Internação psiquiátrica: indicações, Lei 10.216 e conduta do interno

A internação psiquiátrica é o recurso mais restritivo da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) e, por isso, o mais regulado por lei: a Lei 10.216/2001 determina que ela só pode ser indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes (art. 4º). Quem decide na prática, às vezes de madrugada, é o interno: o paciente em crise sai da emergência com alta assistida, com retorno ambulatorial marcado ou ocupa um leito, e a decisão errada nas duas direções custa caro — internar sem indicação viola um direito fundamental e prolonga dependência institucional; deixar sair quem tem risco de vida pode terminar em suicídio ou violência. Este artigo organiza o marco legal artigo por artigo, as indicações clínicas com critérios objetivos e o fluxo documental da admissão à alta, com os detalhes que as bancas cobram.

01A internação dentro da RAPS: conceito e princípios

A Rede de Atenção Psicossocial organiza o cuidado do menos ao mais restritivo: atenção básica, CAPS I, II e III, CAPS AD (álcool e drogas), CAPS infantojuvenil, serviços residenciais terapêuticos, leitos de saúde mental em hospital geral e, por fim, hospitais psiquiátricos. A internação é o elo de maior densidade tecnológica e maior restrição de liberdade, e seu propósito é terapêutico e temporário: proteger a vida em risco iminente, oferecer tratamento intensivo com monitoramento, ajustar psicofármacos em regime controlado e esclarecer diagnósticos complexos, sempre visando o retorno rápido ao território. A função de proteção existe, mas proteção não é guarda: internar por conveniência social ou como substituto de rede de apoio é desvio do modelo e, dependendo do caso, ilegal.

02Lei 10.216/2001: o marco legal artigo por artigo

A Lei 10.216, sancionada em 6 de abril de 2001, dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial, consolidando a reforma psiquiátrica brasileira em linha com o direito universal à saúde da Constituição de 1988. Ela é curta (13 artigos) e densa: praticamente toda prova de residência e de internato pergunta algo sobre ela. Os pontos de apoio são os seguintes.

• Art. 1º: os direitos e a proteção das pessoas com transtorno mental são assegurados sem qualquer forma de discriminação, quanto à raça, cor, sexo, orientação sexual, religião, opinião política, nacionalidade, idade, família, recursos econômicos ou gravidade do transtorno.
• Art. 2º: em qualquer atendimento de saúde mental, a pessoa e seus familiares ou responsáveis serão formalmente cientificados dos direitos do parágrafo único (humanidade, melhor tratamento disponível, meios menos invasivos possíveis).
• Art. 4º: a internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes; o §1º estabelece a reinserção social como finalidade permanente e o §3º veda instituições com características asilares.
• Art. 5º: paciente há longo tempo hospitalizado ou com grave dependência institucional tem direito a alta planejada e reabilitação psicossocial assistida.
• Art. 6º: a internação psiquiátrica somente será realizada mediante laudo médico circunstanciado que caracterize os seus motivos; o parágrafo único define os três tipos de internação.
• Art. 7º: a internação voluntária exige que a pessoa assine, no momento da admissão, declaração de que optou por esse regime; o término se dá por solicitação escrita do paciente ou por determinação do médico assistente.
• Art. 8º: internação voluntária ou involuntária somente será autorizada por médico registrado no CRM do estado onde fica o estabelecimento; a involuntária deve ser comunicada ao Ministério Público Estadual em até 72 horas pelo responsável técnico, o mesmo valendo para a alta.
• Art. 9º: a internação compulsória é determinada pelo juiz competente, que leva em conta as condições de segurança do estabelecimento para paciente, demais internados e funcionários.
• Art. 10: evasão, transferência, acidente, intercorrência clínica grave e falecimento devem ser comunicados pela direção aos familiares ou representante legal e à autoridade sanitária em até 24 horas.
• Art. 11: pesquisas diagnósticas ou terapêuticas exigem consentimento expresso do paciente ou representante legal e comunicação aos conselhos profissionais e ao Conselho Nacional de Saúde.

03As três modalidades de internação: quem decide e quais papéis correm

Três consequências práticas decorrem da tabela. Primeira: o médico nunca determina internação compulsória — ele pode indicar, mas a decisão é judicial; quando a família desapareceu e o paciente recusa tratamento necessário, o caminho é a involuntária com comunicação ao MP, não a compulsória improvisada. Segunda: a internação involuntária não exige ordem judicial, mas exige laudo, autorização por médico com registro no CRM e a comunicação ao MP em 72 horas, inclusive quando termina. Terceira: a Lei 13.613/2018 acrescentou ao sistema o registro informatizado das internações involuntárias e compulsórias, reforçando o controle público sobre o uso de coerção.

