Psiquiatria de ligação: delirium no paciente clínico, capacidade civil e transtorno factício

A psiquiatria de ligação (consultoria em psiquiatria de hospital geral) é a especialidade que leva o olhar psiquiátrico ao leito do paciente clínico ou cirúrgico, e o delirium é sua consulta mais frequente: ele atinge algo entre um quarto e metade dos idosos hospitalizados em enfermarias clínicas e cerca de metade dos pacientes em ventilação mecânica, é subdiagnosticado na maioria dos prontuários e se associa independentemente a maior mortalidade, internação prolongada, institucionalização e risco de demência subsequente [2, 3]. O interno que domina este artigo resolve as quatro demandas mais comuns da plantão: identificar o delirium e parar de chamá-lo de confusão benigna, decidir com base em evidência se antipsicótico entra (MIND-USA e PADIS dizem quando não), avaliar capacidade de consentir com as quatro habilidades de Appelbaum, e reconhecer o transtorno factício que consome exames em série.

01O que é psiquiatria de ligação e o que ela responde

Psiquiatria de ligação (do inglês consultation-liaison psychiatry) é a subespecialidade que atende pacientes internados em serviços clínicos e cirúrgicos, atuando em consultoria (avaliação solicitada pela equipe) e em ligação (trabalho integrado e preventivo junto à equipe). As demandas mais frequentes formam um conjunto previsível: delirium e alteração do nível de consciência, avaliação de risco de suicídio, transtornos por uso de substâncias (incluindo a abstinência alcoólica, tema irmão deste artigo), avaliação de capacidade para consentir, sintomas somáticos funcionais, depressão associada a doença física e situações de conflito sobre recusa de tratamento. O diferencial da especialidade é o raciocínio em duas camadas: sempre considerar que um quadro psiquiátrico em paciente internado pode ser manifestação de doença médica (delirium é a principal), de drogas prescritas ou de retirada de substância, antes de rotular doença mental primária; e, ao mesmo tempo, que a doença psiquiátrica real muda o prognóstico médico, aumentando mortalidade, não adesão e tempo de internação.

02Delirium: definição, subtipos e por que é emergência

O delirium é uma alteração aguda de atenção e consciência, com mudança da linha de base, curso flutuante e evidência de causa fisiológica direta (doença, substância, intoxicação ou retirada), frequentemente acompanhado de alterações cognitivas adicionais (memória, desorientação, linguagem, percepção) [3]. Ele é um quadro cerebral global e reversível na maioria dos casos, mas cada dia de delirium custa prognóstico, o que o transforma em emergência diagnóstica: o tratamento é encontrar e corrigir a causa. Os subtipos motores guiam a suspeição clínica: hiperativo (agitação, alucinações, retirada de sondas, o que chama atenção da equipe), hipoativo (torpor, apatia, fala pausada, aparentemente cooperativo) e misto, com alternância entre os dois. O subtipo hipoativo é o mais prevalente e o mais perdido pelo time assistencial, é o que mais se confunde com depressão ou demência avançada, e tem prognóstico pior. Números de prova: o delirium hiperativo é responsável por apenas cerca de um terço dos casos, o que explica por que a maior parte do delirium na enfermaria só é detectada com instrumento de triagem ativa, e não pela queixa da equipe.

03Fisiopatologia, fatores predisponentes e precipitantes

O modelo fisiopatológico mais aceito é a disfunção de neurotransmissão difusa, com déficit colinérgico e excesso dopaminérgico (base farmacológica do delirium anticolinérgico e da resposta aos antipsicóticos), somada a alterações GABAérgicas, inflamação sistêmica com liberação de citocinas e aumento de permeabilidade da barreira hematoencefálica, e alteração do metabolismo do triptofano [3]. A formulação clínica útil separa quem é vulnerável (fatores predisponentes) do que descompensou (fatores precipitantes). Predisponentes: idade igual ou maior que 65 anos, demência ou comprometimento cognitivo prévio, déficits sensoriais (visão e audição), múltiplas comorbidades, desnutrição, imobilidade, polifarmácia e histórico de delirium. Precipitantes, em ordem de frequência prática: infecções (pneumonia e trato urinário), drogas psicoativas prescritas (benzodiazepínicos, anticolinérgicos, opioides em dose alta), retirada de álcool ou benzodiazepínico, distúrbios metabólicos (hiponatremia, azotemia, hiperglicemia), retenção urinária e constipação, dor não controlada, desidratação, hipoxia, cirurgia de grande porte (especialmente ortopédica e cardíaca) e iatrogenia ambiental (sondas, cateteres, restrição física, privação de sono e falta de óculos e aparelhos auditivos). A lista de precipitantes é literalmente o checklist de causa no paciente em delirium.

