Mania e depressão grave: quando internar, doses de lítio e valproato, e papel da ECT

Mania e depressão grave são as duas faces que levam o paciente bipolar à internação — uma por agitação, psicose e risco alheio, a outra por imobilidade, recusa alimentar e risco de morte. O transtorno bipolar tem prevalência de cerca de 1% para o tipo I, início na segunda década e um dos maiores riscos de suicídio da medicina, e a internação bem conduzida define o prognóstico: a mania que não recebe dose plena de estabilizador no primeiro episódio recai mais rápido, e a depressão com catatonia ou recusa alimentar mata se a eletroconvulsoterapia (ECT) for postergada. Este artigo percorre critérios com prazos, indicações e tipos de internação, esquemas de dose com níveis-alvo, a evidência da ECT e o protocolo de profilaxia que evita a próxima reinternação.

01Classificação e critérios: mania, hipomania e depressão com prazos exatos

O DSM-5 organiza o transtorno bipolar pela cronologia. Mania: período distinto de pelo menos 7 dias (ou qualquer duração se a gravidade exigir hospitalização) de humor elevado, expansivo ou irritável, com aumento persistente de energia, acompanhado de pelo menos 3 dos 7 sintomas (4, se o humor for apenas irritável): autoestima inflada ou grandiosidade; necessidade reduzida de sono; mais locuaz que o habitual; fuga de ideias ou pensamento acelerado; distraibilidade; aumento de atividade dirigida a objetivos ou agitação psicomotora; e envolvimento excessivo em atividades com alto potencial de consequências dolorosas (gastos, sexo, negócios). O quadro causa prejuízo marcado, hospitalização ou sintomas psicóticos. Hipomania: mesma natureza, mas por pelo menos 4 dias, perceptível a terceiros, sem psicose, sem hospitalização e sem prejuízo marcado. Transtorno bipolar I: pelo menos 1 episódio maníaco (depressão é comum, mas não obrigatória). Transtorno bipolar II: pelo menos 1 episódio hipomaníaco e 1 depressivo maior, nunca um episódio maníaco. Ciclotimia: ao menos 2 anos de sintomas hipomaníacos e depressivos abaixo do limiar.

O episódio depressivo maior exige 5 ou mais de 9 sintomas por pelo menos 2 semanas, incluindo humor deprimido ou anedonia: alteração de peso ou apetite (≥5% do peso), insônia ou hipersônia, agitação ou retardo psicomotor, fadiga, culpa ou inutilidade, prejuízo de concentração e ideação de morte. Na depressão grave somam-se características psicóticas (delírios congruentes de culpa, ruína ou negação de existência) e a catatonia — estupor, mutismo, negativismo, posturas, flexibilidade cereiforme — que é emergência tratável com benzodiazepina e ECT. O especificador com características mistas (≥3 sintomas depressivos durante a mania, ou maníacos durante a depressão) marca os quadros de maior risco suicida.

02Epidemiologia

O transtorno bipolar I tem prevalência ao longo da vida de cerca de 1%, o bipolar II soma 1% a 2%, e o espectro completo (incluindo formas subliminares) alcança 2% a 4% da população. A idade de início típica está entre 15 e 24 anos (mediana próxima a 18 anos no bipolar I), e a média de tempo até o diagnóstico correto é de 6 a 10 anos — quase sempre o paciente passa primeiro por um episódio depressivo e recebe tratamento como unipolar, com risco de virada maníaca. Não há predomínio claro por sexo no bipolar I; mulheres têm mais bipolar II, mais ciclagem rápida e mais estados mistos. A comorbidade com transtornos de ansiedade e uso de substâncias chega a metade dos casos. O risco de suicídio é o dado que cobre em prova: cerca de 6% a 8% morrem por suicídio em estudos de coorte, um risco muitas vezes maior que o da população geral, concentrado nos estados depressivos e mistos.

03Fisiopatologia: monoaminas, relógio circadiano e kindling

Três modelos convivem e cada um gera uma consequência prática. O monoaminérgico: a mania corresponde a hiperatividade dopaminérgica (por isso antipsicóticos e lítio, que reduz a responsividade dopaminérgica, tratam), e a depressão a hipoatividade serotoninérgica e noradrenérgica. O circadiano: o transtorno bipolar é um transtorno do relógio biológico — privação de sono, viagens e mudanças de rotina precipitam episódios, e a regulação do sono (rotina social regular, higiene do sono, luz) é tratamento com evidência; o paciente internado em mania precisa de janela escura e rotina, não apenas de droga. O do kindling: episódios repetidos tornam-se mais frequentes, mais curtos e independentes de gatilho externo — a justificativa fisiopatológica para tratar o primeiro episódio com dose plena e manter profilaxia indefinida. Somam-se hiperatividade do eixo HPA (hipercortisolismo), disfunção mitocondrial e neuroprogressão com prejuízo cognitivo acumulado após episódios repetidos.

