Hipertensão e diabetes na atenção primária: metas, doses e seguimento

Hipertensão arterial (HAS) e diabetes mellitus tipo 2 (DM2) são os dois crônicos que a UBS acompanha do início ao fim, e é nesses pacientes que a longitudinalidade vira desfecho: pressão e hemoglobina glicada mantidas em meta reduzem AVC, infarto, cegueira e diálise. O interno na APS precisa dominar três conjuntos de números: os critérios diagnósticos (140/90 mmHg no consultório; glicemia de jejum 126 mg/dL ou HbA1c 6,5%), as metas (pressão <140/90, HbA1c <7%) e as doses das drogas disponíveis no SUS. Este artigo organiza a definição, a epidemiologia, os mecanismos, a avaliação inicial, as metas, os esquemas farmacológicos com titulação e o calendário de seguimento, com as pegadinhas de prova de cada etapa.

01Definição e critérios diagnósticos com valores

HAS é a pressão arterial de consultório igual ou superior a 140/90 mmHg confirmada em duas ou mais aferições na mesma visita e em visita adicional, ou classificação equivalente por medida domiciliar. O DM2 é definido por qualquer um dos critérios: glicemia de jejum (8 h) igual ou superior a 126 mg/dL em duas ocasiões, hemoglobina glicada igual ou superior a 6,5% com método padronizado, glicemia duas horas após 75 g de glicose (TOTG) igual ou superior a 200 mg/dL, ou glicemia casual igual ou superior a 200 mg/dL acompanhada de sintomas clássicos (poliúria, polidipsia, perda de peso). Zonas intermediárias importam para a prevenção na UBS: glicemia de jejum de 100 a 125 mg/dL, HbA1c de 5,7% a 6,4% ou TOTG de 140 a 199 mg/dL definem pré-diabetes, faixa que justifica intervenção de estilo de vida intensiva. Na HAS, o equivalente é a pressão de 130-139/85-89 mmHg (pressão limítrofe), que já exige orientação de sal, peso e exercício [1][3].

02Epidemiologia: por que a APS carrega essas doenças

Entre um quarto e um terço dos adultos brasileiros tem HAS conforme o método de aferição (PNS e Vigitel reportam de 23% a 27% na população adulta), e cerca de 8% têm DM2 diagnosticado, com prevalência total estimada próxima de 15% quando se incluem casos não diagnosticados [1][3]. As doenças crônicas não transmissíveis respondem por cerca de três quartos das mortes no Brasil, e hipertensão e diabetes são os principais fatores de risco modificáveis para AVC e infarto, as duas maiores causas isoladas de morte no país. O volume recai sobre a APS: o hipertenso e o diabético cadastrados na UBS devem ser acompanhados semestralmente, e o desempenho é medido em indicadores do painel da APS (proporção de cadastrados com PA aferida no semestre, com exames em dia, com pé examinado no ano). O racional econômico é o mesmo do clínico: cada ponto percentual de pressão controlada é menos hospitalização por AVC, condição em que o SUS gasta por internação o equivalente a anos de seguimento na UBS.

03Mecanismos: da vasoplegia hipertensiva à glicotoxicidade

A HAS essencial (85-95% dos casos) resulta da soma de ganhos moderados em vários mecanismos: retenção renal de sódio amplificada por dieta salgada e susceptibilidade genética, hiperativação simpática e do eixo renina-angiotensina-aldosterona (angiotensina II vasocontrai, prolifera a musculatura vascular e retém sódio via aldosterona), e disfunção endotelial com menos óxido nítrico, que endurece as artérias e sustenta a pós-carga. O DM2 nasce da resistência à insulina em músculo e fígado (a glicose entra mal e o fígado produz glicose demais), somada ao defeito progressivo da célula beta: o diagnóstico clínico aparece quando a secreção de insulina já não compensa a resistência, e cada ano de hiperglicemia produz glicotoxicidade que piora a própria função beta. As duas doenças se retroalimentam: hiperinsulinemia compensatória e hiperglicemia promovem disfunção endotelial, hipertrofia vascular e retenção de sódio, o que explica por que o diabético tem HAS mais precoce, mais resistente e mais lesiva ao rim. Essa fisiologia é o mapa do tratamento: bloqueadores do SRAA (IECA/BRA), diuréticos e bloqueio simpático atacam os mecanismos da pressão; metformina reduz a produção hepática de glicose e melhora a sensibilidade periférica, sem hipoglicemia isolada.