04Diagnóstico: CAM, 4AT e CAM-ICU

O instrumento de referência na enfermaria é o CAM (Confusion Assessment Method), validado para uso à beira do leito, com quatro traços: 1) início agudo e curso flutuante (mudança em relação à linha de base nas últimas horas ou dias); 2) desatenção (dificuldade de focar, manter e transferir a atenção, testada por exemplo com meses do ano ao contrário); 3) pensamento desorganizado (discurso incoerente, ilógico); e 4) nível de consciência alterado (da hipervigilância ao torpor). O diagnóstico pelo CAM exige traço 1 mais traço 2, com ou sem traços 3 e 4, e nesse formato o instrumento tem sensibilidade e especificidade altas (na validação original, 94-100% e 90-95%, respectivamente) [3]. O 4AT é uma alternativa rápida que incorpora alerta e teste cognitivo curto (escore 4 ou mais sugere delirium ou comprometimento cognitivo significativo). Na UTI, o padrão é avaliar primeiro a sedação pela escala RASS e, em pacientes despertáveis, aplicar o CAM-ICU (adaptado para não verbais, com testes de atenção por imagens e letras) ou a ICDSC; sem triagem seriada, a maioria dos casos não hiperativos passa despercebida. Complementar ao instrumento, todo delirium novo exige investigação de causa: sinais vitais, glicemia, eletrólitos, função renal e hepática, gasometria quando indicado, urina tipo 1 e cultura, hemoculturas se febril, radiografia de tórax, ECG, revisão de medicamentos e afastamento de retirada de álcool, e neuroimagem quando há déficit focal, trauma, anticoagulação ou causa inexplicada.

A tabela merece duas ressalvas que as bancas exploram: delirium pode se sobrepor a demência (paciente demenciado tem risco várias vezes maior de delirium, e a demência frequentemente só é diagnosticada depois de um episódio de delirium), e o delirium hipoativo pode imitar depressão, mas a alteração de atenção e o início agudo denunciam o delirium. Diagnóstico diferencial não é escolha excludente: no idoso internado, os três podem coexistir, e a prioridade do manejo é sempre estabilizar o delirium primeiro.

05UTI: MIND-USA, PADIS e SEDCOM 2

A última década mudou a farmacoterapia do delirium na UTI ao mostrar que antipsicóticos não encurtam delirium. O MIND-USA randomizou pacientes de UTI com disfunção cerebral aguda para haloperidol, ziprasidona ou placebo (duas estratégias: tratamento de delirium estabelecido e prevenção imediata após a resolução do coma), e não encontrou diferença significativa na duração do delirium e do coma, na mortalidade, no tempo de internação ou na função cognitiva e funcional aos 3 e 12 meses; o haloperidol e a ziprasidona não superaram o placebo em nenhum desfecho primário [1]. O PADIS 2018 (diretrizes de dor, agitação/sedação, delirium, imobilidade e sono na UTI) traduz essa evidência em recomendações: contra o uso rotineiro de antipsicóticos (haloperidol ou atípicos) para tratar o delirium em pacientes adultos da UTI; sugestão de dexmedetomidina no delirium hiperativo/agitado em que a retirada da sedação impede a extubação; e ênfase em dor controlada, minimização de benzodiazepínicos, sedação leve e o pacote de medidas multicomponente [2]. Complementarmente, o SEDCOM 2 testou dexmedetomidina precoce versus cuidado habitual em pacientes ventilados e não encontrou redução na prevalência de delirium, ou seja, a dexmedetomidina não previne delirium de rotina; seu lugar é o delirium agitado específico [5]. A mensagem integrada: o delirium da UTI se combate com não farmacologia, minimização de fármacos que causam delirium e correção da causa, não com antipsicótico automático.

