Transtornos psicóticos: conduta prática do internato, doses e clozapina

A primeira crise psicótica chega à enfermaria de duas formas: como emergência psiquiátrica franca, com agitação e risco, ou disfarçada em enfermaria clínica — o paciente com paranoia que não toma medicação, recusa comida e exames, ou o idoso com alucinações que parece demência. A conduta do interno organiza-se em quatro decisões: separar psicose primária de secundária, fechar o diagnóstico pela cronologia (dias, semanas, meses), iniciar antipsicótico na dose certa e montar a estratégia de manutenção, porque o desfecho da esquizofrenia depende menos da droga escolhida e mais de adesão e continuidade — a metanálise de Leucht mostrou recaída de 64% com placebo contra 27% com antipsicótico em 7-12 meses [2]. Este artigo percorre classificação, critérios, exames, doses, agitação, clozapina e alta.

01Classificação dos transtornos psicóticos: o tempo fecha o diagnóstico

No DSM-5, o espectro da esquizofrenia organiza-se pela duração e pela amplitude dos sintomas, e a cronologia é o critério que o examinador cobra: o quadro psicótico de menos de 1 mês com retorno completo é transtorno psicótico breve; de 1 a 6 meses, transtorno esquizofreniforme; acima de 6 meses com disfunção, esquizofrenia. Afastadas essas, restam o transtorno delirante (delírios persistentes por ≥1 mês sem outros sintomas nucleares, funcionamento preservado fora do tema delirante), o transtorno esquizoafetivo (episódios de humor major concomitantes à psicose, com pelo menos 2 semanas de psicose sem humor) e os quadros secundários — por substância ou por condição médica. A catatonia, no DSM-5, deixou de ser subtipo da esquizofrenia e virou especificador de qualquer transtorno, com tratamento próprio (benzodiazepina e ECT).

02Epidemiologia

A esquizofrenia tem prevalência ao longo da vida de aproximadamente 0,7% (arredondada para 1% nos livros), sem predomínio por sexo na frequência, mas com fenotipias diferentes: o início nos homens se concentra entre 18 e 25 anos e costuma ser mais grave, com mais sintomas negativos; nas mulheres, o pico é no meio da terceira década, com segundo pico após os 45 anos. O suicídio mata cerca de 5% dos pacientes ao longo da vida, e 40% a 50% tentam suicídio alguma vez; o risco é maior no início da doença e após altas hospitalares. Fatores de risco cobrados em prova: nascimento urbano, migração, complicações obstétricas, história familiar (risco de 10% em irmão, cerca de 50% em gêmeo monozigótico) e uso de cannabis na adolescência, que eleva o risco de forma dose-dependente com o uso precoce e intenso.

03Fisiopatologia: dopamina mesolímbica e além

A hipótese dopaminérgica continua sendo o esqueleto: a hiperatividade da via mesolímbica explica os sintomas positivos — o modelo é a psicose anfetamínica (a anfetamina libera dopamina e reproduz paranoia), e todos os antipsicóticos eficazes bloqueiam o receptor D2, com ocupação necessária de 65% a 72% para efeito terapêutico; acima de cerca de 80% surgem efeitos extrapiramidais e, na via tuberoinfundibular, hiperprolactinemia. A hipofunção mesocortical (dopamina baixa no córtex pré-frontal) explica sintomas negativos e cognitivos — e por isso a dopamina não pode ser simplesmente suprimida. A hipótese glutamatérgica (hipofunção do NMDA, modelada por fenciclidina e ketamina, que produzem sintomas positivos e negativos) e o modelo neurodesenvolvimentista (lesão sutil na gestação, com sintomas expressando-se na maturação pré-frontal da adolescência) completam o quadro que a prova cobra: esquizofrenia é transtorno neurodesenvolvimental com dopaminergia mesolímbica desregulada.

