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Algoritmo NRP/AHA 2020 passo a passo: as três perguntas da avaliação inicial, ventilação com pressão positiva, compressões 3:1, doses por peso de adrenalina e volume, alvos de saturação por minuto de vida, oxigênio por idade gestacional e situações especiais (mecônio, prematuro extremo, hérnia diafragmática).
[1] Aziz K, Lee HC, Escobedo MB, et al. Part 5: Neonatal Resuscitation. 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020;142(16_suppl_2):S524-S550 · DOI 10.1161/CIR.0000000000000902 | [2] Wyckoff MH, Aziz K, Escobedo MB, et al. Part 13: Neonatal Resuscitation. 2015 American Heart Association Guidelines Update for CPR and ECC. Circulation. 2015;132(16 Suppl 1):S204-S241 · DOI 10.1161/CIR.0000000000000267 | [3] Dawson JA, Kamlin CO, Vento M, et al. Defining the reference range for oxygen saturation for infants after birth. Pediatrics. 2010;125(6):e1340-e1347 · DOI 10.1542/peds.2009-1510 | [4] Saugstad OD, Ramji S, Soll RF, Vento M. Resuscitation of newborn infants with 21% or 100% oxygen: an updated systematic review and meta-analysis. Neonatology. 2008;94(3):196-208 · DOI 10.1159/000143397 | [5] McDonald SJ, Middleton P, Dowswell T, Morris PS. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(7):CD004074 · DOI 10.1002/14651858.CD004074.pub3 · DOI 10.1161/CIR.0000000000000902
Cerca de 10% dos recém-nascidos precisam de alguma ajuda para iniciar a respiração e aproximadamente 1% exige reanimação extensa; como o Brasil registra cerca de 2,5 milhões de nascidos vivos por ano, o interno do centro obstétrico vai presenciar (e deve saber conduzir) dezenas de reanimações no internato. A reanimação neonatal tem lógica própria: o pulmão do recém-nascido está cheio de líquido, a transição fetal-neonatal depende de expansão pulmonar adequada e a hipóxia prolongada evolui para encefalopatia hipóxico-isquêmica (1 a 3 por 1.000 nascidos vivos a termo), principal causa evitável de sequela neurológica perinatal. O algoritmo da American Heart Association (NRP) organiza tudo em uma pergunta que se repete a cada 30 segundos: qual a frequência cardíaca e a criança está respirando? [1] O que define o desfecho não é a adrenalina, é a ventilação com pressão positiva eficaz nos primeiros 60 segundos.
A reanimação começa antes do nascimento. O checklist de 90 segundos inclui: radiador ligado e toalhas pré-aquecidas, temperatura da sala de 23 a 25 °C, reanimador com manômetro e válvula de PEEP, oxigênio e ar com blender, oxímetro pré-ductal (membro superior direito), máscaras tamanho 0 e 1, laringoscópio com lâminas 0 e 1, tubos traqueais de 2,5 a 4,0, adrenalina 1:10.000 diluída, material de cateterismo umbilical e soro fisiológico. A história orienta o risco: prematuridade, corioamnionite, líquido meconial, malformação diagnosticada, gemelaridade e uso materno de magnésio ou opioides. No nascimento, o algoritmo pergunta três coisas [1]: o bebê é a termo? tem bom tônus? está respirando ou chorando? Três respostas sim: fica com a mãe, com secagem e contato pele a pele, e o clampeamento do cordão é retardado por pelo menos 30 segundos — benefício hematológico comprovado, com discreto aumento de icterícia tratável [5]. Qualquer resposta não: passos iniciais de reanimação sob o radiador.
A saturação pré-ductal do recém-nascido normal sobe lentamente: valores de 60% a 65% no primeiro minuto são fisiológicos e não indicam hipóxia [3]. Os alvos, medidos no membro superior direito, estão na tabela abaixo. A decisão é pela frequência cardíaca e pelo esforço respiratório: apneia, gasping ou frequência menor que 100 bpm exigem ventilação com pressão positiva; frequência igual ou maior que 100 com respiração irregular pode bastar CPAP e oxigênio titulado pela saturação.
| Minuto de vida | SpO2 pré-ductal alvo |
|---|---|
| 1 | 60-65% |
| 2 | 65-70% |
| 3 | 70-75% |
| 4 | 75-80% |
| 5 | 80-85% |
| 10 | 85-95% |
A técnica de máscara exige selo em C (polegar e indicador seguram a máscara) e elevação da mandíbula com três dedos, com atenção ao escape perimascilar — a causa número um de falha. Parâmetros: frequência de 40 a 60 movimentos por minuto (contagem 1-2-3-inspira), pressão inspiratória inicial de 20 a 25 cmH2O no RN a termo (iniciando baixo e subindo até ver movimento torácico), PEEP de 5 cmH2O quando o reanimador permitir, e FiO2 de 21% (ar ambiente) se 35 semanas ou mais, ou 21% a 30% se menos de 35 semanas [1]. O oxímetro confirma os alvos de saturação; o movimento torácico e a subida da frequência cardíaca provam a eficácia. Se em 30 segundos a frequência não ultrapassar 100 bpm ou o tórax não se expande, aplica-se a sequência MR SOPA: reposicionar a Máscara, reposicionar a Via aérea, Sucção se secreção, Boca aberta, aumentar a Pressão (até 30-40 cmH2O) e Alternativa de via aérea (intubação ou máscara laríngea).
