Avaliação psiquiátrica e exame do estado mental: roteiro estruturado para o interno

A avaliação psiquiátrica é a habilidade técnica central do internato em saúde mental, e o exame do estado mental (EEM) é para a psiquiatria o que o exame físico é para as demais especialidades: uma descrição objetiva, estruturada e reprodutível do funcionamento do paciente no momento do atendimento. Quadros psiquiátricos respondem por parcela expressiva das consultas de emergência e das internações clínicas, e a maior parte dos erros graves nessa área não vem de falta de diagnóstico refinado, mas de avaliação mal feita: risco suicida não perguntado, abstinência não identificada, psicose confundida com agitação. Este artigo organiza o roteiro completo, do preparo da entrevista à apresentação de caso em plantão, com as escalas e cortes cobrados em prova.

01Setting e segurança: como preparar a entrevista

A entrevista psiquiátrica dura de 30 a 60 minutos e exige ambiente que proteja tanto o sigilo quanto o entrevistador: sala privada, acesso livre à porta, alarme ou colega informado quando há risco de agitação, e remoção de objetos potencialmente usados como arma. A ordem clássica das perguntas vai do aberto ao fechado: começa-se com a queixa na fala do paciente e termina-se com perguntas específicas de screening por grupo sindrômico, porque a informação espontânea orienta onde aprofundar. Documente as palavras do paciente quando forem responsivas (a queixa principal se escreve entre aspas do relato, sem traduzi-la), e reavalie risco de forma explícita sempre que a conversa tocar morte, álcool, drogas ou violência.

• Privacidade e tempo: local fechado, sem interrupções previsíveis, com 30 a 60 minutos disponíveis.
• Segurança: porta acessível, alarme ou colega ciente, sem objetos cortantes à mão, posicionamento que não bloqueie a saída.
• Estrutura de perguntas: abertas no início (conte livremente), fechadas no final (peso alterado, voz comentando, tremor matinal).
• Registro: anotar o que é observado versus o que é relatado; o EEM é descritivo e fica no presente, a história fica no curso temporal.
• Pacientes agitados: priorizar triagem breve de risco e necessidades básicas, avaliar intoxicação, e dividir a avaliação em blocos curtos.

02A anamnese psiquiátrica: roteiro item a item

• Identificação: idade, escolaridade, estado civil, trabalho, com quem vive, religião; a identificação já orienta hipóteses (idade de início típico de cada transtorno).
• Queixa principal: na fala do paciente, sem tradução técnica.
• História da doença atual: início, duração, curso e gatilhos; sintomas caracterizados por grupo sindrômico (depressivo, maníaco, psicótico, ansioso, cognitivo); prejuízo funcional em trabalho, estudo e vínculos; ideação de morte; tratamentos tentados e resposta.
• História psiquiátrica pregressa: episódios anteriores, internações, tentativas de suicídio (número, método, gravidade), tratamentos e adesão.
• Antecedentes clínicos: tireopatia, doença neurológica, trauma craniano, HIV; medicações em uso e corticoide entre eles.
• Uso de substâncias: álcool, tabaco, cannabis, cocaína, benzodiazepínicos, quantidade, padrão e ÚLTIMA DOSE, essencial para antecipar abstinência.
• Alergias e reações adversas a psicofármacos anteriores.
• História familiar psiquiátrica: diagnósticos, internações e suicídio na família.
• Desenvolvimento e personalidade pré-mórbida: como era o paciente antes do quadro; relação com a família e colegas.
• História social: infância, escolaridade, trabalho, vínculos afetivos, história forense, rede de apoio, situação habitacional e renda.
• Revisão de sintomas psiquiátricos: sono, apetite, peso, energia, libido, ansiedade, compulsões, sintomas psicóticos, memória e concentração.

03EEM: o que é e como difere da história

O exame do estado mental descreve objetivamente o funcionamento mental no momento da consulta, do mesmo modo que o exame físico descreve o corpo no momento. Diferentemente da história, que narra o curso temporal pelo relato do paciente, o EEM é escrito no tempo presente, em linguagem descritiva e sem rótulos diagnósticos: não se escreve paciente psicótico no EEM, escreve-se o que foi observado e deixado registrado. A estrutura é canônica e deve ser percorrida inteira, mesmo quando um item parece normal, porque a ausência de alteração em cada item é informação clínica e jurídica.

04Aspecto, psicomotricidade e linguagem: o primeiro minuto vale ouro

Os primeiros itens do EEM começam antes da primeira pergunta, quando o paciente entra na sala. Achados mapeiam direto em hipóteses: retardo psicomotor, hipofonia e contato visual evitado apontam para episódio depressivo; hiperverbalidade, pressão de fala e apresentação extravagante apontam para episódio maníaco; estereotipias e maneirismos sugerem esquizofrenia ou transtorno do neurodesenvolvimento; acatisia (incapacidade de ficar parado, com desconforto interno) é efeito de antipsicóticos e se distingue da agitação ansiosa porque o paciente descreve inquietação interna; tremor grosseiro com sudorese sugere abstinência alcoólica; disartria e confusão sugerem intoxicação ou delirium e obrigam a investigação orgânica imediata; e afasia é lesão neurológica focal, não incoerência psicótica, e essa distinção muda o destino do paciente.

