Agitação psicomotora: planos A, B e C, desescalonamento e contenção

A agitação psicomotora é a urgência psiquiátrica por excelência e um dos momentos de maior risco físico e jurídico do plantão: o paciente pode se machucar, machucar a equipe e, se a resposta for desorganizada, ser vítima de contenção malfeita ou de sedação em dose e combinação erradas. A ordem certa é sempre a mesma: proteger a segurança, investigar rapidamente a causa (a agitação orgânica, de hipoglicemia a abstinência alcoólica, muda o tratamento), tentar o desescalonamento verbal e só depois escalar a farmacologia — com os planos A, B e C de doses padronizadas — e, em último caso, a contenção mecânica. Este artigo organiza cada etapa com as doses exatas que as bancas cobram, a evidência do Project BETA e do TREC-Brasil, e as regras de monitoramento que evitam o desfecho mais temido, a asfixia posicional.

01Antes de sedar: agitação orgânica contra psiquiátrica

O erro mais grave no paciente agitado é sedar sem pensar: a agitação é um sintoma, não um diagnóstico, e a etiologia define a droga. Em qualquer apresentação psiquiátrica aguda — e obrigatoriamente na primeira crise da vida, na crise após os 40 anos, no início súbito, na presença de febre, sinais focais, alteração de atenção ou orientação — a hipótese orgânica vem primeiro. Na beira do leito, dois valores em minutos direcionam tudo: glicemia capilar (hipoglicemia agitada se corrige com glicose, não com antipsicótico) e SpO2. Delirium com agitação e abstinência de álcool são os simuladores mais frequentes, e ambos pioram com o roteiro 'psiquiátrico' automático: no delirium a prioridade é tratar a causa; na abstinência alcoólica a base é benzodiazepínico.

02Desescalonamento verbal: os 10 domínios do Project BETA

A intervenção mais eficaz da agitação é a mais barata: a palavra. O consenso do Project BETA sobre desescalonamento verbal (Richmond e colaboradores) definiu 10 domínios que transformam a abordagem em técnica treinável, e as diretrizes convergem que a maioria dos episódios de agitação pode ser evitada ou contida sem fármaco quando ela é bem executada. O domínio 'respeito' resume o espírito: o paciente agitado não é um adversário, é um paciente com medo.

• 1. Respeito: abordagem empática e não humilhante; apresentar-se e chamar o paciente pelo nome.
• 2. Espaço pessoal: manter pelo menos dois braços de distância; invadir o espaço dispara agressão.
• 3. Não ser provocador: mãos visíveis e abertas, postura relaxada e de ângulo (não de frente bloqueando a saída), tom de voz calmo e baixo.
• 4. Identificar-se: dizer quem é e qual o papel, estabelecendo vínculo profissional.
• 5. Falar de forma simples: frases curtas, uma ideia por vez, repetir o necessário; agitado não processa discursos.
• 6. Ouvir de perto: escutar o que o paciente diz e devolver com suas próprias palavras; ser ouvido reduz a escalada.
• 7. Concordar ou concordar em discordar: encontrar algo verdadeiro para validar ('entendo que você está angustiado e quer sair daqui') sem ceder ao que não pode.
• 8. Estabelecer limites claros: dizer com franqueza o que será e o que não será feito, e quais comportamentos são inaceitáveis.
• 9. Oferecer escolhas e otimismo: alternativas reais (tomar a medicação por via oral, comer algo, falar com a família) devolvem controle e reduzem a agressividade.
• 10. Debriefing: conversar com paciente e equipe depois do episódio para revisar o que aconteceu e ajustar o plano.

03Ambiente, equipe e o momento da contenção física

A decisão de conter fisicamente vem depois de falha do desescalonamento e da via oral, e diante de perigo iminente a si ou a terceiros. Contenção bem-feita é organizada, não heroica: equipe de pelo menos quatro a seis pessoas treinadas, com um líder único que se comunica com o paciente, abordagem simultânea e coordenada (cada membro com membro definido do corpo), retirada de objetos perigosos do alcance e plano de saída. Se a equipe sente que não há pessoal suficiente, esperar reforço é conduta de segurança, não covardia. A base legal brasileira é o princípio do menor meio invasivo (art. 2º, inciso VIII, da Lei 10.216): a contenção física é medida extraordinária de segurança, breve, proporcional e jamais punitiva.

