Alta psiquiátrica e seguimento: plano de alta, rede em 7 dias e prevenção da reinternação

A alta não encerra o transtorno mental: encerra um episódio assistencial, e a transição para a rede é o momento de maior risco medível de todo o tratamento. Revisões contemporâneas situam a reinternação psiquiátrica em 30 dias entre 12 e 20% na maioria das séries, e a metanálise de Chung e colaboradores estimou uma taxa de suicídio de cerca de 1.939 por 100 mil pessoas-ano no primeiro ano após a alta de unidade psiquiátrica, aproximadamente 19 vezes a da população geral, com o risco concentrado nas primeiras semanas [1]. Por isso o interno precisa dominar três competências ao dar alta: escrever um plano de alta e um sumário completos, estratificar o risco de reinternação de forma estruturada (índice READMIT [2]) e garantir seguimento em rede com contato assistencial em até 7 dias. Este artigo organiza as três, com checklist, doses de manutenção, evidência e marco legal.

01A alta começa na admissão: conceito, atores e tipos

Alta psiquiátrica é decisão clínica compartilhada de encerrar uma internação com transição de cuidado segura, e a boa prática começa a construí-la no momento da admissão: o objetivo terapêutico é resolvido no menor tempo seguro, e o plano de alta vai sendo montado em paralelo ao tratamento, não na véspera. Os atores são a equipe multiprofissional inteira (médico e residentes, enfermagem, psicologia, serviço social, terapia ocupacional e farmácia clínica), o paciente e a família ou rede de apoio. Internar em psiquiatria tem função específica: conter risco imediato, diagnosticar, ajustar medicação em ambiente seguro e reorganizar o plano. Quando a função se cumpre, prolongar a internação traz custo direto: perda de vínculos, descondicionamento social e piora funcional, sem redução de reinternação. Na prática brasileira distinguem-se a alta terapêutica programada (planejada com a equipe), a alta a pedido do paciente (possível na internação voluntária, com reavaliação formal de risco se a equipe identificar perigo iminente) e a evasão (que exige registro e, quando houver risco grave, contato com a família e providências previstas no regulamento da instituição).

02O sumário de alta e o plano de risco: o que não pode faltar

• Diagnóstico principal e comorbidades (com códigos CID-10 quando possível) e resumo do episódio: motivo da internação, evolução, intercorrências e exames relevantes.
• Medicação de alta por nome genérico, dose, posologia e duração prevista, com a prescrição reconciliada (o que continua, o que suspendeu, o que trocou e por quê) e o local de retirada (farmácia do município, unidade de saúde).
• Plano de manutenção farmacológica explícito: manter o antipsicótico eficaz na dose que funcionou; discutir antipsicótico de longa ação injetável quando a adesão é o problema.
• Avaliação de risco documentada ao final da internação: suicídio, violência, autocuidado e uso de substâncias, com as medidas de segurança adotadas (restrição de acesso a meios letais, acompanhante, contato com a rede).
• Plano de crise ou plano de segurança escrito com o paciente: sinais de alerta personalizados, estratégias de enfrentamento passo a passo, pessoas e serviços de contato (com telefone de 24 horas) e critérios de retorno imediato.
• Consultas agendadas ANTES da saída: CAPS ou ambulatório de especialidade (idealmente em até 7 dias) e atenção primária, com data, hora e local por escrito.
• Contatos do paciente e da referência familiar, com autorização registrada para comunicação entre equipe e família (sigilo e confidencialidade tratados na admissão).
• Orientações práticas escritas: uso nocivo de álcool e outras drogas, higiene do sono, o que fazer se esquecer uma dose e efeitos adversos que não devem levar à suspensão abrupta sem contato com a equipe.
• Questões psicossociais encaminhadas: benefício previdenciário, trabalho, escola, moradia e transporte.
• Nome, função e contato do profissional responsável pelo seguimento e a contrarreferência formal enviada ao serviço que assume o cuidado.

O sumário de alta é o documento que traduz tudo isso: impresso em mãos ao paciente e à família na saída e enviado à rede por escrito (laudo de contrarreferência). Interno que entrega alta sem sumário, sem consulta agendada e sem plano de crise transfere o risco para o paciente e para a primeira emergência que o receber. As bancas cobram o conteúdo mínimo do plano: medicação com dose e posologia, risco avaliado, plano de crise, consulta agendada e responsável definido.

