Saúde da mulher na APS: o pré-natal e os rastreamentos na prática do interno

Quem faz internato em Saúde Coletiva conduz pré-natal desde a primeira semana: a gestante de baixo risco é usuária cotidiana da UBS e a cobertura e a qualidade do pré-natal são indicadores oficiais da rede básica. O interno precisa dominar a rotina com valores — número mínimo de consultas, exames de cada fase, suplementação, vacinação e critérios de encaminhamento ao pré-natal de alto risco. Além do pré-natal, a atenção primária responde pelos rastreamentos de câncer de colo do útero e de mama — saber quem rastrear, com qual teste e a cada quanto tempo. Este artigo organiza os protocolos brasileiros (Ministério da Saúde e INCA) e os contrastes com as recomendações norte-americanas (USPSTF) que as bancas usam para montar pegadinhas.

01Definição: o que caracteriza um pré-natal adequado

O pré-natal de baixo risco é conduzido integralmente na atenção primária por médico e equipe de enfermagem, com apoio dos agentes comunitários de saúde. Os instrumentos oficiais são a Caderneta da Gestante, entregue na primeira consulta, e o registro no SisPreNatal, que permite acompanhar a gestante na rede. A literatura que compara modelos de acompanhamento mostra que pacotes estruturados, com número mínimo definido e conteúdo padronizado, mantêm os desfechos maternos e perinatais quando comparados a esquemas com mais visitas e menos conteúdo por consulta [1]. Na prática, a qualidade se mede por: início precoce, número adequado de consultas, exames completos, suplementação, vacinação em dia e conexão com o hospital de parto.

• Início no primeiro trimestre, idealmente antes da 12ª semana de gestação.
• Mínimo de 6 consultas no protocolo do Ministério da Saúde: 1 no 1º trimestre, 2 no 2º e 3 no 3º, mais 1 consulta puerperal (consultas adicionais conforme necessidade clínica).
• Frequência de referência: mensal até a 28ª semana, quinzenal da 28ª à 36ª e semanal a partir da 36ª.
• Conteúdo de toda consulta: peso, pressão arterial, medida da altura uterina, pesquisa de edema, escuta dos batimentos fetais a partir da 20ª semana e registro na caderneta.
• Alto risco identificado em qualquer momento: encaminhar ao pré-natal especializado, mantendo vínculo com a UBS.

02Epidemiologia: os números que contextualizam

A razão de mortalidade materna brasileira girava em torno de 50 a 60 óbitos por 100 mil nascidos vivos antes da pandemia de COVID-19, ultrapassou 100 por 100 mil em 2021 e voltou a cair depois (séries oficiais do Ministério da Saúde), mostrando quanto ainda há a ganhar com pré-natal e parto adequados. A sífilis congênita é o marcador mais sensível da qualidade do pré-natal: são mais de 20 mil casos novos notificados por ano nos boletins do Ministério da Saúde, e cada caso deve ser lido como evento sentinela de falha evitável (diagnóstico ou tratamento incompleto). Em câncer, a estimativa do INCA para o triênio 2023-2025 aponta cerca de 73,6 mil casos novos de câncer de mama e cerca de 17 mil de colo do útero por ano no Brasil. O rastreamento organizado — que convoca a população-alvo com intervalo definido e mede cobertura e qualidade — é a estratégia brasileira para ambos, em contraste com o rastreamento puramente oportunista.

03Mecanismos: adaptação materna e transmissão vertical

A gravidez é um estado fisiológico de hipervolemia (aumento de 40 a 50% do volume plasmático), débito cardíaco 30 a 50% maior, queda da resistência vascular periférica e redução da pressão arterial no segundo trimestre. No metabolismo, os hormônios placentários — em especial o hormônio lactogênico placentário — produzem resistência insulínica progressiva, com pico entre a 24ª e a 28ª semana; é essa janela que justifica repetir a TOTG entre 24 e 28 semanas e explica por que gestantes com reserva pancreática limítrofe manifestam diabetes gestacional nesse período. O Treponema pallidum, espiroqueta da sífilis, atravessa a placenta a partir da 14ª-16ª semana e infecta o feto: na sífilis recente não tratada, o risco de transmissão vertical chega a 70-100%, caindo nas formas tardias. O tratamento adequado antes da 16ª semana praticamente elimina a sífilis congênita — por isso o rastreio precoce e a repetição no 3º trimestre são mandatórios [4]. A hepatite B também é transmitida verticalmente no parto, mas a vacina com imunoglobulina ao recém-nascido em até 12 horas bloqueia a maioria dos casos.