04Contenção mecânica: técnica, monitoramento e registro

• Indicação: perigo iminente que não cedeu ao desescalonamento verbal e à medicação, ou procedimento essencial que exige imobilização temporária.
• Prescrição médica expressa antes ou imediatamente após a contenção, com motivo, tipo de contenção, duração prevista e forma de monitoramento; contenção 'institucional de rotina' não existe.
• Posição: decúbito dorsal ou lateral, nunca prona; não comprimir tórax, pescoço ou abdômen — a asfixia posicional é a complicação fatal clássica, sobretudo em intoxicados, obesos e após contenção prolongada em prono durante a luta.
• Nós e faixas: fixados com folga de um dedo, verificando circulação distal; nunca no lugar de fraturas, feridas ou acessos.
• Monitorização a cada 15 minutos: circulação e pele dos membros contidos, respiração, conforto, necessidade real de manter a contenção, sinais de descompensação clínica.
• Cuidados humanos: oferta de toalete, hidratação e conforto; comunicação contínua com o paciente; retirada assim que possível, de forma gradual (primeiro um membro, reavaliando).
• Registro em prontuário: horário de início e término, motivo, técnica, monitoramentos realizados, resposta do paciente e conversa pós-evento (debriefing).

05Tratamento farmacológico: os planos A, B e C

O objetivo da tranquilização aguda é sedação suficiente para segurança e avaliação, não sono profundo: paciente calmo, orientado e conversando é desfecho adequado. A via oral sempre que possível (mais segura, mais rápida de ajustar e menos coerciva), parenteral quando há recusa, agitação intensa ou urgência. O roteiro em três planos organiza as escolhas consagradas pelo Project BETA e pelo TREC-Brasil.

A escolha fina depende do quadro: na psicose aguda e na mania, antipsicótico é a base e o benzodiazepínico é adjuvante; na intoxicação por estimulantes e na abstinência alcoólica, o benzodiazepínico é a base; no idoso, doses reduzidas e preferência por antipsicótico em dose baixa (haloperidol 0,5-1 mg ou risperidona 0,5 mg como referências de início), evitando benzodiazepínicos pelo risco de queda e agravamento de delirium; na catatonia agitada, benzodiazepínico é a primeira resposta e antipsicótico pode piorar.

06Interações e limites de segurança

• Olanzapina mais benzodiazepínico parenteral: combinação proibida pela hipotensão, sedação profunda e depressão respiratória descritas; a regra prática é intervalo mínimo de 1 hora entre um benzodiazepínico parenteral e a olanzapina IM, e jamais em paciente intoxicado.
• Haloperidol: teto usual de 20 mg/dia no adulto; acima disso, mais efeitos extrapiramidais e QTc sem ganho de sedação; doses maiores que 10 mg/dia por via parenteral pedem monitoração eletrocardiográfica quando disponível.
• QTc: antipsicóticos prolongam o intervalo; evitar combinar múltiplos prolongadores (haloperidol + ziprasidona + prometazina juntos), checar potássio e magnésio, e ser cauteloso com QTc acima de 450 ms; QTc acima de 500 ms é limite prático para não acrescentar novo prolongador.
• Prometazina: sedação potente, hipotensão e efeitos anticolinérgicos; evitar em idosos (queda, delirium), em combinação com outros anticolinérgicos e em crianças pequenas.
• Benzodiazepínicos: cuidado em idosos (paradoxal, queda), hepatopatia avançada (encefalopatia) e intoxicação concomitante por depressores; a via IM do lorazepam é confiável, a do diazepam não é.
• Antipsicótico em catatonia e SNM: antipsicóticos podem agravar; nesses contextos, benzodiazepínico primeiro e revisão diagnóstica.

07A evidência: Project BETA e TREC-Brasil

O Project BETA (Best practices in Evaluation and Treatment of Agitation), do American Association for Emergency Psychiatry, publicado em 2012 no West Journal of Emergency Medicine, é o marco que organizou a área em três consensos: desescalonamento verbal (Richmond e colaboradores), avaliação médica do paciente psiquiátrico agudo e psicofarmacologia da agitação (Wilson e colaboradores). Suas mensagens centrais mudaram a prática: verbal primeiro, via oral antes da parenteral, doses moderadas combinadas em vez de doses altas de uma droga só, e sedação mínima eficaz como objetivo.