03Epidemiologia e mecanismos da reinternação

A reinternação precoce é o desfecho mais usado para medir a qualidade da transição de cuidado em saúde mental. Coortes internacionais com índices estruturados relatam reinternação em 30 dias em torno de 12 a 20%, acumulando fração expressiva ao longo do primeiro ano, e a variação entre serviços acompanha a densidade da rede disponível: sistemas com tratamento comunitário ativo e contato pós-alta garantido reinternam menos. O índice READMIT, derivado e validado em unidade psiquiátrica aguda, estratifica o risco de reinternação em 30 dias a partir de variáveis disponíveis no momento da alta e alcançou discriminação moderada (área sob a curva em torno de 0,7), o que ajuda a decidir quem precisa de contato mais rápido e mais intenso [2]. Os mecanismos por trás do número são reconhecíveis no plantão: não adesão medicamentosa (falta de insight, efeitos adversos, custo e acesso), gravidade do transtorno de base (psicoses primárias e transtorno bipolar recaem sem manutenção), uso de substâncias como desestabilizador recorrente, determinantes sociais (moradia instável, isolamento, renda), eventos estressores recentes e fragilidade da rede com alta prematura.

04Estratificação do risco: READMIT e avaliação clínica

Nenhum escore substitui o julgamento clínico: o READMIT organiza o raciocínio e torna a decisão auditável, mas o plano final integra escore, avaliação de risco da equipe e a capacidade real da rede de receber o paciente. Erro clássico de plantão: classificar como baixo risco o paciente em primeira internação e dispensar o plano, quando o histórico prévio de internação é justamente o item que mais pesa [2].

05Suicídio no pós-alta: a janela de mais risco

A metanálise de Chung e colaboradores, em JAMA Psychiatry 2017, consolidou o dado que as bancas cobram: a taxa de suicídio após alta de unidade psiquiátrica é de cerca de 1.939 por 100 mil pessoas-ano no primeiro ano, quase 19 vezes a da população geral, e o risco é máximo nas primeiras semanas e meses, quando a transição ainda não se consolidou [1]. A lista de ações com efeito demonstrado é curta e objetiva: contato assistencial garantido em até 7 dias para pessoas em risco elevado (padrão adotado por diretrizes e indicadores internacionais de qualidade, que avaliam o contato em 7 e 30 dias); plano de segurança construído com o paciente; redução do acesso a meios letais (armas de fogo e estoque de medicamentos discutidos explicitamente com a família); envolvimento de referência familiar ou de apoio; e manutenção do tratamento farmacológico que reduz mortalidade no longo prazo, como o lítio no transtorno bipolar e a clozapina na esquizofrenia refratária.

06Condutas: a alta bem feita, passo a passo

• Reavaliar diagnóstico, indicação de alta e risco nas últimas 24-48 horas; nunca dar alta no dia de crise aguda sem reavaliação presencial documentada.
• Reconciliar e otimizar a medicação: manter o antipsicótico eficaz na dose que funcionou; quando a adesão é o problema, discutir LAI com o paciente: haloperidol decanoato 50-200 mg IM a cada 4 semanas; flufenazina decanoato 12,5-100 mg IM a cada 2-4 semanas; risperidona microesferas 25-50 mg IM a cada 2 semanas; paliperidona palmitato 25-150 mg IM mensal (esquema de início em dois dias: 150 mg equivalentes no dia 1 e 100 mg no dia 8).
• Rastrear e tratar efeitos adversos que derrubam a adesão: sedação, acatisia, sintomas extrapiramidais (biperideno 2-6 mg/dia quando indicado), ganho de peso e síndrome metabólica (peso, circunferência abdominal, glicemia e lipídios na alta e no seguimento).
• Tratar comorbidades e planejar desintoxicação: abstinência de álcool e outras drogas com plano definido, tireoidopatia, dor crônica e insônia abordados.
• Escrever o plano de segurança COM o paciente (não para ele) e treinar a família nos sinais de alerta e nos passos.
• Agendar antes da saída: CAPS ou ambulatório em até 7 dias, atenção primária e atividade grupal; registrar data, hora, local e nome do profissional.
• Entregar o sumário impresso e enviar a contrarreferência por escrito à rede que assume.
• Confirmar meios concretos: medicamento disponível na farmácia, transporte, acompanhante e telefone de contato válido.
• Ligar por telefone em 48-72 horas para os pacientes de maior risco: contato documentado reduz perda de seguimento e permite ajuste antes da primeira consulta presencial.
• Discutir a alta na equipe (passagem de plantão estruturada) e registrar no prontuário quem assumiu o seguimento.