05Humor e afeto: a dupla que as provas separam

Humor é o clima emocional interno, subjetivo e prolongado, que o paciente relata quando perguntado como está se sentindo; registra-se com a palavra que ele usa: deprimido, eufórico, ansioso, irritável, vazio, ambivalente ou sem humor. Afeto é a manifestação observável do estado emocional no momento, descrita pelo examinador em três dimensões: intensidade (plano, embotado, exaltado), labilidade (estável ou líbil) e reatividade (reativo ou não reativo), além da adequação ao conteúdo discursivo. O par clássico de prova: humor depressivo com afeto disfórico plano e não reativo no episódio depressivo; humor eufórico de conteúdo expansivo com afeto líbil no episódio maníaco; afeto inapropriado quando o paciente ri ao narrar perda; e embotamento afetivo como achado frequente na esquizofrenia crônica.

06Pensamento: forma, curso e conteúdo

A forma e o curso do pensamento avaliam como o discurso se organiza: coerente e lógico é o padrão normal; a circunstancialidade adiciona detalhes excessivos mas retorna ao ponto; a tangencialidade foge do tema e não retorna; a fuga de ideias acelera o discurso com trocas por associação sonora ou casual e é típica da mania; a incoerência (salada de palavras) rompe a gramática e aparece na esquizofrenia grave e no delirium; o bloqueio interrompe o discurso e o paciente perde a linha; a perseveração repete a mesma resposta para perguntas diferentes; e os neologismos criam palavras novas. O conteúdo avalia sobre o que se pensa: delírios (convicção falsa, absoluta e não corrigível por argumentação), obsessões, fobias, ruminações, ideação suicida e homicida.

• Delírios por tema: persecutório, de referência, grandioso, de ciúme, somático, de culpa e ruína, místico-religioso, niilista.
• Sintomas de primeira ordem de Schneider, fortes para esquizofrenia: eco, roubo, inserção e divulgação do pensamento; sentimentos, impulsos e atos experimentados como impostos (fenômenos de passividade); delírio de percepção.
• Obsessão versus delírio: a obsessão é reconhecida como própria e absurda (egodistônica) e gera resistência; o delírio é defendido como verdade absoluta, sem insight de distorção.
• Percepção delusional: percepção normal a que se atribui significado delirante novo e inexplicável; é o achado mais específico do grupo de primeira ordem.

07Percepção, consciência e cognição

Alucinação é percepção sem estímulo externo, vivida como real e localizada no espaço externo; a alucinação auditiva de vozes comentando ou dialogando é típica da esquizofrenia, enquanto alucinações visuais e táteis obrigam a suspeitar de causa orgânica, intoxicação ou abstinência (as alucinações visuais miúdas e transitórias da alucinose alcoólica são exemplo). Ilusão é distorção de um estímulo real (o barril visto como assombro), e se corrige ao esclarecer o estímulo. A pseudoalucinação é vivida como interna e menos real. Despersonalização é a estranheza do próprio corpo ou self; desrealização, do mundo externo; e as vivências hipnagógicas (ao adormecer) e hipnopômpicas (ao despertar) são normais.

A consciência avalia o nível de vigilância: vigil, hipervigil (delirium), sonolento, obtuso. A avaliação cognitiva formal é feita pelo Mini-Exame do Estado Mental de Folstein, com 30 pontos distribuídos em orientação temporal (5), orientação espacial (5), registro de três palavras (3), atenção e cálculo com os setes seriados (5), evocação das três palavras (3) e linguagem com nomeação, repetição, comando em três etapas, leitura, escrita e cópia de figura (8). O corte tradicional de 24 pontos sugere comprometimento, com ajuste obrigatório por escolaridade (menos anos de estudo reduzem o escore sem doença) [3]. Duas regras de prova: o MMSE é instrumento de rastreio, não diagnostica demência sozinho (o diagnóstico exige declínio adquirido com prejuízo funcional e outro domínio afetado), e no delirium o achado dominante é a atenção flutuante.

08Insight e juízo: os itens que fecham o EEM

Insight é a compreensão do paciente sobre seu próprio quadro, avaliado em degraus: reconhece que há sintomas, aceita que eles decorrem de doença mental, reconhece a necessidade de tratamento. Insight parcial é o termo médio: o paciente reconhece algo diferente em si, mas atribui a causas externas (estresse, feitiço, verme). Juízo é a capacidade de avaliar uma situação e suas consequências e de decidir de modo compatível, e se registra como preservado ou comprometido (por exemplo, juízo comprometido para gastos no episódio maníaco). Os dois itens sustentam decisões práticas do internato: adesão ao tratamento, necessidade de internação involuntária e avaliação de capacidade civil, que é decisão médica multidisciplinar com respaldo formal.