Para o Brasil, o ensaio pragmático TREC (Huf, Coutinho e Adams, BMJ 2007), feito em duas emergências psiquiátricas, comparou haloperidol IM isolado contra haloperidol IM mais prometazina IM: a combinação foi mais eficaz para agitação rápida e exigiu menos retratamento e menos contenção, com menos efeitos extrapiramidais agudos que o haloperidol sozinho — o estudo brasileiro que fundamentou o plano C e desincentivou o haloperidol isolado em dose alta como tranquilização padrão. Revisões posteriores e a experiência de emergências consolidaram a lógica atual: combinações de doses moderadas de classes diferentes, com reavaliação ativa, batem doses únicas altas.

08Populações especiais

• Idoso: doses pela metade, antipsicótico em dose baixa como primeira droga psiquiátrica, evitar benzodiazepínicos e prometazina (queda, delirium iatrogênico); investigar delirium de causa clínica como causa mais provável de agitação nessa faixa.
• Intoxicação por álcool e outras drogas: benzodiazepínico é a base; monitorar via aérea; estimulantes podem exigir antipsicótico complementar; jamais esquecer tiamina e glicose nos dependentes de álcool.
• Epilepsia: antipsicóticos reduzem o limiar convulsivo, mas convulsão ativa não é contraindicação absoluta a sedação necessária; preferir benzodiazepínico e corrigir anticonvulsivante subterapêutico.
• Gestação: evitar fármacos quando possível na primeira fase; se sedação obrigatória, priorizar doses mínimas eficazes com orientação obstétrica; haloperidol tem longa história de uso e olanzapina/risperidona têm dados razoáveis, sempre individualizado.
• Crianças e adolescentes: desescalonamento verbal e acompanhamento da família em primeiro plano; fármacos e contenção em doses pediátricas específicas e por tempo mínimo.

09Complicações e monitoramento pós-sedação

• Sedação excessiva e via aérea: observar nível de consciência, SpO2 e via aérea após qualquer parenteral; posicionamento lateral, estimulação e suporte ventilatório se necessário; naloxona se suspeita de opioide associado.
• Distonia aguda: contração involuntária (torticolis, trismo, crises oculógiras), nas primeiras horas a dias; tratar com biperideno 2 mg IM (ou prometazina), com alívio rápido, e manter anticolinérgico oral se o antipsicótico for mantido.
• Acatisia: inquietação interna desagradável, confundida com piora psiquiátrica; reduzir dose e antipsicótico, betabloqueador ou benzodiazepínico como opções; nunca 'dobrar a dose' do antipsicótico.
• Síndrome neuroléptica maligna: hipertermia, rigidez em roda de carro, instabilidade autonômica e creatinoquinase elevada, dias após início ou aumento de antipsicótico; suspender o antipsicótico, suporte agressivo, e considerar dantroleno e bromocriptina nos casos graves.
• Prolongamento de QTc e arritmias: eletrocardiograma em uso parenteral, correção de eletrólitos, revisão de combinações.
• Trauma e asfixia posicional relacionados à contenção: prevenidos com técnica, nunca prono, monitorização a cada 15 minutos e liberação precoce.
• Reavaliação diagnóstica após a sedação: paciente estável é paciente examinável — repetir anamnese, exame físico e investigar a causa de base; sedar e encerrar o plantão sem diagnóstico é metade do trabalho.

10Pontos de prova e erros comuns

11Referências

• [1] Richmond JS, Berlin JS, Fishkind AB, et al. Verbal De-escalation of the Agitated Patient: Consensus Statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA De-escalation Workgroup. West Journal of Emergency Medicine. 2012;13(1):17-25. DOI 10.5811/westjem.2011.9.6864
• [2] Wilson MP, Pepper D, Currier GW, Holloman GH Jr, Feifel D. The Psychopharmacology of Agitation: Consensus Statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA Psychopharmacology Workgroup. West Journal of Emergency Medicine. 2012;13(1):26-34. DOI 10.5811/westjem.2011.9.6866
• [3] Huf G, Coutinho ESF, Adams CE, TREC Collaborative Group. Rapid tranquillisation in psychiatric emergency settings in Brazil: pragmatic randomised controlled trial of intramuscular haloperidol versus intramuscular haloperidol plus promethazine. BMJ. 2007. DOI 10.1136/bmj.39339.448819.AE
• [4] Zeller SL, Citrome L. Managing Agitation Associated with Schizophrenia and Bipolar Disorder in the Emergency Setting. West Journal of Emergency Medicine. 2016. DOI 10.5811/westjem.2015.12.28763
• [5] Brasil. Lei 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental. Diário Oficial da União. 2001.