por idade (0 a 6 pontos: 0 até 44 anos, 2 de 45 a 54, 3 de 55 a 64, 5 de 65 a 74 e 6 a partir de 75) e saúde crônica (2 pontos em cirurgia eletiva com doença grave de base, 5 em paciente não cirúrgico ou cirurgia de urgência com falência de órgão crônica). O total vai de 0 a 71 e calibra mortalidade hospitalar aproximada: abaixo de 10 pontos, mortalidade inferior a 10%; de 10 a 19, faixa de 15% a 25%; de 20 a 29, faixa de 37% a 50%; acima de 30, acima de 60%. Ele é preditor populacional: orienta comparabilidade e prognóstico em grupo, jamais decide isoladamente o destino de um indivíduo.

O SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) avalia disfunção de órgão em seis sistemas, cada um de 0 a 4, totalizando até 24 pontos, e é a espinha dorsal da definição Sepsis-3 [2]. A sepse é definida como infecção suspeita ou confirmada com aumento agudo de SOFA de 2 ou mais pontos; o choque séptico é o subgrupo com vasopressores necessários para manter PAM ≥65 mmHg e lactato acima de 2 mmol/L após reposição volêmica adequada, com mortalidade acima de 40% [2]. O qSOFA é a versão de triagem rápida à beira do leito: frequência respiratória ≥22 irpm, alteração do estado mental (GCS <15) e PAS ≤100 mmHg; dois ou mais itens sinalizam pior prognóstico e devem disparar busca de disfunção de órgão com SOFA e lactato.

07Conduta: o roteiro da decisão de admissão

• 1. Estabilizar enquanto decide: vias aéreas, oxigênio, acessos, cristaloide quando indicado, monitorização; a decisão de triagem nunca pausa o tratamento ativo.
• 2. Definir a necessidade: listar qual suporte de órgão se antecipa nas próximas 24 a 48 horas (via aérea definitiva, ventilação, vasopressor, terapia renal, transfusão maciça, monitorização invasiva).
• 3. Quantificar a gravidade: SOFA com delta em relação ao basal, APACHE II quando disponível, lactato serial, PAM, diurese, GCS, PaO2/FiO2.
• 4. Estimar o benefício: reversibilidade da doença aguda versus estado basal (fragilidade, dependência funcional, comorbidades terminais); UTI só faz sentido se existe caminho de saída melhor do que a entrada.
• 5. Alinhar objetivos: conversa com o paciente quando possível e com família ou representante, resgatando valores, diretivas antecipadas e plano de escalada; registrar o que foi acordado [1].
• 6. Formalizar a decisão: classificar a prioridade de triagem (1 a 4), registrar a conduta, comunicar ao setor de origem e, quando não admitir, escrever o plano alternativo com monitoramento estruturado e critério objetivo de retriagem.
• 7. Reavaliar: pacientes mantidos na enfermaria precisam de reavaliação programada em horas, não de espera passiva; a prioridade é dinâmica e a porta continua aberta.

Os dois erros da porta têm nomes: undertriage (recusar quem precisava) e overtriage (admitir quem não se beneficia). O undertriage se paga em mortalidade, porque pacientes deteriorados fora da UTI recebem suporte tardio e fragmentado. O overtriage parece seguro e também machuca: ventilação desnecessária expõe a pneumonia associada à ventilação mecânica, cateteres expõem a bacteremia, sedação e imobilização produzem delirium e fraqueza adquirida na UTI, com prevalência de delirium reportada em faixas de 30% a 80% entre pacientes ventilados conforme a população estudada. Admitir para ficar mais seguro, sem objetivo definido, é iatrogenia organizada.

