Enfermaria pediátrica: visita diária estruturada e condutas do interno

A visita é o coração do cuidado na enfermaria pediátrica: é nela que o diagnóstico é testado contra a evolução real, que cada dose é conferida contra o peso e que a alta começa a ser construída. O pediátrico interno precisa entender três diferenças fundamentais para o adulto: a criança compensa com taquicardia e vasoconstrição por horas e decompensa em minutos; os valores de referência de frequências e pressão mudam a cada faixa etária; e praticamente nenhuma dose é padronizada, pois tudo é calculado por quilo. A evidência dá lastro à rotina estruturada: revisão sistemática de intervenções de equipe multidisciplinar em enfermarias mostrou melhor adesão a protocolos, mais comunicação documentada e tendência a menos eventos adversos [4], e a implantação de um time de resposta pediátrico com critérios claros de acionamento reduziu paradas cardíacas evitáveis e mortalidade em centro de referência australiano [3].

01A visita estruturada: SOAP aplicado à criança

A visita pediátrica segue a lógica SOAP, mas com particularidades da idade. No S (subjective), colete os eventos desde a última avaliação: febre com horários (a curva importa mais que o valor isolado), vômitos, evacuações, aceitação alimentar e de líquidos, diurese, crises, dor, sono e, acima de tudo, a fala da mãe ou do cuidador, que é o melhor sensor contínuo do quarto e antecede a piora dos números. No O (objective), leia o gráfico de 24 horas de sinais vitais com tendência, o balanço hídrico real (infundido menos eliminado, com gotejamento conferido no frasco), o exame físico focado no sistema doente mais uma varredura geral (hidratação, perfusão, dor, pele, feridas, acessos venosos) e os exames novos interpretados naquele momento. No A (assessment), reformule: a evolução bate com o diagnóstico de admissão? Se não bate, que hipóteses reabrir? No P (plan), escreva plano por problema, com ação, dose, via, intervalo e critério objetivo de reavaliação para cada item.

• Antes de entrar no quarto: gráfico de sinais vitais das últimas 24 h com tendência, não o valor isolado da hora.
• Balanço hídrico das 24 h e peso novo quando indicado (lactentes e pacientes em hidratação podem mudar de peso em um dia).
• Resultados de exames de ontem e exames pendentes, sem esperar que alguém traga.
• Conferência das doses vigentes contra o peso atual e dos gotejamentos contra a prescrição.
• A lista de perguntas da família, levantada com a enfermagem antes da visita.
• A ordem real dos pacientes: quem piorou é visto primeiro, independentemente do número do leito.

02Sinais vitais: limites por idade que mudam a interpretação

Duas regras complementares resolvem a pressão e os sinais terminais. Primeira: a pressão sistólica mínima aceitável entre 1 e 10 anos é aproximadamente 70 + 2×idade em mmHg, e a hipotensão é achado TARDIO na criança — taquicardia progressiva, tempo de recrutamento capilar prolongado (>2-3 segundos), marmorização e rebaixamento do sensório antecedem a queda da pressão por horas. Segunda: bradicardia em criança mal perfundida é sinal pré-terminal (hipóxia, hipertensão intracraniana, intoxicação) e exige resposta imediata, não espera. Meça a pressão com manguito de largura adequada (cerca de 40% da circunferência do braço), pois manguito pequeno falseia hipertensão e grande falseia hipotensão; em lactente gravemente doente, prefira a temperatura axilar ou retal à timpânica, e trate SpO2 com a criança respirando ar ambiente como dado mais confiável do que a ausculta em quarto barulhento.

03Peso e prescrição: a regra de ouro da pediatria

Toda criança internada deve ser pesada em balança ao admitir, e o peso em kg deve constar da prescrição; em urgência, estimar com fitas de estimativa (PALMI/Broslow) ou por idade e corrigir após a pesagem real. A dose sempre aparece com o cálculo por peso, a unidade e o intervalo: prescreve-se em mg/kg/dose com intervalo (ex.: paracetamol 15 mg/kg/dose de 6/6 h) ou em mg/kg/dia dividido (ex.: amoxicilina 90 mg/kg/dia de 8/8 h), conferindo sempre a dose máxima do adulto quando a criança é grande. Os erros clássicos que derrubam interno e residente são previsíveis e evitáveis: erro de casa decimal (dose 10 vezes maior ou menor), confusão entre mg e mL (concentrações variam entre apresentações), prescrição em gotas sem conversão, duplicação de paracetamol em associações de antitérmicos, dose de adulto aplicada ao adolescente e antibiótico sem ajuste em criança com lesão renal.

