Abstinência alcoólica e outras retiradas: CIWA-Ar, benzodiazepínicos e delirium tremens

A síndrome de abstinência alcoólica é a retirada mais comum e a mais capaz de matar que o interno encontrará na enfermaria: ela aparece justamente no paciente hospitalizado por outra causa (pancreatite, pneumonia, trauma, cirurgia) que teve a ingestão interrompida pela internação, e costuma se manifestar entre 6 e 96 horas após a última dose. O delirium tremens, estágio final da escada, tinha mortalidade histórica de 15 a 35% em séries antigas sem tratamento; com reconhecimento precoce, hidratação, correção de eletrólitos e benzodiazepínico em dose adequada, a mortalidade atual cai para menos de 5% [2]. O repertório esperado do interno é objetivo: aplicar o CAGE ou o AUDIT para rastrear, pontuar o CIWA-Ar a cada turno, medicar com diazepam ou lorazepam conforme o escore, e lembrar que a tiamina entra ANTES da glicose.

01Definição, classificação e triagem: CAGE e AUDIT

A síndrome de abstinência de uma substância é o conjunto de sintomas reversíveis, com início e resolução relativamente previsíveis, que surge após a cessação ou redução do uso intenso e prolongado, e produz sofrimento ou prejuízo funcional. No caso do etanol, a fisiopatologia da retirada é sempre a mesma em gradiente crescente: pródromo ansioso-autonômico, tremor, alucinose, convulsões e delirium, podendo todos coexistir. A classificação prática em três graus guia a conduta: abstinência leve (tremor, ansiedade, náusea, insônia e sudorese, com CIWA-Ar abaixo de 8-10, que não exige benzodiazepínico rotineiro, apenas observação e medidas gerais); abstinência moderada (CIWA-Ar entre 8 e 15, com hiperatividade autonômica evidente e necessidade de benzodiazepínico sintomático); e abstinência grave (CIWA-Ar acima de 15, com risco iminente de convulsão e delirium tremens, exigindo benzodiazepínico em doses plenas, às vezes por via intravenosa e em leito de observação). Duas observações de prova: a síndrome de abstinência pode ocorrer mesmo com níveis de álcool ainda detectáveis, quando a alcoolemia está caindo, e o quadro tende a ser mais grave a cada episódio subsequente (fenômeno de kindling).

O risco começa no consumo: abstinência significativa é incomum abaixo de 80 g de etanol por dia durante semanas (aproximadamente uma garrafa de vinho ou 8 doses padrão diárias), mas não há limiar totalmente seguro. Na caracterização didática brasileira, uso nocivo corresponde a mais de 21 doses semanais em homens ou 14 em mulheres, com dose padrão de cerca de 12 a 14 g de etanol. Entre pacientes hospitalizados e centros de trauma, a prevalência de transtornos por uso de álcool chega a 20-40%, e é exatamente esse paciente internado que faz abstinência silenciosa no terceiro dia de enfermaria. A triagem usa dois instrumentos clássicos. O CAGE tem 4 perguntas (precisa cortar o consumo; irrita-se com críticas; sente culpa; bebe de manhã como olho abridor) e escore maior ou igual a 2 é considerado positivo para investigação de dependência, com boa sensibilidade e especificidade em cenários clínicos. O AUDIT, da Organização Mundial da Saúde, tem 10 itens pontuados de 0 a 4 (total 0-40), foca consumo e consequências: 8 a 15 indica uso de risco, 16 a 19 uso nocivo e 20 ou mais sugere possível dependência. Todo paciente positivo na triagem internado exige monitorização de abstinência, porque a retirada é diagnóstico de vigilância, não de exame.

02Fisiopatologia: GABA, glutamato e kindling

O etanol é depressor do sistema nervoso central com dois alvos principais: potencializa o neurotransmissor inibitório GABA em seu receptor (GABA-A, o mesmo alvo dos benzodiazepínicos e barbitúricos, daí a base racional do tratamento) e inibe o principal neurotransmissor excitatório, o glutamato, em seu receptor NMDA. Com o uso crônico, o cérebro compensa homeostaticamente: down-regulation e dessensibilização dos receptores GABA-A e up-regulation dos receptores NMDA e de canais de cálcio tipo L, além de hiperatividade compensatória dos sistemas noradrenérgico e dopaminérgico. Quando a ingestão cessa de forma aguda, a compensação fica descoberta: o sistema inibitório está fraco e o excitatório está ampliado, produzindo a cascata clínica de tremor, ansiedade, insônia, sudorese, taquicardia, hipertensão, convulsões e delirium. O kindling explica a progressão de gravidade entre episódios: cada retirada sensibiliza circuitos excitatórios (amígdala, hipocampo, córtex), de modo que o paciente que já teve convulsão de abstinência tem risco maior de convulsão e de delirium tremens na próxima retirada, mesmo com menor consumo. Essa é a razão de toda abstinência documentada ser uma oportunidade de intervenção e de plano de manutenção, porque a próxima pode ser pior.