04Clínica da mania grave e avaliação de gravidade

A mania grave internada apresenta-se como euforia expansiva com pressão de fala, taquipsiquia com fuga de ideias, necessidade reduzida de sono (o paciente relata dormir 2-3 horas e acordar cheio de energia), grandiosidade que vira delírio congruente (poderes, missão religiosa, riqueza), gastos impensáveis, desinibição sexual e irritabilidade explosiva quando contrariada. A escala de Young (11 itens, 0 a 60 pontos) quantifica: escores entre 12 e 19 indicam mania leve a moderada, 20 ou mais indicam mania grave que pede tratamento agudo intensivo e, com frequência, internação, e acima de 30, mania muito grave, tipicamente com psicose. Red flags que mudam a conduta: psicose com vozes imperativas ou delírio paranoide (antipsicótico em dose plena), recusa de medicação e de alimento, exaustão e desidratação pelo excesso motor (a mania grave mata por exaustão e comportamento), e características mistas com ideação suicida — o estado misto tem a taxa mais alta de tentativa.

05Depressão bipolar x unipolar: por que a diferença muda a prescrição

Quatro pistas apontam para bipolaridade na depressão: início precoce (antes dos 25 anos), início abrupto ou pós-parto do primeiro episódio, características atípicas (hipersônia, hiperfagia, chumbo do membro) e características psicóticas ou história familiar de bipolaridade. A diferença é terapêutica e não estética: antidepressivo em monoterapia no bipolar I não é recomendado — além de menos eficaz que nos unipolares, tem risco de virada maníaca e de aceleração de ciclos. O STEP-BD, com 366 pacientes em depressão bipolar, não encontrou ganho de recuperação com antidepressivo adjuvante ao estabilizador (taxas semelhantes ao placebo) nem maior taxa de virada, o que fechou a discussão de que o problema maior da classe é o excesso de uso, não o de cada droga isolada [5]; entre os antidepressivos, a venlafaxina tem maior risco de virada que sertralina e bupropiona. Na prática da internação: depressão grave que chega com delírio de culpa, catatonia ou recusa alimentar é bipolárica até prova em contrário — e candidato a ECT.

06Internação: indicações, tipos e exames obrigatórios

Indicações de internação psiquiátrica em mania e depressão grave: risco suicida significativo ou homicida, sintomas psicóticos, agitação com risco, recusa alimentar ou de líquidos com desidratação, catatonia, perda de controle comportamental com dano (gastos, exposição legal), ausência de suporte familiar e necessidade de titulação de medicamento com janela estreita (lítio) em paciente sem condições de autocuidado. A Lei 10.216/2001 define os tipos: internação voluntária (com consentimento do paciente, que pode pedir alta), involuntária (sem consentimento, exigindo laudo médico circunstanciado e comunicação ao Ministério Público em até 72 horas) e compulsiva (determinada judicialmente). O internado involuntariamente tem direito ao tratamento digno, à informação e a alta quando cessar a indicação.

• Antes do lítio: creatinina e taxa de filtração, eletrólitos, cálcio, TSH, hemograma, ECG e teste de gravidez; investigar doença renal e hipotireoidismo prévios.
• Antes do valproato: hemograma com plaquetas, TGO/TGP, teste de gravidez, peso; perguntar sobre contracepção em mulheres em idade fértil (teratogenicidade).
• Antes de antipsicótico: ECG com QTc, peso e IMC, glicemia, lipídios, pressão arterial.
• Na depressão grave: eletrólitos, ureia e creatinina, hemograma, TSH, vitamina B12, glicemia — exclusão de causa orgânica é obrigatória no primeiro episódio.
• Na catatonia: excluir causa médica (encefalite, metabolicamente), avaliar desidratação, trombose e risco de broncoaspiração; teste com benzodiazepina.

07Tratamento da mania aguda: doses, níveis e combinações

As diretrizes CANMAT/ISBD 2018 listam como primeira linha, em monoterapia, o lítio, o divalproato, a quetiapina, a olanzapina, a risperidona, o aripiprazol, a asenapina, o paliperidona, a ziprasidona e o haloperidol; na mania grave, as combinações de primeira linha são lítio ou valproato somados a um atípico (olanzapina, risperidona, quetiapina, aripiprazol ou asenapina), ou lítio com haloperidol [1]. A regra do interno: paciente internado em mania grave recebe terapia combinada desde o início — monoterapia é para hipomania e mania leve. Benzodiazepina (lorazepam 1-2 mg à noite) é adjuvante legítimo para sono e agitação. Antidepressivo não entra: suspender se o paciente usava, sem taper abrupto quando possível.