09Tri-avaliação de risco: suicídio, violência e risco clínico

Toda avaliação psiquiátrica termina com avaliação de risco em três eixos: risco para si (suicídio), risco para terceiros (violência) e risco clínico imediato (abstinência, intoxicação, instabilidade orgânica). O eixo do suicídio usa a escada de perguntas: ideação passiva, ideação ativa, plano, meios ao alcance, tentativas prévias; a tentativa prévia é o maior preditor isolado de nova tentativa, e a Columbia-Suicide Severity Rating Scale estrutura o rastreio em perguntas que categorizam ideação e comportamento com validade em adolescentes e adultos [5]. No eixo da violência perguntam-se ideias, planos, histórico de agressão, acesso a armas de fogo, delírio persecutório, impulsividade e intoxicação, e o dever de proteger terceiros permite quebrar o sigilo quando há ameaça concreta. No eixo clínico, abstinência de álcool e benzodiazepínicos pode matar: tremor, sudorese, taquicardia, convulsão e delirium tremens aparecem em 24 a 72 horas da última dose, e o CIWA-Ar guia a gravidade e o tratamento.

• Risco de suicídio baixo: ideação passiva sem plano, rede de apoio presente. Conduta: plano de segurança escrito, envolvimento da família com consentimento, retorno em dias e reavaliação formal.
• Risco moderado: ideação ativa sem plano imediato, desesperança, uso de álcool. Conduta: avaliação por especialista no mesmo plantão, discutir internação, ajustar tratamento, monitorização contínua enquanto aguarda.
• Risco alto: plano definido, meios letais disponíveis, tentativa recente, psicose, intoxicado a ponto de julgamento comprometido. Conduta: o paciente não fica sozinho, internação (voluntária ou involuntária com respaldo legal), restrição de meios e comunicação aos responsáveis.
• Risco de violência: histórico de agressão física, acesso a arma, ameaças específicas, delírio persecutório com alvo identificado; sinalizar em prontuário e em regulamentação de acompanhamento.
• Risco clínico: última dose de álcool ou benzodiazepínico, sinais vitais, glicemia, sódio, ferimentos ocultos, recusa alimentar, catatonia e suspeita de síndrome neuroléptica maligna (rígidez, hipertermia, CPK elevada).

10Escalas e instrumentos na avaliação

Dois cuidados de prova: a HAM-D é aplicada pelo clínico e não pelo paciente, ao contrário do PHQ-9 e do GAD-7, e a resposta ao tratamento quantifica-se por queda de pelo menos 50% do escore, com remissão definida por escore baixo (menos de 7 na HAM-D, menos de 5 no PHQ-9). Escalas complementam a avaliação clínica; nenhuma substitui a entrevista e o EEM, que continuam sendo a base diagnóstica.

11Apresentação de caso: o modelo que o plantão cobra

• Identificação e fonte da informação: idade, ocupação, com quem vive; se o relato vem do paciente ou de familiar, e a confiabilidade aparente.
• Queixa principal na fala do paciente.
• História da doença atual: início, curso, gatilhos, sintomas por grupo sindrômico, prejuízo funcional e risco.
• Antecedentes psiquiátricos: episódios, internações, tentativas de suicídio, tratamentos e resposta.
• Antecedentes clínicos, medicações em uso, uso de substâncias com última dose, alergias.
• História familiar psiquiátrica e de suicídio.
• História social e personalidade pré-mórbida.
• Exame do estado mental completo, no tempo presente, item a item.
• Avaliação de risco nos três eixos (suicídio, violência, clínico) com conduta explícita.
• Hipótese sindrômica e diagnóstica, diferenciais pertinentes, exames complementares necessários.
• Plano: medicamentoso com doses, internação ou não, rede envolvida, seguimento e retorno.

12Pontos de prova e erros comuns

13Referências

• [1] Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med. 2001;16(9):606-613. DOI 10.1046/j.1525-1497.2001.016009606.x
• [2] Spitzer RL, Kroenke K, Williams JBW, et al. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med. 2006;166(10):1092-1097. DOI 10.1001/archinte.166.10.1092
• [3] Folstein SE, Folstein MF, McHugh PR. Mini-mental state: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975;12(3):189-198. DOI 10.1016/0022-3956(75)90026-6
• [4] Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1960;23(1):56-62. DOI 10.1136/jnnp.23.1.56
• [5] Posner K, Brown GK, Stanley B, et al. The Columbia-Suicide Severity Rating Scale: initial validity and internal consistency findings from three multisite studies with adolescents and adults. Am J Psychiatry. 2011;168(12):1266-1277. DOI 10.1176/appi.ajp.2011.10111704
• [6] Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, et al. Assessment of alcohol withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addict. 1989;84(11):1353-1357. DOI 10.1111/j.1360-0443.1989.tb00737.x
• [7] Gelder MG, Andreasen NC, Lopez-Ibor JJ, Geddes JR, eds. New Oxford Textbook of Psychiatry. 3ª ed. Oxford University Press. 2012. DOI 10.1093/med/9780199696758.001.0001