03Linha do tempo clínica: do tremor ao delirium tremens

Três regras de prova saem dessa tabela. Primeira: a sequência temporal é previsível e as bancas adoram embaralhá-la, tremor em 6-24 h, convulsão e alucinações em 12-48 h, delirium tremens em 48-96 h [2]. Segunda: o delirium tremens não aparece de supetão no primeiro dia, ele é a fase tardia, e o interno que pontua o CIWA-Ar desde a admissão o pega antes. Terceira: fatores que agravam e antecipam a retirada incluem história prévia de DT ou convulsão de abstinência, tempo e intensidade do consumo, desidratação, hipocalemia e hipomagnesemia, infecção concomitante, trauma, cirurgia recente e jejum prolongado, e o paciente febril, taquicárdico e agitado no segundo ou terceiro dia pós-admissão tem DT até prova em contrário.

04Convulsão de abstinência e alucinose alcoólica

A convulsão de abstinência é tônico-clônica generalizada, ocorre em 12-48 h, é breve, sem aura, sem foco e habitualmente única ou em série curta de 2 a 3 episódios; status epilepticus existe, mas é minoria. Tratamento é benzodiazepínico (diazepam 10-20 mg IV, repetindo conforme a resposta), e a fenitoína não tem vantagem sobre placebo na convulsão de abstinência pura, sem lesão estrutural, além de não prevenir o delirium tremens, portanto não é droga de escolha nesse contexto [4]. Tomografia de crânio é indicada quando há primeira convulsão documentada da vida, foco motor, trauma craniano associado, febre, imunossupressão, deficiência neurológica focal ou falha em retornar ao estado basal, porque a abstinência não isenta de tumor, hematoma ou neuroinfecção. A alucinose alcoólica, diferente do DT, preserva consciência e orientação: o paciente vê ou ouve coisas (frequentemente vozes ameaçadoras) mas sabe onde está e quem é, podendo ficar assustado e agitado. Também se trata com benzodiazepínico e vigília para evolução, porque parte desses casos progride para delirium tremens. O tratamento neuroléptico de rotina da alucinose não é recomendado como primeira escolha, pois antipsicóticos reduzem o limiar convulsivo e não tratam a causa.

05Delirium tremens: o estágio final

O delirium tremens é a retirada alcoólica grave com alteração de atenção e consciência: caracteriza-se por delirium hiperativo com desorientação, alucinações vívidas e assustadoras, agitação psicomotora intensa, insônia completa, hiperatividade autonômica (taquicardia, hipertensão, sudorese profusa) e hipertermia, que pode ultrapassar 40 °C, sobre desidratação e perdas eletrolíticas significativas. Instala-se em 48-96 h após a última dose, dura tipicamente 1 a 3 dias (até 8 em casos prolongados) e é uma emergência médica com risco de morte por hipertermia, arritmia por distúrbios eletrolíticos, aspiração e exaustão [2]. O manejo exige benzodiazepínico em doses altas e tituladas, corrigir agressivamente volume, potássio e magnésio, tiamina antes da glicose, controle de temperatura, vigilância de infecção como fator precipitante e, quando há agitação refratária que impede o cuidado ou instabilidade, leito de terapia intensiva. O haloperidol (2-5 mg IM ou IV) é adjuvante útil para controlar agitação e alucinações no DT, sempre lembrando que ele não trata a abstinência em si, não previne convulsão e exige atenção ao intervalo QT. A mortalidade, que chegava a 15-35% em séries históricas sem tratamento específico, é hoje inferior a 5% com reconhecimento precoce e tratamento adequado [2].

06CIWA-Ar: como pontuar e quando medicar

O CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, revised) é o escore validado de gravidade da abstinência alcoólica e a ferramenta que padroniza a decisão de medicar [1]. São 10 itens pontuados por observação e entrevista: náusea e vômito, tremor, paroxismos de sudorese, ansiedade, agitação, distúrbios táteis (prurido, formigamento), distúrbios auditivos, distúrbios visuais, cefaleia e sensação de peso na cabeça, e orientação com embotamento do sensorium; nove itens variam de 0 a 7 e o item de orientação de 0 a 4, com total máximo de 67 pontos. A interpretação clássica: escore menor que 8-10 indica abstinência leve, sem indicação de benzodiazepínico de rotina (apenas reavaliação e medidas gerais); 8 a 15 indica abstinência moderada, com benzodiazepínico sintomático; acima de 15 indica abstinência grave, com benzodiazepínico pleno e vigilância para convulsão e DT. O alvo da titulação é manter o escore abaixo de 8-10, reavaliando a cada 45-60 minutos após a dose (e a cada 4-8 horas quando estável, conforme protocolo institucional). Limitações que caem em prova: o escore não é confiável em paciente sedado, entubado, não verbal ou com delirium estabelecido (nesses casos usa-se esquema fixo), e o CIWA-Ar não substitui avaliação clínica de complicações, porque mede sintomas, não prognosis.