04Indicações clínicas: quando a rede extra-hospitalar não basta

O art. 4º formula a indicação em linguagem jurídica ('recursos extra-hospitalares insuficientes') e a tradução clínica é uma lista de situações em que o tratamento ambulatorial, o CAPS ou a atenção básica não oferecem proteção ou densidade terapêutica suficiente. O diagnóstico em si nunca interna: esquizofrenia estável, transtorno de personalidade em equilíbrio e depressão leve controlada em ambulatório não são indicações. O que interna é a gravidade funcional, o risco e a falha das alternativas menos restritivas.

• Risco de vida iminente: ideação suicida ativa com intenção e plano definidos (no C-SSRS, respostas positivas aos itens 4 ou 5), tentativa recente, método de alta letalidade na tentativa indexada, recusa alimentar grave associada.
• Risco a terceiros: ameaças ou agressividade impulsiva no contexto de psicose ativa, mania com hostilidade ou ideação persecutória dirigida a pessoas identificadas.
• Incapacidade de autocuidado: psicose aguda com desorganização que impede alimentação e medicação, catatonia com recusa alimentar e desidratação, mania grave com exaustão física e desorientação.
• Necessidade de monitoramento intensivo: início ou ajuste de lítio (alvo sérico 0,6 a 1,2 mEq/L, com risco de intoxicação), titulação de clozapina (risco de agranulocitose), reação paradoxal a psicofármacos, comorbidade clínica instável.
• Abstinência de risco: delirium tremens ou convulsão prévia de abstinência, escore CIWA-Ar acima de 15, indicando regime monitorado; abstinência de benzodiazepínicos em doses altas.
• Falha de tratamento ambulatorial adequado: deterioração apesar de adesão comprovada, doses e tempo suficientes, ausência de causa reversível identificada no ambulatório.
• Ausência de suporte social mínimo: sem residência, cuidador ou capacidade de se deslocar ao serviço, quando o quadro exige pelo menos observação e medicação supervisionada.

05Avaliação pré-internação: risco, capacidade e laudo

Antes de preencher o laudo, o interno executa três avaliações estruturadas. A primeira é o risco, com a Columbia-Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) na versão de triagem: seis perguntas que graduam de desejo de estar morto (item 1), ideação não específica (item 2), ideação ativa sem método e sem intenção de agir (item 3), ideação ativa com intenção sem plano (item 4) e ideação ativa com plano e intenção (item 5), somadas às perguntas de comportamento (tentativa ou ato interrompido/abortado, na vida e nos últimos 3 meses). Respostas positivas aos itens 4 e 5 configuram risco alto que, combinado com falta de suporte, sustenta internação; itens 1 e 2 isolados indicam risco baixo a moderado que geralmente cabe em rede com plano de segurança.

A segunda é a capacidade para consentir, avaliada pelo quadro de quatro habilidades de Appelbaum: compreender a informação relevante, apreciar que ela se aplica à própria situação (a habilidade mais comprometida em psicose e mania, quando o paciente não reconhece que está doente), raciocinar comparando as opções e comunicar uma escolha estável. Capacidade é específica para a decisão e para o momento: pode-se ter capacidade para concordar com internar e não ter para recusar cirurgia, e perdê-la e recuperá-la no curso do tratamento. Transtorno mental não equivale a incapaz.

A terceira é a documentação do laudo circunstanciado (art. 6º): quadro clínico com elementos objetivos, evidência do risco (citar instrumento e achados, por exemplo C-SSRS itens 4 e 5 positivos), motivo da insuficiência dos recursos extra-hospitalares (o que já foi tentado), modalidade proposta e plano terapêutico previsto. O laudo protege o paciente e o médico: sem ele, a internação não deveria começar.

06Direitos do paciente internado: o rol do art. 2º

• Ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas necessidades.
• Ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua saúde, visando a recuperação pela inserção na família, no trabalho e na comunidade.
• Ser protegida contra qualquer forma de abuso e exploração.
• Ter garantia de sigilo nas informações prestadas.
• Ter direito à presença médica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou não de sua hospitalização involuntária.
• Ter livre acesso aos meios de comunicação disponíveis.
• Receber o maior número de informações a respeito de sua doença e de seu tratamento.
• Ser tratada em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis.
• Ser tratada, preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental.