04Clínica: síndromes sintomáticas e fases

Os sintomas agrupam-se em quatro domínios. Positivos: alucinações (na esquizofrenia, tipicamente auditivas — vozes em terceira pessoa comentando ou ordenando; alucinação visual aponta para causa orgânica), delírios (persecutórios, de referência, e os pensamentos inserido, transmitido ou retirado, sinais de primeiro rank de Schneider), discurso desorganizado e comportamento desorganizado ou catatônico. Negativos: embotamento afetivo, alogia, avolição, anedonia e associalidade — pior prognóstico funcional e fraca resposta à dopaminobloqueio. Cognitivos: prejuízo de atenção, memória de trabalho e funções executivas, o melhor preditor de desfecho funcional. Desorganização: discurso e comportamento. O curso tem fase pródromica (retirada social, queda escolar, excentricidade, meses a anos), fase psicótica ativa e fases de resíduo com sintomas negativos persistentes. Na enfermaria clínica, atentar para: recusa alimentar por delírio de envenenamento, agitação por vozes imperativas e automutilação ou risco suicida — as três indicações de intensificação imediata.

05Diagnóstico: critérios e exames da primeira crise

Critérios do DSM-5 para esquizofrenia: dois ou mais dos seguintes, por pelo menos 1 mês (menos, se tratado), sendo pelo menos um do primeiro grupo — delírios, alucinações, discurso desorganizado; os outros dois são comportamento catatônico ou desorganizado e sintomas negativos; disfunção social ou ocupacional; sinais contínuos por ≥6 meses; exclusão de transtorno esquizoafetivo e de humor com sintomas psicóticos; e não atribuível a substância ou condição médica. A regra prática da primeira crise: toda psicose é secundária até prova em contrário, e a investigação mínima pré-tratamento é obrigatória porque as drogas alteram os exames.

• Exame físico e neurológico completo; sinais vitais com temperatura (excluir SMN e infecção); avaliar orientação e atenção (delirium).
• Laboratório: hemograma, eletrólitos, ureia e creatinina, TGO/TGP, TSH, glicemia de jejum ou HbA1c, lipídios, beta-HCG em mulheres em idade fértil, creatinoquinase se desidratação ou agitação.
• Toxicológico de urina (cocaína, anfetamina, cannabis, LSD) e pesquisa de álcool; história colateral de uso.
• ECG com QTc antes de iniciar antipsicótico (e 1-2 semanas depois).
• Neuroimagem (RM preferencial) na primeira crise psicótica, na apresentação atípica, com déficit neurológico focal, cefaleia ou início após os 40-50 anos sem história psiquiátrica prévia.
• Se painel sugerir: HIV e sífilis; anti-NMDA-receptor no líquor diante de encefalite (jovem mulher, convulsões, discinesia orofacial, disautonomia).

06Diagnóstico diferencial: psicose primária x secundária na enfermaria

07Tratamento farmacológico: escolha, doses e monitoramento

A metanálise em rede de Leucht (15 antipsicóticos, mais de 21.000 pacientes) fechou duas discussões: todas as drogas da classe são superiores ao placebo nos sintomas positivos, e a clozapina é a mais eficaz, seguida de amissulprida, olanzapina e risperidona [1]. A escolha individualiza pelo perfil: no primeiro episódio, doses menores (metade a dois terços da dose crônica) e preferência por atípicos com bom perfil metabólico — o EUFEST mostrou, em 498 pacientes de primeiro episódio, descontinuação em 1 ano variando de 37% (olanzapina) a 72% (haloperidol), com melhor controle sintomático nos atípicos [3]. Para trocas, use a equivalência clorpromazina-haloperidol: 100 mg de clorpromazina equivalem a cerca de 2 mg de haloperidol, 2 mg de risperidona, 5 mg de olanzapina ou 75 mg de quetiapina.

• Extrapiramidalismo agudo: distonia (tratar com biperideno 2 mg IM/IV), rigidez e bradicinesia (biperideno 2-6 mg/d ou trocar de droga), acatisia (reduzir dose, propranolol 10-30 mg 3x/d; não confundir com piora psicótica).
• Metabólico: peso e IMC no início, 4, 8 e 12 semanas e depois trimestral; glicemia e lipídios em 12 semanas e anualmente; mudar de droga se ganho superior a 5-10% do peso inicial.
• Hiperprolactinemia (risperidona, haloperidol): galactorreia, amenorreia, disfunção sexual, osteoporose; trocar por aripiprazol.
• QTc: dosar antes e 1-2 semanas depois; suspender se QTc >500 ms ou aumento >60 ms.
• Adesão: perguntar diretamente e checar níveis séricos quando disponíveis; dose parcialmente tomada é a causa mais comum de 'resistência'.