| Idade gestacional | Peso estimado | Tubo traqueal | Lâmina do laringoscópio |
|---|---|---|---|
| 23-24 semanas | 600-700 g | 2,5 | 0 |
| 25-26 semanas | 700-1.000 g | 2,5 | 0 |
| 27-29 semanas | 1.000-1.400 g | 3,0 | 0 |
| 30-32 semanas | 1.400-1.800 g | 3,0-3,5 | 0-1 |
| 33-34 semanas | 1.800-2.400 g | 3,5 | 1 |
| 35-37 semanas | 2.400-3.200 g | 3,5-4,0 | 1 |
| 38 semanas ou mais | acima de 3.200 g | 4,0 | 1 |
Frequência cardíaca menor que 60 bpm após 30 segundos de ventilação eficaz (idealmente com tubo traqueal, para garantir oxigenação durante as compressões) define a necessidade de compressões cardíacas [1,2]. Técnica: dois polegares circundando o tórax (técnica preferida), profundidade de um terço do diâmetro ântero-posterior, coordenação 3:1 — três compressões para uma ventilação, 90 compressões e 30 ventilações por minuto (120 eventos por minuto) — com reavaliação da frequência a cada 60 segundos. Se a frequência permanece menor que 60, adrenalina: 0,01 a 0,03 mg/kg (diluição 1:10.000, ou seja, 0,1 a 0,3 mL/kg) pela via venosa umbilical, repetida a cada 3 a 5 minutos; enquanto o acesso não está pronto, a via endotraqueal aceita 0,05 a 0,1 mg/kg, mas é menos confiável e nunca deve atrasar o cateterismo umbilical. A reposição de volume usa o mesmo cateter venoso umbilical (3,5F para RN abaixo de 1.500 g; 5F acima).
A meta-análise de Saugstad consolidou o paradigma atual: a reanimação do recém-nascido a termo com ar ambiente (21%) reduz mortalidade em comparação com oxigênio a 100%, que gera radicais livres, atrasa o início da respiração e eleva a mortalidade [4]. Por isso o fluxo padrão é: 21% na ventilação do RN com 35 semanas ou mais; 21% a 30% nos prematuros extremos, titulando pelos alvos de saturação; 100% apenas durante as compressões cardíacas, voltando a titular assim que a frequência cardíaca se recupera. A hiperóxia pós-reanimação é tão lesiva quanto a hipóxia — quem manda é a saturação, não a FiO2.
O RN reanimado não volta para o berçário comum: vai para UTIN ou unidade intermediária com monitorização. Quatro prioridades: temperatura (manter 36,5-37,5 °C; a hipotermia na admissão associa-se a maior mortalidade e lesão neurológica), glicemia (evitar menos de 45-50 mg/dL; a hipoglicemia somada à asfixia multiplica o dano cerebral), oxigenação (saturação alvo de 90% a 95% no RN a termo estável, evitando hiperóxia) e perfusão (pressão arterial e diurese; suspeitar de sangramento oculto). Registrar Apgar de 1, 5 e 10 minutos (não orienta a reanimação, mas documenta a evolução), o tempo de clampeamento, as manobras e as drogas, e comunicar a família em linguagem direta. RN que recebeu compressões ou adrenalina exige exame neurológico formal e discussão de hipotermia terapêutica.
A encefalopatia hipóxico-isquêmica acomete 1 a 3 por 1.000 nascidos vivos a termo; a hipotermia terapêutica reduz significativamente morte e sequela neurológica nos graus moderados e graves, o que transforma o reconhecimento precoce em sala e nas primeiras horas em responsabilidade de quem assiste o parto. A maioria dos recém-nascidos que recebe compressões em sala sobrevive ao internamento neonatal, e o prognóstico neurológico depende mais da causa (asfixia prolongada, hemorragia, prematuridade extrema) e da duração da reanimação do que da manobra em si. RN que não respondem a ventilação, compressões, adrenalina e volume, com frequência cardíaca persistentemente ausente após 15 a 20 minutos de reanimação completa, têm desfecho fatal na grande maioria dos casos — momento para discussão honesta com a equipe e a família. Entre as sequelas evitáveis iatrogênicas: hipotermia, hiperóxia (retinopatia e lesão pulmonar no prematuro) e barotrauma por pressões excessivas.
1.As três perguntas da avaliação inicial em sala de parto são:
2.No RN a termo apneico, os parâmetros da ventilação com pressão positiva inicial são:
3.SpO2 pré-ductal de 62% no primeiro minuto de vida em RN a termo vigoroso significa:
4.Qual a indicação de compressões cardíacas na reanimação neonatal?
5.Dose e via preferenciais da adrenalina na reanimação neonatal:
6.No líquido meconial, a conduta correta é:
7.Qual a FiO2 inicial na ventilação do RN de 28 semanas?
8.RN a termo deprimido após asfixia periparto. Qual medida com evidência de reduzir morte e sequela?
9.Sobre o clampeamento do cordão no RN vigoroso:
10.RN com FC menor que 60 mesmo após ventilação, compressões e duas doses de adrenalina, com palidez intensa e parto complicado por descolamento de placenta. Qual medida esquecida?
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