• Erro 1: ponto decimal perdido — 1,5 mg escrito como 15 mg; conferir sempre a ordem de grandeza contra o peso.
• Erro 2: unidade trocada (mg por mL): perguntar sempre qual a concentração da apresentação que está no leito.
• Erro 3: mg/kg/dia prescrito como dose única sem divisão, ou mg/kg/dose somado como dose diária.
• Erro 4: duplo antitérmico em prescrições separadas (paracetamol em associação + dipirona de horário).
• Erro 5: dose máxima do adulto excedida no adolescente grande (ex.: ondansetrona, vancomicina).
• Erro 6: antibiótico renal/parenteral sem revisão da função renal quando a diurese cai.

04PEWS e a escada de escalonamento

Os escores de alerta precoce pediátrico (PEWS) pontuam três domínios de 0 a 3 — comportamento/neurológico, cardiovascular e respiratório — somando pontos por faixas de frequência cardíaca e respiratória, com gatilhos institucionais típicos de soma ≥5, pontuação ≥3 em um domínio ou qualquer marcador vermelho individual para acionar avaliação médica à beira-leito em minutos. O ensaio EPOCH, RCT de cluster cego em 20 hospitais canadenses com cerca de 58 mil internações, não mostrou redução da mortalidade com PEWS universal em relação ao cuidado usual [2]: a lição não é descartar o escore, mas entendê-lo como ferramenta de triagem e documentação que padroniza a resposta — e não substitui o julgamento clínico, porque a piora precoce pode conviver com escore baixo. O contraponto vem do time de resposta: no Royal Children's Hospital de Melbourne, a introdução do MET pediátrico com critérios explícitos de acionamento foi acompanhada de redução de paradas cardíacas evitáveis e de mortalidade hospitalar [3].

05Rounds centrados na família: a mãe dentro da visita

A visita à beira-leito com a família presente (family-centered rounds) é hoje o padrão recomendado nas enfermarias pediátricas: a experiência do Cincinnati Children's, descrita por Muething e colaboradores, mostrou que apresentar o caso e o plano na frente do cuidador melhora a precisão da informação (a família corrige fatos na hora), aumenta a educação do cuidador na alta e a satisfação, e não alonga a visita quando bem conduzida [1]. A técnica exige formato próprio: linguagem simples sem jargão, convite explícito para interromper e perguntar, recapitulação do plano em voz alta com checagem de entendimento, e discussão de temas sensíveis (prognóstico reservado, suspeita de abuso, conflito) fora do leito. O interno ganha duas ferramentas nesse formato: a mãe valida o plano e o interno aprende a comunicar — as duas causas mais comuns de reclamação (comunicação falha e plano mal explicado) caem juntas.

06Condutas diárias: febre, dor, dieta, líquidos e dispositivos

• Febre: registre horários para desenhar a curva; antitérmico é para conforto, em dose fixa por peso (paracetamol 10-15 mg/kg/dose de 4-6/6 h ou dipirona 10-15 mg/kg/dose de 6/6 h; ibuprofeno 5-10 mg/kg/dose de 8/8 h quando indicado); todo dia de febre em antibiótico adequado pede reavaliação de foco, não apenas mais dose.
• Dor: use escala por idade (FLACC de 2 meses a 7 anos, Wong-Baker a partir de 3-4 anos, escala numérica acima de 8 anos); analgesia programada antes de curativos, punções e fisioterapia; dor noturna mal controlada é reavaliação de plano, não 'dificuldade da criança'.
• Dieta: por idade (aleitamento materno livre em gastroenterite e bronquiolite), jejum mínimo documentado para exames e risco de aspiração em criança com alteração do sensório.
• Líquidos: revisar diariamente solução, gotejamento e indicação de via venosa — fluidos hipotônicos prolongados produzem hiponatremia iatrogênica, e manutenção intravenosa sem indicação atrasa a alta; suspenda o IV cedo quando a criança aceita via oral.
• Dispositivos: cateter venoso periférico sem indicação ativa é risco de flebite e infecção — remova; inspecione sítios e curativos na visita; oxigenoterapia com desmame guiado por SpO2 e parâmetros registrados no leito.