04Avaliação inicial na UBS: aferição, exames e dano em órgão-alvo

A aferição correta precede qualquer diagnóstico: paciente sentado, 5 minutos de repouso, manguito com largura de 40% da circunferência do braço, braço apoiado no nível do coração, duas medidas com intervalo de 1 minuto e média registrada. No novo hipertenso, a investigação inicial busca três coisas: lesão de órgão-alvo, fatores de risco associados e sinais de causa secundária. Exames de entrada: creatinina e taxa de filtração glomerular, potássio e sódio, hemograma, lipidograma completo, glicemia de jejum ou HbA1c, urina tipo I e relação albumina/creatinina urinárias, ácido úrico e eletrocardiograma (busca de hipertrofia ventricular esquerda). O diabético novo recebe avaliação basal de dano microvascular: retina (fundo de olho), rim (albuminúria e filtração) e nervo periférico (monofilamento e diapasão de 128 Hz nos pés), mais perfil lipídico. Sinais de alarme que pedem investigação de causa secundária: início antes dos 30 anos, HAS resistente, crise pressórica, hipopotassemia inexplicada (hiperaldosteronismo), sopro abdominal (estenose de artéria renal), sudorese paroxística com taquicardia (feocromocitoma) e ronco com apneias observadas (apneia do sono).

• Rastreio na APS: pressão arterial em toda consulta de adulto; glicemia a partir dos 35 anos, ou antes dos 35 quando há sobrepeso/obesidade com fator de risco (história familiar, HAS, dislipidemia, diabetes gestacional prévio).
• Pré-natal da hipertensa: IECA, BRA e espironolactona são contraindicados na gestação; planejar troca pré-concepcional para metildopa, labetalol ou nifedipina retard.
• Registrar no prontuário a média de PA (não a pior medida) e o método (consultório, MAPA, MRPA): a prova cobra que 140/90 no consultório equivale a 130/80 no MAPA de 24 h.

05Metas terapêuticas: os números que a prova cobra

06Tratamento não farmacológico: as prescrições que vêm antes da receita

• Sal: menos de 5 g/dia (cerca de 2 g de sódio), incluindo sal escondido em processados; a redução de sal derruba PA em níveis comparáveis a uma droga adicional.
• Peso: meta de perda de 5-10% do peso em 6 meses; cada quilograma perdido reduz a pressão de forma mensurável e melhora a HbA1c.
• Exercício: 150 minutos semanais de aeróbico moderado distribuídos na semana, mais duas sessões de resistência muscular.
• Dieta: padrão tipo DASH (frutas, verduras, grãos integrais, pouca gordura saturada), com valor comprovado de redução pressórica.
• Álcool: limitar (até 1 dose/dia em mulheres, 2 em homens, com orientação de redução); tabaco: cessação obrigatória, com tratamento disponível no SUS (apoio, reposição de nicotina e vareniclina incorporada recentemente).
• Diabetes: distribuir carboidratos ao longo do dia e priorizar fibras; a orientação nutricional individualizada é parte do PCDT e não acessório.

07Farmacologia da HAS: classes, doses e combinações

A Diretriz Brasileira de 2020 organiza a escolha em três regras. Primeira: iniciar com dose baixa e titulá-la; se a PA estiver 20/10 mmHg ou mais acima do alvo, começar já com combinação de duas drogas em dose baixa (estratégia que controla mais rápido com menos efeitos adversos). Segunda: a escolha considera o paciente, negros e idosos respondem melhor a diurético tiazídico e calcioantagonista, enquanto jovens tendem a responder melhor a IECA/BRA [1]. Terceira: combinações proibidas e perigosas: IECA com BRA nunca (aumentam dano renal sem benefício), IECA/BRA com poupador de potássio só com vigilância, e betabloqueador não é combinado rotineiramente como base. No hipertenso do SUS, todo o arsenal básico (captopril, enalapril, losartana, amlodipina, hidroclorotiazida, propranolol) está disponível gratuitamente, o que torna as barreiras de acesso menos aceitáveis como justificativa de descontrole.

08Farmacologia do DM2: metformina titulada e adições racionais

A metformina é a primeira linha há décadas e tem evidência de desfecho do UKPDS 34: em pacientes com sobrepeso, o controle intensivo com metformina reduziu em 32% os desfechos relacionados ao diabetes e em 36% a mortalidade por qualquer causa [2]. A titulação é o que garante tolerância: iniciar 500 mg uma vez ao dia (com a refeição principal) por 1 a 2 semanas, depois 500 mg duas vezes ao dia, progredindo a cada 1-2 semanas conforme tolerância até 1.000 mg de manhã e à noite; a dose máxima é de 2.550 mg/dia, com benefício na prática até 2.000 mg. Os efeitos gastrointestinais (náusea, diarreia) são dose-dependentes e muitas vezes transitórios; a formulação de liberação prolongada é alternativa. O cuidado renal é cobrado em prova: metformina não se inicia com taxa de filtração glomerular abaixo de 45 e é suspensa abaixo de 30 mL/min/1,73 m2; suspende-se ainda em hipoxemia grave e contraste com disfunção renal. Uso prolongado pode depletar vitamina B12, com anemia e neuropatia que confundem com a própria doença.