A lei exige ainda que a pessoa e seus familiares ou responsáveis sejam formalmente cientificados desses direitos em qualquer atendimento de saúde mental, o que na prática significa registrar a orientação em prontuário. Dois incisos merecem atenção: o inciso V, presença médica a qualquer tempo para discutir a necessidade ou não da hospitalização involuntária (o direito que mais aparece em questões), e o inciso VIII, base legal do princípio do menor meio invasivo.

07Fluxo documental da admissão à alta: o checklist do interno

• Passo 1: decidir se há indicação (art. 4º) e escolher a modalidade menos restritiva possível (art. 2º, VIII).
• Passo 2: na voluntária, colher a declaração assinada de opção pelo regime no momento da admissão (art. 7º); na involuntária, registrar o pedido de terceiro e a recusa do paciente.
• Passo 3: elaborar o laudo médico circunstanciado no prontuário, caracterizando motivos, risco, falha da rede extra-hospitalar e plano (art. 6º).
• Passo 4: garantir que a autorização vem de médico registrado no CRM do estado do estabelecimento (art. 8º, caput).
• Passo 5: na involuntária, assegurar a comunicação ao Ministério Público Estadual em até 72 horas pelo responsável técnico e repeti-la na alta (art. 8º, §1º); com a Lei 13.613/2018, incluir o registro informatizado da internação no sistema do SUS.
• Passo 6: registrar e comunicar em até 24 horas qualquer evasão, transferência, acidente, intercorrência clínica grave ou óbito aos familiares ou representante legal e à autoridade sanitária (art. 10).
• Passo 7: cientificar formalmente paciente e família dos direitos do art. 2º e registrar a orientação.
• Passo 8: programar a alta desde a admissão: contrarreferência ao CAPS ou ambulatório, consulta agendada, plano de crise escrito e envolvimento da família, com alta da involuntária também comunicada ao MP (art. 8º, §1º).

08Alta e transição de cuidado

A alta é parte do tratamento, não o fim dele: para o paciente de longa permanência ou com grave dependência institucional, a lei determina alta planejada e reabilitação psicossocial assistida (art. 5º). A alta bem-feita inclui: resumo com medicação ajustada e alertas, primeira consulta de contrarreferência marcada (idealmente na primeira semana, que concentra risco de reinternação e suicídio), plano de crise escrito e contato ativo com a família. A alta da internação involuntária repete a comunicação ao Ministério Público em 72 horas.

09Complicações, controvérsias e limites do modelo

O modelo brasileiro reduziu drasticamente os leitos psiquiátricos desde os anos 1990, e dados independentes do Sul do país documentam, ao mesmo tempo, escassez e subutilização de leitos conforme a região e o perfil do serviço (Candiago, 2011). As tensões vivas: a internação involuntária envolve coerção percebida que pode comprometer a aliança terapêutica, exigindo transparência máxima; a judicialização cresce quando a rede falha; e o risco residual é o 'asilo moderno', vedado pelo art. 4º, §3º, disfarçado de internação prolongada sem projeto terapêutico. No lado oposto, a subinternação é real: recusar leito a quem preenche critérios objetivos de risco é falha assistencial com desfecho potencialmente fatal.

10Referências

• [1] Brasil. Lei 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental. Diário Oficial da União, Brasília, 9 abr. 2001.
• [2] Appelbaum PS. Assessment of Patients' Competence to Consent to Treatment. New England Journal of Medicine. 2007;357(18):1834-1840. DOI 10.1056/NEJMcp074045
• [3] Posner K, Brown GK, Stanley B, et al. The Columbia-Suicide Severity Rating Scale: Initial Validity and Internal Consistency Findings From Three Multisite Studies With Adolescents and Adults. American Journal of Psychiatry. 2011;168(12):1266-1277. DOI 10.1176/appi.ajp.2011.10111704
• [4] Turecki G, Brent DA. Suicide and suicidal behaviour. The Lancet. 2016;387(10024):1227-1239. DOI 10.1016/S0140-6736(15)00234-2
• [5] Candiago RH, Marcolan JF, et al. Shortage and underutilization of psychiatric beds in southern Brazil: independent data of Brazilian mental health reform. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology. 2011. DOI 10.1007/s00127-010-0207-1