07Antimicrobianos: revisão diária obrigatória

A cada dia, o interno deve responder quatro perguntas sobre cada antimicrobiano. Ainda está indicado, ou o quadro mudou de rumo? A cultura ou o painel molecular saiu, permitindo de-escalation para espectro menor? A criança está afebril há 24-48 horas, tolerando via oral e com quadro em regressão — critérios usuais para trocar a via intravenosa pela oral sem perder eficácia? E a duração total tem data de término escrita no leito, pois terapia com fim previsto evita o 'antibiótico de arrasto' que só produz resistência e diarreia. Fever persistente além de 72 horas de antibiótico apropriado muda a tarefa: procurar coleção e foco oculto (imagem), resistência do agente (revisar sensibilidade), foco não drenado, reação à droga e febre por droga, em vez de somar espectro por reflexo. Registre a história alérgica real (o que aconteceu, quando) e diferencie alergia verdadeira de intolerância digestiva, que não exige trocar de classe.

08Reconhecer a piora e chamar ajuda: os critérios do escalonamento

• PEWS atingindo o gatilho institucional (soma ≥5 ou ≥3 em um domínio, conforme o protocolo do hospital).
• Aumento da necessidade de oxigênio para manter a mesma SpO2 — o fluxo que sobe é sinal, mesmo com saturação 'boa'.
• Taquipneia ou taquicardia persistente e progressiva fora das faixas para a idade, especialmente com má perfusão associada.
• Tempo de recrutamento capilar >2-3 segundos, marmorização, extremidades frias ou hipotensão (sinal tardio).
• Rebaixamento do sensório, irritabilidade inconsolável, crise convulsiva nova ou sonolência que impede alimentação.
• Vômitos ou diarreia com sinais de desidratação moderada a grave (turgor reduzido, olhos encovados, diurese em queda).
• Reação anafilática, estridor em repouso, cianose ou suspeita de sepse — escalonamento imediato, sem esperar a próxima visita.
• Preocupação expressa da equipe de enfermagem ou da família, mesmo sem alteração objetiva ainda documentada.

Ao chamar, use estrutura ISBAR: identificação do paciente e do leito; situação em uma frase (por que estou ligando agora); sinais vitais com tendência das últimas horas (não um único valor); avaliação do que acho que está acontecendo; e recomendação com pedido explícito e temporalizado ('preciso de avaliação médica à beira-leito em 10 minutos'). Documente a chamada, a resposta e o plano resultante. O erro clássico do interno é tentar resolver sozinho uma piora que já justificava o time de resposta: a mortalidade da parada cardíaca pediátrica na enfermaria é alta, e a literatura dos MET mostra que a maioria das paradas é precedida por horas de instabilidade documentada e não escalada [3].

09Alta hospitalar: planejada desde a admissão

• Critérios clínicos usuais: afebril há pelo menos 24 horas (ou queda clara e sustentada da curva, conforme a causa), aceitação oral da dieta e da medicação.
• Dor controlada com analgésico oral de horário, sem necessidade de opioide parenteral.
• SpO2 estável em ar ambiente (ou no suporte domiciliar pré-estabelecido, em casos selecionados).
• Exames de controle em tendência adequada e sem procedimento pendente no hospital.
• Família orientada com sinais de alarme de retorno escritos e seguimento ambulatorial agendado (data, local, exames).
• Conciliação de medicamentos na alta: prescrição domiciliar conferida em mL e mg/kg, sem duplicidade, com horários compatíveis com a rotina da família.

10Pontos de prova e erros comuns

11Referências

• [1] Muething SE, Kotagal UR, Schoettker PJ, Gonzalez del Rey J, DeWitt TG. Family-Centered Bedside Rounds: A New Approach to Patient Care and Teaching. Pediatrics. 2007;119(4):829-832. DOI 10.1542/peds.2006-2528.
• [2] Parshuram CS, Dryden-Palmer K, Farrell C, et al. Effect of a Pediatric Early Warning System on All-Cause Mortality in Hospitalized Pediatric Patients: The EPOCH Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(10):1002-1010. DOI 10.1001/jama.2018.0948.
• [3] Tibballs J, Kinney S. Reduction of hospital mortality and of preventable cardiac arrest and death on introduction of a pediatric medical emergency team. Pediatr Crit Care Med. 2009;10(3):306-312. DOI 10.1097/PCC.0b013e318198b02c.
• [4] Pannick S, Davis R, Ashrafian H, et al. Effects of Interdisciplinary Team Care Interventions on General Medical Wards: A Systematic Review. JAMA Intern Med. 2015;175(8):1288-1298. DOI 10.1001/jamainternmed.2015.2421.