04Sífilis gestacional: rastreio duplo e benzilpenicilina

O rastreio da sífilis é o único que o protocolo brasileiro exige duas vezes de forma invariável: VDRL na primeira consulta e no início do 3º trimestre (28-32 semanas), com repetição ao parto e em qualquer exposição ou situação de risco [4]. Qualquer titulação reagente na gestante deve ser tratada como sífilis, sem esperar confirmação treponêmica: o custo de tratar um falso positivo é muito menor que o da sífilis congênita. A benzilpenicilina benzatina é a única droga com eficácia comprovada na prevenção da transmissão vertical; o parceiro é tratado simultaneamente com o mesmo esquema, e a sífilis em gestante é agravo de notificação compulsória no Sinan.

• Sífilis primária, secundária ou latente recente (menos de 1 ano): benzilpenicilina benzatina 2.400.000 UI IM, dose única.
• Sífilis latente tardia ou duração ignorada (o mais comum na gestante assintomática): benzilpenicilina benzatina 2.400.000 UI IM, 1 vez por semana, por 3 semanas (total 7.200.000 UI).
• Tratar simultaneamente o(s) parceiro(s) e orientar relações protegidas até a reavaliação.
• Seguimento com VDRL (idealmente mensal no 3º trimestre): resposta adequada é queda de pelo menos 2 titulações (de 1:32 para 1:8, por exemplo); titulações persistentes sugerem reinfecção ou falha.
• Alergia à penicilina: dessensibilizar e usar penicilina — a eritromicina NÃO atravessa adequadamente a placenta e NÃO previne a sífilis congênita.

05Diabetes gestacional: TOTG com critérios de corte

O protocolo brasileiro pede TOTG com 75 g de glicose em TODA gestante na primeira consulta (rastreio oportuno, em qualquer idade gestacional), repetindo entre 24 e 28 semanas quando a primeira for normal — na janela de pico da resistência insulínica. Os valores de corte vêm do estudo HAPO, que mapeou o risco contínuo entre glicemia materna e desfechos perinatais, e foram consolidados pela IADPSG [2][3]: diante de 92 mg/dL ou mais em jejum, 180 mg/dL ou mais após 1 hora ou 153 mg/dL ou mais após 2 horas, UM único valor alterado fecha o diagnóstico de diabetes gestacional. Trata-se primeiro com distribuição de carboidratos em seis refeições, atividade física e automonitorização capilar; se os alvos não forem atingidos em 1 a 2 semanas, indica-se insulinoterapia (NPH à noite e regular antes das refeições, por exemplo), e a metformina foi incorporada ao SUS para diabetes gestacional. No puerpério, a gestante deve ser reclassificada com glicemia de jejum ou TOTG entre 4 e 12 semanas, e mantida em vigilância por risco elevado de diabetes tipo 2 ao longo da vida.

• Alvos glicêmicos no diabetes gestacional: glicemia de jejum menor que 95 mg/dL, 1 hora pós-prandial menor que 140 mg/dL e 2 horas pós-prandial menor que 120 mg/dL.
• TOTG muito alterado na 1ª consulta pode indicar diabetes pré-gestacional detectado na gravidez (jejum igual ou maior que 126 mg/dL ou HbA1c igual ou maior que 6,5%), que exige manejo de alto risco.
• Macrossomia fetal, polidrâmnio e pré-eclâmpsia são as complicações que o controle glicêmico busca prevenir; ultrassonografias seriadas monitoram o crescimento.

06Rastreamentos de câncer: colo do útero e mama

No câncer de colo do útero, o INCA recomenda citopatológico de Papanicolau dos 25 aos 64 anos, iniciando após dois exames anuais consecutivos normais e passando a intervalos trienais; suspende-se aos 64 anos com rastreamento recente normal. Não se rastreia mulher histerectomizada por lesão benigna (sem colo) nem antes dos 25 anos, quando lesões intraepiteliais são raras e frequentemente regressivas. O teste molecular para HPV como método primário foi incorporado ao SUS (2024) para mulheres de 25 a 64 anos, com intervalo de 5 anos, em implantação gradual [5]. A prevenção primária é a vacinação contra HPV do calendário do SUS: meninas e meninos de 9 a 14 anos. No câncer de mama, o rastreamento organizado no SUS é mamografia bienal dos 50 aos 69 anos [7]; o USPSTF ampliou para 40 a 74 anos bienal na recomendação de 2024 [6]; a American Cancer Society pede anual entre 45 e 54 anos. O exame clínico das mamas anual integra a avaliação, e o autoexame não é método de rastreamento: a mulher deve reconhecer mudanças (nódulo endurecido, retração, secreção sanguinolenta) e procurar a unidade, sem culpa por não realizar técnica padronizada.