07Tratamento: benzodiazepínico em esquema sintomático ou fixo

O benzodiazepínico é a base do tratamento, por agir no mesmo receptor GABA-A que o etanol, e é a única classe com evidência consistentemente favorável na retirada alcoólica, reduzindo convulsões e mortalidade comparado a placebo e superando os antipsicóticos nessa função [3]. Não existe um benzodiazepínico claramente superior: escolhe-se pelo perfil e pela via, com diazepam e lorazepam como os mais usados no Brasil (o diazepam tem início rápido pela absorção IV e meia-vida longa com metabólitos ativos, o lorazepam tem eliminação mais previsível em idosos e hepáticos). A decisão entre esquemas é a pergunta de prova: sintomático quando o paciente pontua e o serviço tem equipe treinada; fixo quando o escore não é confiável.

• Esquema sintomático disparado pelo escore (padrão-ouro quando o CIWA-Ar é confiável): CIWA-Ar 8-15, dar diazepam 10-20 mg VO ou lorazepam 2 mg VO/IM/IV; CIWA-Ar maior que 15, dar diazepam 20 mg ou lorazepam 4 mg; reavaliar em 45-60 minutos e repetir até o escore ficar abaixo de 8-10. Vantagem: menor dose total de benzodiazepínico e menor tempo de tratamento [1, 3].
• Esquema fixo (escore não confiável: sedação, entubação, delirium estabelecido, deficiência cognitiva): diazepam 10 mg VO 6/6 h no dia 1 (ou lorazepam 2 mg 6/6 h), reduzindo 20-25% ao dia ao longo de 3-5 dias, ajustando conforme sintomas e sedação.
• Front-loading no delirium tremens ou após convulsão: diazepam 10-20 mg IV repetido a cada 5-10 minutos até controle dos sintomas e sedação leve (não se fixa dose máxima teórica, titula-se pelo paciente), com monitorização de via aérea e respiração.
• Caso refratário em UTI: fenobarbital ou propofol com ventilação mecânica como escalada; dexmedetomidina pode ser adjuvante para agitação, mas não substitui o benzodiazepínico e não previne convulsão.
• Suporte obrigatório em todos os esquemas: tiamina ANTES da glicose, correção de potássio e magnésio, hidratação com cristaloide conforme perdas, alimentação precoce, profilaxia de úlcera de estresse quando indicado, vigilância de infecção e evitar antipsicóticos como monoterapia da abstinência.

08Tiamina antes da glicose e encefalopatia de Wernicke

A encefalopatia de Wernicke é a complicação aguda da deficiência de tiamina (vitamina B1), presente em grande parte dos pacientes com abstinência por desnutrição, jejum e perdas: triáde clássica de confusão mental de início agudo, oftalmoplegia com nistagmo (paralisia dos retos laterais) e ataxia de marcha, nem sempre completa na apresentação, o que exige baixo limiar de suspeição. O mecanismo da ordem das medicações é cobrado em prova: a administração de glicose em paciente com deficiência de tiamina acelera o consumo da vitamina restante (a glicólise usa tiamina como cofator de enzimas, incluindo a transcetolase e o complexo piruvato-desidrogenase) e pode precipitar ou agravar a Wernicke. Por isso a regra é única e inviolável: tiamina 300 mg/dia VO (ou 100 mg IM/IV na rotina de emergência) antes ou simultaneamente à primeira infusão de glicose [4]. Quando a encefalopatia está manifesta, as doses de tratamento são maiores, da ordem de 300 a 500 mg IV três vezes ao dia por 2-3 dias, seguidas de manutenção oral, além de repor magnésio, cofator indispensável. O desfecho que justifica o baixo limiar é a síndrome de Korsakoff: amnésia anterógrada e confabulação frequentemente irreversíveis quando a Wernicke não é tratada.