06Tratamento: não farmacológico obrigatório, farmacológico dirigido

O tratamento do delirium começa pela causa (infecção, retenção, hipoxia, drogas, retirada de álcool) e pela prevenção ativa, cuja eficácia está estabelecida desde o programa HELP de Inouye: intervenções multicomponentes reduzem incidência e gravidade [3]. Só depois, e apenas quando a agitação ameaça segurança ou impede o cuidado essencial, considera-se fármaco, nas doses mínimas e pelo menor tempo.

• Não farmacológico (pacote multicomponente): reorientação frequente, relógio e calendário visíveis, óculos e aparelhos auditivos no paciente, luz natural de dia e ambiente escuro e silencioso à noite, mobilização precoce, hidratação e nutrição, retirada de sondas e cateteres desnecessários, minimizar anticolinérgicos e benzodiazepínicos, envolver a família, e evitar restrição física (somente último recurso, com prescrição e vigilância).
• Pacote ABCDEF na UTI: avaliar e tratar dor; despertar e desmame diário de sedação; escolha de sedação leve (evitar benzodiazepínicos); delirium com triagem seriada (CAM-ICU); exercitação precoce; e envolvimento da família.
• Farmacológico dirigido: nenhum medicamento é aprovado especificamente para delirium; antipsicóticos não são rotina (MIND-USA e PADIS [1, 2]). Considerar haloperidol 0,5-2 mg VO/IM (dose total diária usualmente menor que 5 mg) apenas na agitação grave com risco de dano, e IV somente com monitorização cardíaca do intervalo QT; alternativas atípicas em dose baixa (por exemplo, quetiapina 25-50 mg) são frequentemente preferidas em parkinsonismo e demência com corpos de Lewy.
• Benzodiazepínicos pioram o delirium da maioria das causas e ficam reservados a duas situações: retirada de álcool e de benzodiazepínico, e catatonia (teste terapêutico com lorazepam 1-2 mg IV, escalando conforme resposta; formas graves podem exigir eletroconvulsoterapia).
• Causas que precisam de tratamento específico e não de antipsicótico: infecção, retenção urinária, fecaloma, hipoglicemia, hiponatremia, hipoxia, hipertensiva encefalopatia, hematoma subdural, retirada de substância.

07Avaliação de capacidade: as quatro habilidades de Appelbaum

Todo adulto é presumido capaz de decidir sobre a própria saúde, e a capacidade é específica da decisão e do momento: o mesmo paciente pode ser capaz de nomear um contato de emergência e incapaz de consentir uma cirurgia complexa, e a avaliação de hoje não vale automaticamente para amanhã, sobretudo no delirium flutuante [4]. O modelo de Appelbaum avalia quatro habilidades: comunicar uma escolha (responder de forma estável ao que foi perguntado); compreender (reexplicar com palavras próprias a informação dada: diagnóstico, tratamento, riscos e alternativas); apreciar (aplicar a informação à própria situação, reconhecendo que está doente e que a proposta se aplica a ele, o ponto que mais falha nas psicoses e nas negações); e raciocinar (comparar opções à luz de valores e consequências). Quatro regras práticas acompanham o modelo: diagnóstico psiquiátrico não equivale a incapacidade (transtorno mental não remove a presunção de capacidade, que precisa ser perdida na avaliação específica); a exigência de compreensão escala com o risco da decisão (jovem saudável recusando exame sanguíneo versus recusa de cirurgia que salva a vida); a incapacidade de consentir não impede a pessoa de expressar preferências; e não há como forçar tratamento em adulto capaz que recusa. Na exceção de emergência, quando há risco iminente de vida e o paciente não pode expressar escolha, o consentimento é presumido e o tratamento urgente é feito sem assinatura, documentando a justificativa. No Brasil, a consequência civil da incapacidade (representação ou assistência) é matéria judicial, com curatela restrita a atos patrimoniais e de caráter extraordinário desde a Lei 13.146/2015, e a tomada de decisão apoiada é o instrumento preferencial; na prática hospitalar, documenta-se a avaliação de capacidade no prontuário e envolve-se a família como apoiadora, sem confundir família com substituta do consentimento de paciente capaz.