08Manejo da agitação psicótica na emergência

A ordem é verbal, farmacológica e, por último, mecânica. Primeiro: ambiente calmo, observador treinado, oferta de comida e bebida, abordagem respeitosa e não provocativa — a maioria das crises resolve sem contenção. Se precisar de droga: lorazepam 1-2 mg IM ou oral; haloperidol 2-5 mg IM (repetir em 30-60 min se necessário), com biperideno ou prometazina se histórico de distonia; olanzapina 10 mg IM é alternativa eficaz, mas NÃO deve ser somada a benzodiazepina parenteral no intervalo de 1 h pela queda de pressão e depressão respiratória; droperidol 5-10 mg IM é opção com ECG disponível. Haloperidol IV exige monitorização cardíaca contínua por QTc. Contenção física é último recurso, por tempo mínimo, com registro e vigilância de sinais vitais — e a recusa informada do paciente competente deve ser respeitada fora de risco iminente.

09Esquizofrenia refratária e clozapina

Refratariedade define-se como falha de dois antipsicóticos distintos em dose adequada (equivalente a ≥400-600 mg de clorpromazina) por pelo menos 6 semanas cada, com adesão comprovada — idealmente por nível sérico. Antes de rotular, repasse a lista de erros: dose baixa, adesão parcial, uso ativo de substâncias e psicose secundária não diagnosticada. Cumpridos os critérios, a clozapina é a única estratégia com eficácia comprovada na refratária — superior aos demais antipsicóticos em sintomas totais, positivos e negativos na metanálise de Siskind [4] — e tem indicação adicional na redução do comportamento suicida na esquizofrenia. Protocolo prático: iniciar 12,5 mg à noite, titulando 25-50 mg/d a cada 1-2 dias até 300-600 mg/d; nível sérico alvo de 350-600 ng/mL; efeito clínico avaliado após 6-8 semanas na dose-alvo. O custo é a vigilância: contagem absoluta de neutrófilos semanal por 6 meses, quinzenal por mais 6 e mensal depois (descontinuar definitivamente se ANC <500/mm³); troponina e PCR semanais nas primeiras 4 semanas pela miocardite; registro intestinal diário com laxativo pela constipação e íleo; convulsão dose-dependente acima de 600 mg/d; e o pior perfil metabólico da classe.

10Manutenção, profilaxia de recaída e alta

A regra que organiza o prognóstico é a de Leucht: em 7-12 meses, recaem 64% dos pacientes que suspendem o antipsicótico contra 27% dos que mantêm — número necessário para tratar de 3, com recaídas mais frequentes e hospitalizações maiores no grupo placebo [2]. Desse número decorre a conduta: após o primeiro episódio, manter o antipsicótico por 1 a 2 anos antes de discutir suspensão gradual; após múltiplos episódios, manutenção indefinida com revisão anual de dose e efeitos. Quando a adesão oral falha, os depósitos (LAIs) resolvem: risperidona 25-50 mg IM a cada 2 semanas, paliperidona 39-150 mg mensal, aripiprazol 400 mg mensal ou decanoato de haloperidol 50-200 mg a cada 4 semanas. A alta da internação psiquiátrica exige: sintoma-alvo controlado, plano de medicação acordado com o paciente, acompanhamento ambulatorial marcado (idealmente em até 7 dias), psicoeducação familiar — intervenção familiar e TCC para psicoses reduzem recaída [5] — e checagem de risco suicida, que é maior justamente nas primeiras semanas após a alta.

11Pontos de prova e erros comuns

12Referências

• [1] Leucht S, Cipriani A, Spineli L, et al. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet. 2013;382(9896):951-962. DOI 10.1016/S0140-6736(13)60733-3
• [2] Leucht S, Tardy M, Komossa K, et al. Antipsychotic drugs versus placebo for relapse prevention in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2012;379(9831):2063-2071. DOI 10.1016/S0140-6736(12)60239-6
• [3] Kahn RS, Fleischhacker WW, Boter H, et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in first-episode schizophrenia and schizophreniform disorder: an open randomised clinical trial. Lancet. 2008;371(9618):1085-1097. DOI 10.1016/S0140-6736(08)60486-9
• [4] Siskind D, McCartney L, Goldschlager R, Kisely S. Clozapine v. first- and second-generation antipsychotics in treatment-refractory schizophrenia: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2016;209(5):385-392. DOI 10.1192/bjp.bp.115.177261
• [5] National Institute for Health and Care Excellence. Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management. NICE Clinical Guideline CG178. 2014. Link: nice.org.uk/guidance/cg178