07Avaliação: a rotina de exames com valores

08Conduta: prescrições e vacinação da gestante

Vacinas inativadas (hepatite B, dT/dTpa, influenza) são seguras na gestação. Vacinas de vírus vivos — sarampo, rubéola, varicela, febre amarela — são, em regra, contraindicadas; a febre amarela só se considera em área de risco, com avaliação individualizada. O ferro causa enjoo em parte das gestantes: prescrever junto às refeições e orientar que as fezes escurecem. O puerpério fecha o ciclo: consultas no 7º dia e entre o 28º e o 42º dia, revisão do VDRL, planejamento reprodutivo e incentivo ao aleitamento.

09Complicações e sinais de alarme

A pré-eclâmpsia define-se por pressão arterial igual ou maior que 140/90 mmHg após a 20ª semana em mulher previamente normotensa, com proteinúria ou dano de órgão-alvo; formas graves têm pressão igual ou maior que 160/110 mmHg, alterações laboratoriais (plaquetopenia, transaminases altas) ou sinais de iminência de eclâmpsia (cefaleia persistente, escotomas, epigastralgia, hiperreflexia). O papel da UBS é reconhecer, estabilizar e transferir — a crise eclâmptica é tratada no hospital com sulfato de magnésio, bolus de 4 a 6 g em 20 a 30 minutos seguido de manutenção de 1 a 2 g/h. Sinais de alarme em qualquer consulta levam a avaliação imediata e, quando necessário, encaminhamento obstétrico.

• Pressão arterial igual ou maior que 140/90 mmHg após a 20ª semana — repetir medida e investigar pré-eclâmpsia.
• Cefaleia persistente, escotomas, dor epigástrica, hiperreflexia — iminência de eclâmpsia até prova em contrário.
• Sangramento vaginal — avaliar descolamento prematuro de placenta e placenta prévia; encaminhar.
• Dinâmica uterina ou perda de líquido antes de 37 semanas — ameaça de parto prematuro.
• Redução dos movimentos fetais, altura uterina parada ou menor que a esperada — investigar restrição de crescimento.
• Febre, disúria com urocultura positiva, glicemias persistentemente fora dos alvos, VDRL reagente sem tratamento adequado — cada um exige conduta programada no mesmo dia.

Critérios de alto risco para referenciar ao pré-natal especializado: hipertensão prévia, diabetes pré-gestacional, nefropatia, cardiopatia, autoimunidade, gemelaridade, idade menor que 17 ou maior que 35 anos, abortamentos de repetição, pré-eclâmpsia anterior, restrição de crescimento ou óbito fetal prévio e sífilis gestacional sem tratamento adequado. O encaminhamento é compartilhado: a UBS mantém vínculo e retoma a condução no puerpério.

10Pontos de prova e erros comuns

11Referências

• 1. Dowswell T, Carroli G, Duley L, et al. Alternative versus standard packages of antenatal care for low-risk pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015 (DOI 10.1002/14651858.CD000934.pub3).
• 2. HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes. New England Journal of Medicine, 2008;358(19):1991-2002 (DOI 10.1056/NEJMoa0707943).
• 3. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care, 2010;33(3):676-682 (DOI 10.2337/dc09-1848).
• 4. US Preventive Services Task Force. Screening for Syphilis Infection in Pregnant Women: Reaffirmation Recommendation Statement. JAMA, 2018;320(9):911-917 (DOI 10.1001/jama.2018.7769).
• 5. Fontham ETH, Wolf AMD, Church TR, et al. Cervical cancer screening for individuals at average risk: 2020 guideline update from the American Cancer Society. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2020;70(5):321-346 (DOI 10.3322/caac.21628).
• 6. US Preventive Services Task Force. Screening for Breast Cancer: Recommendation Statement. JAMA, 2024;331(23):1973-1982 (DOI 10.1001/jama.2024.5535).
• 7. Ministério da Saúde (BR). Pré-Natal e Puerpério: Atenção Qualificada e Humanizada — Manual Técnico. Brasília: Ministério da Saúde, 2012.