08Transtorno factício, Munchausen e simulação

O transtorno factício é caracterizado pela falsificação de sinais ou sintomas físicos ou psíquicos, ou pela indução de lesão ou doença, com o paciente se apresentando como doente, sem recompensa externa óbvia (dinheiro, licença, vantagem judicial); a detecção da mentira em si não basta, é o motivo interno de assumir o papel de doente que define o quadro. Quando a falsificação é imposta a outra pessoa (habitualmente filho pequeno ou dependente), fala-se em transtorno factício imposto a outro, ex-Munchausen por proxy, uma forma de abuso com risco de morte. A variante crônica e itinerante com pseudologia fantástica e múltiplas cirurgias é o clássico síndrome de Munchausen. O diferencial obrigatório é a simulação (malingering), na qual há incentivo externo claro (indenização, afastamento, punição evitada, documentação judicial) e que não é um transtorno mental, mas comportamento motivado. Índices de alerta na enfermaria: história dramática e vaga ao mesmo tempo, doença em piora justo quando a alta se aproxima, exames com resultados inconsistentes ou amostras adulteradas, amplo conhecimento médico do paciente (muitos são profissionais de saúde), múltiplas cicatrizes e esternotomias, e aceitação serena de procedimentos invasivos. O manejo é constrangedoramente simples de enunciar e difícil de executar: evitar o confronto acusatório (que gera alta contra orientação e perda de seguimento), preservar a dignidade com uma saída honrosa (tratar do sofrimento subjacente, manter vínculo), limitar exames desnecessários com disciplina clínica, notificar as autoridades nos casos impostos a outro, e lembrar que a mortalidade e a morbidade reais do quadro são significativas [6]. A simulação, por sua vez, é manejada com documentação objetiva, comunicação clara com o solicitante e encaminhamento ao canal adequado (perícia, jurídico), sem tratamento psiquiátrico obrigatório.

09Depressão, risco de suicídio e recusa de tratamento na enfermaria

A depressão é comum no paciente clínico e costuma ser mascarada por sintomas somáticos compartilhados com a doença de base (insônia, anorexia, fadiga), o que exige perguntar especificamente pelo humor, anedonia e ideação de morte. Toda ideia de morte merece avaliação estruturada de risco: fatores de maior peso são tentativa prévia (o preditor mais forte), sexo masculino, idade avançada, uso de álcool e outras substâncias, isolamento social, doença dolorosa ou terminal e plano com meios acessíveis; instrumentos de triagem como o C-SSRS da Columbia padronizam essa conversa. A conduta depende do risco: risco iminente exige acompanhamento contínuo, remoção de meios letais e, quando a família e a equipe não garantem segurança, internação (em princípio voluntária, conforme a Lei 10.216, com involuntária e comunicação ao Ministério Público em até 72 horas quando necessária). A recusa de tratamento em paciente capaz é legítima e deve ser documentada, mesmo quando o desfecho é a morte; em paciente incapaz, busca-se o consentimento presumido na urgência e a decisão apoiada ou representada nas situações eletivas. O interno não decide sozinho essas situações, mas é quem detecta a ideação, aplica a triagem e aciona a psiquiatria de ligação com um resumo objetivo de risco.

10Pontos de prova e erros comuns

11Referências

• [1] Girard TD, Exline MC, Carson SS, et al. Haloperidol and Ziprasidone for Treatment of Delirium in Critical Illness (MIND-USA). N Engl J Med. 2018;379(26):2506-2516. DOI 10.1056/NEJMoa1808217
• [2] Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2018;46(9):e825-e873. DOI 10.1097/CCM.0000000000003299
• [3] Inouye SK, Westendorp RGJ, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet. 2014;383(9920):911-922. DOI 10.1016/S0140-6736(13)60688-1
• [4] Appelbaum PS. Assessment of Patients' Competence to Consent to Treatment. N Engl J Med. 2007;357(18):1834-1840. DOI 10.1056/NEJMcp074045
• [5] Shehabi Y, Howe BD, Bellomo R, et al. Early Sedation with Dexmedetomidine in Critically Ill Patients. N Engl J Med. 2019;380(26):2506-2517. DOI 10.1056/NEJMoa1904710
• [6] Liu RK, et al. A scoping review of treatment for factitious disorder (imposed on self). Psychiatry Res Commun. 2025. DOI 10.1016/j.psycom.2025.100216