Entre admitir em UTI e recusar existe uma faixa de soluções intermediárias que a triagem madura usa sem constrangimento: unidade semi-intensiva com monitorização contínua sem ventilação invasiva, enfermaria com telemetria e protocolo de observação, sala de recuperação pós-anestésica prolongada, monitorização domiciliar com retorno programado em casos selecionados. O paciente mantido fora da UTI precisa do que o paciente admitido recebe em dobro: critérios objetivos de reavaliação escritos (por exemplo, nova medição de lactato e sinais vitais em 1 a 2 horas, critério explícito de acionamento), responsável nomeado e, se o serviço dispuser, ferramentas de detecção precoce de deterioração. Decidir não admitir sem escrever o plano de vigilância é a forma mais comum de fabricar uma admissão tardia.

08Objetivos de cuidado: gravidade não substitui a conversa

Toda admissão tem dois planos paralelos: o técnico (o que suportar) e o de objetivos (para quê suportar). Os objetivos de cuidado definem se a UTI é plataforma de cura, ponte temporária para decisão ou ambiente de conforto, e nasceram de valores do paciente, não do escore. A decisão compartilhada envolve o paciente quando ele tem capacidade, e família ou representante legal quando não tem; o guideline de triagem é explícito que prognóstico basal e preferências do paciente integram a prioridade [1]. Limitar terapêutica de escalada (por exemplo, não intubar ou não subir vasopressor) não é abandonar: mantém-se analgesia, conforto, higiene, comunicação e presença da equipe, que é cuidado intensivo em outro eixo.

Na prática do interno: pergunte cedo qual a compreensão do paciente e da família sobre a doença, documente ordens de escalada e ordens de não reanimação quando acordadas (ordem de não reanimação não cancela condutas básicas de conforto e tratamento em curso), e agende revisão dos objetivos em 24 a 72 horas conforme a resposta ao tratamento. Famílias que participam de conversas estruturadas de objetivos têm menos conflito, menos procedimentos fúteis e menos estresse pós-luto; a evidência mais consistente em comunicação é a de estrutura, não a de fórmula.

09Complicações e prognóstico: os dois erros da porta

A admissão tardia, após horas de deterioração documentada na enfermaria, associa-se consistentemente a maior mortalidade nas coortes publicadas: o paciente chega com mais lactato, mais disfunção de órgão e menos tempo útil de janela terapêutica. O oposto também existe: o paciente admitido por erro de leitura (hipotensão transitória de sedação, alteração isolada de laboratório) recebe exposição iatrogênica sem benefício. A resposta de sistema para os dois erros é a mesma: critérios escritos de admissão, prioridade de triagem formal, plano documentado para quem não entra e reavaliação programada.

Sobre prognóstico, o interno deve dominar o que os escores prometem e o que não prometem. APACHE II e SOFA calibram risco em grupos e acompanham a trajetória de disfunção de órgão (o SOFA serial aos 24 a 48 horas da admissão é mais informativo que o valor isolado), mas nenhum escore substitui o juízo clínico individualizado, e nenhum autoriza encerrar discussão com a família. Pacientes com escolhas de valor diferentes, mesmo com escores idênticos, têm caminhos diferentes, e essa é a essência da medicina intensiva contemporânea.

10Pontos de prova

11Referências

• [1] Nates JL, Nunnally M, Bagiriuni E, et al. ICU Admission, Discharge, and Triage Guidelines: A Framework to Enhance Clinical Operations, Development of Institutional Policies, and Further Research. Critical Care Medicine. 2016;44(8):1553-1602. DOI 10.1097/CCM.0000000000001856.
• [2] Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810. DOI 10.1001/jama.2016.0287.
• [3] Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: A Severity of Disease Classification System. Critical Care Medicine. 1985;13(10):818-829. DOI 10.1097/00003246-198510000-00009.
• [4] Kaukonen KM, Bailey M, Suzuki S, Pilcher D, Bellomo R. Systemic Inflammatory Response Syndrome Criteria in Defining Severe Sepsis. New England Journal of Medicine. 2015;372(17):1629-1638. DOI 10.1056/NEJMoa1415236.
• [5] Kirkpatrick AW, Roberts DJ, De Waele J, et al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Medicine. 2013;39(7):1190-1206. DOI 10.1007/s00134-013-2906-z.