07O que reduz reinternação: a evidência em tabela

08Marco legal e a rede brasileira de destino da alta

A Lei 10.216/2001 define o quadro jurídico que o interno precisa citar corretamente: internação psiquiátrica é exceção, destinada ao risco imediato, e ocorre em três modalidades. A internação voluntária é solicitada pelo próprio paciente, que pode pedir alta a qualquer momento (quando a equipe identificar risco iminente, a situação exige reavaliação formal e providências previstas em lei antes da liberação). A internação involuntária ocorre sem consentimento do paciente e deve ser comunicada ao Ministério Público no prazo de até 72 horas, com termo de responsabilidade e comunicação à família [5]. A internação compulsória é determinada pela Justiça. O transporte de pacientes psiquiátricos para fins de estabelecimento especializado é normatizado pela Resolução CFM 2.158/2004, que exige laudo médico descrevendo o quadro, o risco e as condições necessárias de escolta e contenção durante o trajeto [6]. O destino natural da alta é a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS): CAPS (CAPS I e II diurnos, CAPS III com funcionamento 24 horas, CAPSi para infantojuvenil), atenção primária como porta de entrada preferencial, leitos de hospital geral para crises intercorrentes, residências terapêuticas para egressos de longas internações, Samu 192 e serviços de acolhimento. Alta bem feita é aquela que nomeia o serviço de destino, a data do primeiro contato e o responsável.

09Complicações da alta mal planejada

Os desfechos adversos da transição ruim são mensuráveis: reinternação precoce (o ciclo de porta giratória), suicídio nas primeiras semanas pós-alta [1], risco de violência não manejado, perda de seguimento com retorno apenas em crise avançada, suspensão abrupta de medicação com síndrome de descontinuação (ISRS e venlafaxina produzem quadro de tontura, parestesias e sintomas gripais; antipsicóticos, recaída psicótica) e efeitos adversos não detectados que o paciente compensa abandonando o tratamento (acatisia interpretada como piora, síndrome metabólica não rastreada). Todos têm a mesma prevenção: checklist de alta cumprido, medicação reconciliada, rede agendada e contato em até 7 dias. Em provas, o par conceitual que cai é simples: alta sem plano é fator de risco; alta com plano de crise e rede em 7 dias é conduta.

10Pontos de prova

11Referências

• [1] Chung DT, Ryan CJ, Hadzi-Pavlovic D, et al. Suicide Rates After Discharge From Psychiatric Facilities: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2017;74(7):694-702. DOI 10.1001/jamapsychiatry.2017.1044.
• [2] Vigod SN, Kurdyak PA, Seitz D, et al. READMIT: A clinical risk index to predict 30-day readmission after discharge from acute psychiatric units. J Psychiatr Res. 2015;61:169-175. DOI 10.1016/j.jpsychires.2014.12.003.
• [3] Leucht S, Tardy M, Komossa K, et al. Antipsychotic drugs versus placebo for relapse prevention in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2012;379(9831):2063-2071. DOI 10.1016/S0140-6736(12)60239-6.
• [4] Stein LI, Test MA. Alternative to mental hospital treatment: conceptual model, treatment program, and clinical evaluation. Arch Gen Psychiatry. 1980;37(4):392-397. DOI 10.1001/archpsyc.1980.01780170034003.
• [5] Brasil. Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental. Diário Oficial da União, 2001. Disponível em: planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l10216.htm.
• [6] Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.158/2004. Normatização do transporte de pacientes psiquiátricos para fins de estabelecimento especializado. Brasília: CFM, 2004. Disponível em: portal.cfm.org.br.