Pneumonia e sepse pediátrica: reconhecimento, antimicrobianos e primeira hora

Pneumonia e sepse são as duas faces do mesmo problema na enfermaria pediátrica: a pneumonia é a principal causa infecciosa de morte em menores de 5 anos no mundo, com cerca de 740 mil óbitos anuais, e a sepse é a via final mais letal de qualquer infecção na criança, com incidência na ordem de 1 caso grave por 1.000 crianças-ano nos dados de população norte-americanos, nos quais a mortalidade caiu ao longo dos anos 2000 sem deixar de ser relevante [5]. As bancas de residência cobram três blocos dessa cena: as definições (do SIRS de 2005 ao critério Phoenix de 2024 [2]), as doses por peso dos antimicrobianos da diretriz PIDS/IDSA [3] e o pacote da primeira hora do Surviving Sepsis pediátrico [1], que no Brasil inclui uma lição nacional de segurança que vem da África: o ensaio FEAST mostrou que o bolus indiscriminado de fluido aumenta mortalidade na infecção grave sem choque [4]. Este artigo organiza os dois quadros como o interno os encontra: do reconhecimento à prescrição, com números.

01Definições: do SIRS de 2005 ao critério Phoenix de 2024

Durante quase duas décadas, o padrão foi a conferência internacional de 2005: sepse pediátrica = SIRS (2 de 4 critérios — temperatura acima de 38,5 ou abaixo de 36 °C; frequência cardíaca acima de 2 desvios-padrão para a idade; frequência respiratória acima de 2 desvios-padrão; leucometria acima ou abaixo de 2 desvios-padrão ou bastonemia acima de 10%) associada a infecção suspeita ou confirmada; sepse grave = sepse com disfunção cardiovascular, ARDS ou duas ou mais outras disfunções de órgão; choque séptico = sepse com hipotensão que persiste após 40 mL/kg de reposição de volume. Em 2024, o critério Phoenix substituiu essa arquitetura por disfunção de órgão direta: pontuam-se 4 sistemas (respiratório, cardiovascular, coagulação, neurológico) e define-se sepse pediátrica como 2 ou mais pontos totais incluindo ao menos 1 ponto cardiovascular ou neurológico; choque séptico é sepse com ao menos 1 ponto cardiovascular [2]. O componente cardiovascular pontua 1 quando existe qualquer vasoativo em uso ou dois dos seguintes: pressão arterial média abaixo do percentil 5 para a idade, lactato acima de 5 mmol/L e acidose metabólica inexplicada (déficit de base acima de 5 mEq/L); pontua 2 quando o vasoativo coexiste com qualquer um desses três. No exame, identifique qual critério a questão usa: definidos por SIRS ainda aparecem, mas a sepse que vale desfecho hoje é a do Phoenix.

02Epidemiologia: os números das duas doenças

Na pneumonia, a carga é concentrada: a maioria absoluta das mortes ocorre em menores de 5 anos em países de renda baixa e média, o Streptococcus pneumoniae segue como agente bacteriano isolado mais importante, e os vírus respiratórios (sincicial, influenza) dominam no lactente — em grande parte das crianças há sobreposição entre infecção viral e bacteriana, o que impede decisões por exclusão. A vacinação antipneumocócica conjugada reduziu a doença invasiva por sorotipos vacinais e a hospitalização por pneumonia em vários países. Na sepse, os estudos de população dos Estados Unidos mostraram aumento da incidência detectada ao longo da década de 2000 (melhor captura e real aumento) com queda paralela da mortalidade hospitalar, que hoje se situa na casa de um dígito nos grandes centros pediátricos, porém com morbilidade significativa entre sobreviventes [5]. Os focos mais comuns variam com a idade: respiratório e dispositivo vascular no internado, geniturinário e abdominal no lactente, e meningococcia no adolescente — a informação que direciona a antibioticoterapia empírica.

03Fisiopatologia: da consolidação pulmonar ao choque distributivo da criança

Na pneumonia, o patógeno alcança o parênquima por inalação ou aspiração, vence as defesas locais (mucociliar, macrófago alveolar) e desencadeia consolidação com enchimento alveolar — a disfunção é hipoxêmica por curto-circuito, e o risco sistêmico aparece quando a bacteremia ou a resposta inflamatória transbordam o pulmão. Na sepse, a mesma arquitetura muda de escala: componentes microbianos ativam receptores de reconhecimento padrão e disparam tempestade de citocinas, ativação difusa do endotélio, extravasamento capilar, microtrombose e disfunção miocárdica — o choque distributivo pediátrico, no qual a queda da resistência vascular sistêmica convive com hipovolemia relativa por extravasamento capilar e débito cardíaco frequentemente alto. A especificidade pediátrica está na compensação: a criança sustenta o débito pela frequência cardíaca (o miocárdio jovem tem pouca reserva para elevar o volume sistólico), de modo que taquicardia progressiva com má perfusão antecede por horas a hipotensão, que é sinal tardio e pré-parada. Daí a centralidade da perfusão clínica (capilar, diurese, sensório) e do lactato na triagem, e daí a lição do FEAST: em crianças africanas com infecção grave e ausência de hipotensão ou hipoperfusão grave, o bolus de fluido (albumina ou salina) aumentou a mortalidade em 14 dias — 10,5% com salina e 10,6% com albumina contra 7,3% no controle, risco relativo de cerca de 1,45 [4] — ou seja, fluido é medicamento com efeito adverso, indicado quando há choque e reavaliado a cada bolus [1].

04Apresentação clínica: taquipneia, tiragem e sinais de perigo

A pneumonia na criança tem três sinais-âncora: taquipneia (o mais sensível dos achados e critério da OMS para tratar), tiragem subcostal (indica esforço e doença de vias baixas) e ausculta alterada (crepitações focais ou broncofonia), que somada à febre alta sem fonte clara e à dor torácica ou abdominal (muito comum na pneumonia basal) fecha o quadro. A taquipneia da OMS tem limiares por idade que precisam estar na ponta da língua porque servem tanto para diagnóstico quanto para decidir referência: conta-se um ciclo completo em 60 segundos, na criança calma e sem febre recente pelo esforço. Os sinais de perigo que definem gravidade e pedem internação imediata são: cianose ou SpO2 abaixo de 90% em ar ambiente, gemência, aleteio nasal, tiragem grave, recusa total de ingesta ou vômito de tudo, convulsão, alteração do sensório, estridor em repouso e desidratação associada. