Risco suicida na internação: C-SSRS, plano de Stanley-Brown e precauções

O suicídio mata cerca de 700 mil pessoas por ano no mundo e mais de 13 mil no Brasil, e o paciente psiquiátrico internado está entre os grupos de maior risco: a enfermaria concentra os quadros mais graves — depressão com sintomas psicóticos, psicose ativa, mania disfórica, dependências severas — e, paradoxalmente, parte dos suicídios de pacientes psiquiátricos acontece dentro ou logo após a internação, com a primeira semana pós-alta como janela clássica. Para o interno, o tema é duplamente cobrado: na prova, sob a forma dos itens da C-SSRS e dos passos do plano de segurança Stanley-Brown; na prática, sob a forma da decisão de quantos minutos tem o intervalo de observação daquele paciente e do que sai do quarto antes que ele volte da visita. Este artigo percorre a nomenclatura, os fatores de risco, a avaliação estruturada, as precauções de enfermaria, as medidas com evidência de proteção e a conduta diante da tentativa dentro da unidade.

01O espectro do comportamento suicida: a nomenclatura que a prova cobra

A avaliação começa pela precisão dos termos, porque cada categoria muda o peso do risco. Ideação suicida passiva é o desejo de estar morto ou de não acordar, sem pensamento de agir ('queria que um ônibus me atropelasse'); ideação ativa é o pensamento de tirar a própria vida, que se gradua por método, plano e intenção. Ato preparatório é o planejamento em execução além do pensamento (comprar arma, escrever cartas, guardar medicação, dar presentes, arrumar contas); ato interrompido é o comportamento iniciado e interrompido por circunstância externa (o paciente foi descoberto no ato); ato abortado é o iniciado e interrompido pelo próprio paciente; tentativa é o comportamento com intenção de morrer que não resulta em óbito; suicídio é o óbito resultante. A autolesão não suicida (cutting sem intenção de morrer) é categoria distinta, com função de alívio da tensão — não é tentativa, mas aumenta o risco futuro e precisa de avaliação, não de juízo de valor.

02Epidemiologia: do mundo para a enfermaria

No mundo, o suicídio causa cerca de 700 mil óbitos por ano, com a maioria em países de renda baixa e média; no Brasil são mais de 13 mil óbitos anuais, taxa em torno de 6 por 100 mil habitantes, com óbitos mais frequentes em homens e tentativas mais frequentes em mulheres, e faixas etárias de destaque em adultos jovens e idosos. Os métodos variam por região (enforcamento lidera os óbitos no Brasil; intoxicação exógena lidera as tentativas atendidas em emergência), o que importa clinicamente: enforcamento não exige substância nem arma, e por isso a prevenção na enfermaria é, antes de tudo, controle do ambiente. Na população psiquiátrica internada, o risco supera em ordens de grandeza o da população geral, e as metanálises de fatores associados ao suicídio de pacientes internados identificaram achados que devem mudar a prescrição de observação de qualquer equipe [4].

03Fatores de risco: o que aperta o botão de alarme na enfermaria

Fatores de risco se dividem em estáticos (não modificáveis: tentativas prévias, história familiar de suicídio, sexo masculino, idade, perdas precoces) e dinâmicos (modificáveis e alvo de tratamento: depressão, desesperança, agitação, ansiedade, uso de álcool e outras substâncias, insônia grave, dor crônica, acesso a meios letais). A tentativa prévia é o preditor individual mais forte de suicídio futuro [3]. Entre pacientes internados, a metanálise de Large e colaboradores identificou os fatores clínicos associados ao suicídio na internação: humor deprimido, agitação psicomotora, ansiedade, desesperança, perdas recentes, autolesão ou tentativa prévia, história familiar de suicídio, comportamento violento, sintomas psicóticos e doença física concomitante [4].

• Alerta máximo na enfermaria: paciente calmo, organizado e 'melhorado' de forma súbita sem explicação clínica — a tranquilidade repentina pode significar decisão tomada; investigar antes de celebrar.
• Agitação e insônia em paciente deprimido: combinação de alto valor preditivo de risco agudo; agitação é fator associado em pacientes internados [4].
• Perda recente (luto, término, desemprego, processo judicial) nos últimos dias ou semanas, especialmente com aniversários e datas simbólicas.
• Acesso a meios letais: medicação guardada no quarto, cintos e cordões, varandas e janelas, autorização de licença externa (saída terapêutica) em fase de risco.
• Comunicação de despedida: devolver pertences, escrever cartas, agradecer e despedir-se da equipe e da família — sinal de alarme, não de melhora.
• Comorbidade clínica: dor, insuficiência de órgão, diagnóstico recente de doença grave; a doença física concomitante é fator associado ao suicídio de internados [4].

04Avaliação estruturada: a C-SSRS pergunta por pergunta

A Columbia-Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) é o instrumento validado mais usado no mundo para estruturar a avaliação do risco, com estudos multicêntricos de validação em adultos e adolescentes publicados por Posner e colaboradores no American Journal of Psychiatry em 2011 [1]. A versão de triagem tem seis perguntas objetivas, aplicáveis em minutos na admissão e sempre que o estado clínico muda, que transformam a pergunta vaga 'como está o risco?' em um nível acionável.

• Pergunta 1: Você desejou estar morto ou conseguiria dormir e não acordar? (ideação passiva)
• Pergunta 2: Você teve pensamentos reais de se matar? (ideação ativa não específica)
• Pergunta 3: Você pensou em como faria isso? (ideação ativa com método, sem intenção de agir)
• Pergunta 4: Você teve essas ideias e teve de certa forma a intenção de agir? (ideação ativa com alguma intenção, sem plano específico)
• Pergunta 5: Você começou a elaborar ou já elaborou os detalhes de como fazer? Tem a intenção de executar? (ideação ativa com plano e intenção)
• Pergunta 6 (comportamento): Você já fez algo, começou ou se preparou para fazer algo para terminar com a própria vida? (tentativa, ato interrompido, ato abortado ou preparatório — na vida e nos últimos 3 meses)

Três regras clínicas complementam a escala. Primeira: a C-SSRS informa o risco, não o dispensa — o julgamento clínico integra escala, fatores estáticos e dinâmicos, estado mental e contexto. Segunda: risco é dinâmico; um paciente pode mudar de nível em horas, e a reavaliação acontece em cada mudança de quadro, antes de licenças e antes da alta. Terceira: o nível deve ser documentado e repassado no handoff — o risco que só existe na cabeça de quem avaliou morre no troca de plantão.

05Plano de segurança Stanley-Brown: os seis passos

O Safety Planning Intervention, de Barbara Stanley e Gregory Brown, é a intervenção breve padronizada para reduzir risco suicida, construída com o paciente, por escrito e em menos de uma sessão [2]. Ela substitui o antigo 'contrato de não suicídio' (sem eficácia demonstrada e com risco de falsa segurança) por um roteiro ativo de enfrentamento, e está associada a maior engajamento no seguimento ambulatorial e menor comportamento suicida em estudos subsequentes em serviços de emergência. Os seis passos são fixos.

• Passo 1 — Sinais de alerta: listar com o paciente os pensamentos, imagens, humores, situações e comportamentos que antecedem a crise ('quando começo a me isolar e a pensar que sou um fardo').
• Passo 2 — Estratégias de enfrentamento internas: o que o paciente consegue fazer sozinho para distrair a mente (música, caminhada, banho, respiração, exercício, jogo).
• Passo 3 — Pessoas e locais que proporcionam distração social: nomes e lugares que mudam o ambiente sem exigir falar do problema (café com o amigo, igreja, quadra).
• Passo 4 — Pessoas a quem pedir ajuda: familiares e amigos específicos, com nome e telefone, que sabem da crise e podem ser acionados.
• Passo 5 — Profissionais e serviços de crise: número do psiquiatra ou do serviço, CAPS de referência, emergência e o Centro de Valorização da Vida (CVV, 188, com atendimento 24 horas e ligação gratuita).
• Passo 6 — Tornar o ambiente seguro: restringir meios letais em casa com ajuda da família (armas afastadas ou entregues, medicação em quantidade limitada e guardada, acesso a telhados e varandas bloqueado) — a restrição de meios é uma das medidas preventivas com melhor evidência populacional [3,5].

O formulário completo fecha com a pergunta 'Qual a coisa mais importante que você tem para viver?', registrada em voz do paciente: as razões para viver são a âncora do plano e valem a pena constar por escrito. O plano deve ser copiado (uma via com o paciente, uma no prontuário), praticado em voz alta e revisado em cada contato até a alta.

06Precauções na internação: observação, ambiente e objetos

A hierarquia das precauções segue o nível de risco. A observação contínua 1:1 coloca o observador a um braço de distância, acordado, sem celular e sem distração, inclusive no banheiro — observação não é 'dar uma olhada de hora em hora'. O nível intermediário usa checagens a cada 15 minutos registradas. O ambiente seguro exige varredura sistemática: retirar cordas, cintos, lenços, ataduras, cabides, sacolas plásticas, lâminas, vidros, cortadores e medicamentos pessoais; verificar janelas com trava e pontos de suspensão (suportes de soro, portas, barras); mobilizar a equipe para não introduzir objetos na visita; supervisão de medicação com verificação de deglutição (o comprimido 'escondido na bochecha' é reserva de tentativa) e estoque mínimo de medicação na enfermaria. Licenças externas, visitas sem supervisão e alta programada passam por reavaliação formal do risco.

07Tratamento da doença de base e medidas com evidência de proteção

Nenhuma precaução substitui o tratamento do transtorno de base: a revisão de Turecki e Brent no Lancet consolida que o risco suicida vive em grande parte dentro de transtornos tratáveis — depressão, transtorno bipolar, esquizofrenia, transtornos por uso de álcool e outras substâncias — e que tratar bem é prevenir [3]. Medidas específicas com suporte: o lítio reduz o risco de suicídio e de tentativa no transtorno afetivo em metanálises (efeito protetor além do humor); a clozapina reduz comportamento suicida na esquizofrenia com alto risco; a eletroconvulsivoterapia é opção rápida em risco extremo, depressão psicótica e catatonia; e a restrição de acesso a meios letais é a intervenção populacional mais consistente. A revisão de Zalsman e colaboradores no Lancet Psychiatry concluiu que as estratégias com melhor evidência são educação de médicos de atenção para reconhecer e tratar depressão, restrição de meios, centros de crise e linhas de ajuda, e psicoeducação — enquanto o rastreamento isolado, sem estrutura de tratamento por trás, não demonstra redução de desfechos [5].

08Tentativa de suicídio na enfermaria e o período pós-alta

• Diante de tentativa ou ato dentro da unidade: não deixar o paciente sozinho por nenhum minuto; remover o meio (retirar ligadura, medicação, objeto), chamar ajuda e acionar suporte clínico conforme a gravidade.
• Estabilização clínica primeiro: via aérea, circulação, carbonografia na intoxicação por tóxicos quando indicada, tratamento do envenenamento; depois, avaliação psiquiátrica formal e reclassificação do risco.
• Comunicação obrigatória: intercorrência clínica grave é evento de comunicação em até 24 horas aos familiares ou representante legal e à autoridade sanitária, na forma do art. 10 da Lei 10.216; registrar tudo em prontuário.
• Revisão de sistema: reclassificar o nível de observação (em regra para 1:1), refazer a busca de objetos, revisar o ambiente, conversar com a equipe (debriefing) e com o paciente quando estiver apto, e rediscutir o plano terapêutico.
• Pós-alta: a primeira semana e o primeiro mês concentram risco elevado; alta segura significa plano de segurança revisado, primeira consulta agendada e confirmada, família orientada para restrição de meios em casa, prescrição de quantidades limitadas de medicação potencialmente letal e contato ativo (ligação ou mensagem) nos primeiros dias [2,5].

09Referências

• [1] Posner K, Brown GK, Stanley B, et al. The Columbia-Suicide Severity Rating Scale: Initial Validity and Internal Consistency Findings From Three Multisite Studies With Adolescents and Adults. American Journal of Psychiatry. 2011;168(12):1266-1277. DOI 10.1176/appi.ajp.2011.10111704
• [2] Stanley B, Brown GK. Safety Planning Intervention: A Brief Intervention to Mitigate Suicide Risk. Cognitive and Behavioral Practice. 2012. DOI 10.1016/j.cbpra.2011.01.001
• [3] Turecki G, Brent DA. Suicide and suicidal behaviour. The Lancet. 2016;387(10024):1227-1239. DOI 10.1016/S0140-6736(15)00234-2
• [4] Large M, Smith G, Sharma S, et al. Systematic review and meta-analysis of the clinical factors associated with the suicide of psychiatric in-patients. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2011. DOI 10.1111/j.1600-0447.2010.01672.x
• [5] Zalsman G, Hawton K, Wasserman D, et al. Suicide prevention strategies revisited: 10-year systematic review. The Lancet Psychiatry. 2016;3(7). DOI 10.1016/S2215-0366(16)30030-X