• Doença cardiovascular aterosclerótica, insuficiência cardíaca ou doença renal crônica: adicionar inibidor de SGLT2 (empagliflozina 10 mg/dia é o mais estudado; o EMPA-REG OUTCOME mostrou redução de 38% na morte cardiovascular e de 35% em hospitalizações por insuficiência cardíaca) [4].
• Obesidade como problema central: considerar análogo de GLP-1 (semaglutida subcutânea titulada de 0,25 para 0,5 e 1 mg semanal; liraglutida de 0,6 para 1,2-1,8 mg/dia), com perda de peso relevante e náusea como efeito principal.
• Custo e acesso como limitação central: sulfonilureia (glibenclamida 2,5-15 mg/dia; gliclazida 30-120 mg/dia) controla glicose de forma eficaz, mas causa hipoglicemia e ganho de peso; evitar em idosos e na doença renal avançada.
• Sem contraindicação e sem hipoglicemia esperada: inibidor de DPP-4 (sitagliptina 100 mg/dia) é opção neutra de peso, com ajuste renal.
• HbA1c acima de 9% com sintomas (poliúria, perda de peso) ou cetoacidose prévia: iniciar insulina sem demora. Esquema basal: NPH 0,1-0,2 U/kg à noite (ou 2x/dia), titulando 2 U a cada 3 dias pela glicemia de jejum; insulinas estão no SUS, e a educação em hipoglicemia acompanha a primeira seringa.
• Condições que falseiam a HbA1c (anemia, hemoglobinopatias, insuficiência renal): confirmar com glicemias capilares ou TOTG antes de titulação agressiva.

09HAS resistente e diabetes de difícil controle

HAS resistente é a pressão que permanece em 140/90 mmHg ou mais apesar de três drogas em doses adequadas, obrigatoriamente incluindo um diurético, ou o controle que exige quatro ou mais drogas. O primeiro passo é excluir pseudo-resistência: técnica de aferição ruim, efeito jaleco (confirmar com MAPA), má adesão real e interações (anti-inflamatórios não hormonais, corticoide, descongestionante, anticoncepcional, eritropoetina, alcoolismo). Depois, procurar causa secundária: apneia do sono, hiperaldosteronismo primário (pesquisar por relação aldosterona/renina quando há hipocalemia ou resistência), doença renal crônica, estenose de artéria renal e feocromocitoma. Na farmacologia, a adição de escolha é a espironolactona 25-50 mg/dia, que superou adição de bisoprolol e doxazosina no ensaio PATHWAY-2, com vigilância de potássio e filtração glomerular. No diabetes difícil, a sequência é clínica antes da farmacológica: revisar técnica de aplicação e validade da insulina, contagem real de adesão, hipoglicemias não percebidas (que elevam a HbA1c por medo do paciente), glicemias noturnas (efeito Somogyi) e infecções intercorrentes antes de somar drogas.

10Proteção cardiovascular, complicações e calendário de seguimento

A estatina na APS segue o risco global, não o valor isolado do LDL: risco alto (DCV estabelecida, DM com dano de órgão-alvo) exige meta de LDL abaixo de 100 mg/dL ou menos; em risco intermediário, a rosuvastatina 10 mg/dia reduziu em cerca de 25% o desfecho cardiovascular composto no HOPE-3, sustentando o uso em primária [5]. Doses praticadas no SUS: sinvastatina 20-40 mg/dia, atorvastatina 10-40 mg/dia e rosuvastatina 5-20 mg/dia. O ácido acetilsalicílico é terapia secundária (75-100 mg/dia após infarto ou AVC); em prevenção primária não é mais rotina, pois o sangramento rivaliza com o benefício. As complicações que o calendário da UBS visa prevenir são as microvasculares do DM (retinopatia, nefropatia, neuropatia e pé diabético) e as macrovasculares das duas doenças (infarto, AVC, doença arterial periférica), mais a doença renal cardiorrenal compartilhada. O calendário de seguimento: hipertensão e diabetes recém-diagnosticados ou descompensados retornam mensalmente até a meta; controlados, retornam a cada 3-6 meses com PA (toda visita) e HbA1c (a cada 3-6 meses até estabilizar, depois semestral); uma vez por ano, fundo de olho, relação albumina/creatinina e filtração glomerular, exame dos pés com monofilamento e diapasão, lipidograma, eletrocardiograma e revisão de vacinas (influenza anual, pneumocócica conforme idade e indicação).

11Pontos de prova e erros comuns

12Referências

• [1] Barroso WKS, Rodrigues CIS, Bortolotto LA, et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial: 2020. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 2021;116(3) · DOI 10.36660/abc.20201238
• [2] UK Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). The Lancet. 1998 · DOI 10.1016/S0140-6736(98)07037-8
• [3] Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2022): Classificação do diabetes · DOI 10.29327/557753.2022-1
• [4] Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes (EMPA-REG OUTCOME). New England Journal of Medicine. 2015 · DOI 10.1056/NEJMoa1504720
• [5] Yusuf S, Bosch J, Dagenais G, et al. Cholesterol Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease (HOPE-3). New England Journal of Medicine. 2016 · DOI 10.1056/NEJMoa1600176