08Tratamento da depressão bipolar

Primeira linha pela CANMAT/ISBD 2018: quetiapina (dose de 300 mg/d, com titulação a partir de 50 mg), lítio, lamotrigina e lurasidona (20-120 mg/d, em monoterapia ou combinada ao lítio ou valproato) [1]. A quetiapina é a única com evidência robusta em ambas as fases do transtorno; a lamotrigina é a melhor para prevenir a recaída depressiva, mas lenta (semanas) — não serve para fase aguda grave. Regras de ouro: nunca antidepressivo em monoterapia no bipolar I; antidepressivo adjuvante, quando necessário, sempre sobre cobertura antimaniaca eficaz e com vigilância de virada; venlafaxina é o antidepressivo de maior risco de virada [5]. Depressão grave com psicose, catatonia, recusa alimentar ou risco suicida iminente: ECT é a opção mais rápida e eficaz, e não a última tentativa.

09Eletroconvulsoterapia: evidência, indicações e Resolução CFM

A revisão sistemática do UK ECT Review Group (Lancet, 2003) consolidou a evidência: ECT real foi significativamente mais eficaz que ECT simulada (OR 4,55; IC 95% 2,28-9,09) e mais eficaz que farmacoterapia (OR 2,82) na depressão grave, com o eletrodo bilateral mais eficaz que o unilateral — ao custo de mais efeitos cognitivos [2]. O protocolo moderno: 6 a 12 sessões, 2 a 3 por semana, sob anestesia geral (metohexital ou propofol) com succinilcolina, oxigenação e monitorização — crise elétrica e clínica adequada, registrada por EEG. Efeitos adversos esperados: confusão pós-ictal transitória e amnésia retrógrada que melhora em semanas a meses; não há contraindicação absoluta, apenas relativa (fratura instável, hipertensão descontrolada, lesão ocupante de espaço com hipertensão intracraniana). Indicações de primeira intenção: depressão grave com características psicóticas, catatonia (com teste benzodiazepínico prévio), recusa alimentar e desidratação, risco suicida iminente e necessidade de resposta rápida (gestação, comorbidade médica). Também tratam mania refratária e catatonia maligna/SMN refratária.

10Profilaxia, monitoramento e alta

A profilaxia é o desfecho real da internação. Lítio em manutenção com alvo de 0,6-0,8 mEq/L: além de prevenir recaídas maníacas e depressivas, reduz o risco de suicídio (RR 0,23) e de morte por qualquer causa (RR 0,17) versus placebo na metanálise de Cipriani [3] — no paciente bipolar com tentativa ou ideação prévia, é a droga de escolha por esse motivo. A lamotrigina previne preferencialmente a depressão; o valproato é alternativa quando o lítio não se aplica; a combinação lítio + valproato (BALANCE) é estratégia para alto risco de recaída [4]. Ciclagem rápida (≥4 episódios por ano, 12-24% dos pacientes): suspender antidepressivos definitivamente, tratar tireopatia e priorizar lítio ou quetiapina. O plano de alta inclui medicação acordada, acompanhamento ambulatorial em até 7 dias, psicoeducação familiar (intervenção familiar reduz recaída), cartão de sinais de alerta e plano de segurança suicida.

• Lítio: litemia 5-7 dias após cada mudança de dose, depois a cada 3-6 meses; creatinina e TSH a cada 6-12 meses; cálcio e peso anuais; orientar sobre NSAIDs, IECA, tiazídicos e desidratação.
• Valproato: hemograma com plaquetas e TGO/TGP a cada 6 meses; peso; alerta de teratogenicidade em toda mulher em idade fértil com contracepção eficaz.
• Atípicos (olanzapina, quetiapina): peso e IMC trimestrais no primeiro ano; glicemia e lipídios em 12 semanas e depois anuais.
• Lamotrigina: titulação lenta com instruções de suspender diante de rash; não dobrar dose se dose esquecida.
• Revisar a cada visita: adesão (perguntar diretamente), sono, sintomas mistos e risco suicida — os três preditores precoces de reinternação.

11Pontos de prova e erros comuns

12Referências

• [1] Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord. 2018;20(2):97-170. DOI 10.1111/bdi.12609
• [2] UK ECT Review Group. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2003;361(9360):799-808. DOI 10.1016/S0140-6736(03)12705-5
• [3] Cipriani A, Hawton K, Stockton S, Geddes JR. Lithium in the prevention of suicide in mood disorders: updated systematic review and meta-analysis. BMJ. 2013;346:f3646. DOI 10.1136/bmj.f3646
• [4] Geddes JR, Goodwin GM, Rendell J, et al. Lithium plus valproate combination therapy versus monotherapy for relapse prevention in bipolar I disorder (BALANCE): a randomised open-label trial. Lancet. 2010;375(9712):385-395. DOI 10.1016/S0140-6736(09)61828-6
• [5] Sachs GS, Nierenberg AA, Calabrese JR, et al. Effectiveness of adjunctive antidepressant treatment for bipolar depression. N Engl J Med. 2007;356(17):1711-1722. DOI 10.1056/NEJMoa064135
• [6] Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 1.640/2002: terminalidade da vida e os limites terapêuticos. 2002. Link: portal.cfm.org.br