09Outras retiradas: benzodiazepínico, opioide e nicotina

A retirada de benzodiazepínico reproduz o mesmo mecanismo GABAérgico da alcoólica, e o quadro leve (ansiedade de rebote, insônia, sudorese, tremor, cefaleia) é quase universal após uso prolongado, enquanto os graves (convulsões, delirium) acontecem sobretudo com interrupção abrupta de agentes de meia-vida curta após uso por semanas ou meses. O tratamento é o oposto da prática comum do paciente: não parar de vez, e sim desmame lento, convertendo para um agente de meia-vida longa (diazepam) e reduzindo cerca de 25% a cada 1-2 semanas, com vigilância de sintomas. A retirada opioide é desconfortável mas raramente fatal em adulto, em contraste com a alcoólica: começa em 6-12 h com agentes curtos (30 h com longos), pico em 36-72 h e duração de 5-8 dias, com midríase, lacrimejamento, rinorreia, bocejo, piloereção, mialgia, cólicas, diarreia e disforia; a escala COWS quantifica a gravidade. O tratamento específico é substitutivo: buprenorfina sublingual (2-8 mg iniciais, ajustando até 16-24 mg) ou metadona (20-30 mg/dia), com clonidina 0,1-0,2 mg 8/8 h para os sintomas autonômicos, loperamida e antieméticos para suporte. O dado de desfecho que fecha o raciocínio é do estudo de coorte de Larochelle: terapia medicamentosa com metadona ou buprenorfina após overdose não fatal reduz a mortalidade total em torno de metade a dois terços, enquanto detoxificação isolada sem manutenção aumenta o risco de morte por perda de tolerância [5]. A retirada de nicotina começa em até 24 h, pico em 3-4 dias, com irritabilidade, ansiedade, dificuldade de concentração e aumento do apetite, e deve ser tratada no hospital porque o paciente internado por evento cardiovascular é a melhor janela de cessação: adesivo transdérmico de 21 mg/24 h quando consumo acima de 10 cigarros/dia (com goma ou resina de 2 mg conforme necessidade para fissura), bupropiona 150 mg/dia por 3 dias e depois 150 mg 12/12 h, ou vareniclina titulada de 0,5 mg/dia até 1 mg 12/12 h.

10Complicações, prognóstico e manutenção

As complicações da abstinência grave explicam a vigilância do interno: hipertermia acima de 40 °C com rabdomiólise e insuficiência renal aguda; arritmias por hipocalemia e hipomagnesemia; convulsões e aspiração; lesão hepática e coagulopatia nas hepatopatias associadas; síndrome de Wernicke com evolução para Korsakoff; e exaustão e colapso no delirium tremens não tratado. O prognóstico imediato é bom com tratamento precoce, mas a recorrência é a regra sem plano de manutenção, e o kindling torna cada retirada seguinte mais perigosa. A intervenção breve na internação (feedback objetivo dos danos, orientação e encaminhamento) reduz consumo e é obrigação assistencial de todo episódio. Os fármacos de manutenção que caem em prova: naltrexona 50 mg/dia, antagonista de receptores opioides mu que reduz craving e recaída (contraindicada em hepatopatia grave e enquanto houver uso de opioides); acamprosato 666 mg 8/8 h, atuando no sistema glutamatérgico/GABAérgico para manter abstinência; e dissulfiram 250 mg/dia, inibidor da aldeído-desidrogenase que provoca reação aversiva (rubor, taquicardia, náusea, hipotensão) se houver consumo de álcool, exigindo consentimento e supervisão. O seguimento ambulatorial em CAPSad ou serviço especializado completa o ciclo.

11Pontos de prova e erros comuns

12Referências

• [1] Sullivan JT, Sykora K, Schneiderman J, Naranjo CA, Sellers EM. Assessment of alcohol withdrawal: the revised Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale (CIWA-Ar). Br J Addict. 1989;84(11):1353-1357. DOI 10.1111/j.1360-0443.1989.tb00737.x
• [2] Schuckit MA. Recognition and Management of Withdrawal Delirium (Delirium Tremens). N Engl J Med. 2014;371(22):2109-2113. DOI 10.1056/NEJMra1407298
• [3] Amato L, Minozzi S, Vecchi S, Davoli M. Benzodiazepines for alcohol withdrawal. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(3):CD005063. DOI 10.1002/14651858.CD005063.pub3
• [4] Kosten TR, O'Connor PG. Management of Drug and Alcohol Withdrawal. N Engl J Med. 2003;348(18):1786-1795. DOI 10.1056/NEJMra020617
• [5] Larochelle MR, Bernson D, Land T, et al. Medication for Opioid Use Disorder After Nonfatal Opioid Overdose and Association With Mortality. Ann Intern Med. 2018;169(3):137-145. DOI 10.7326/M17-3107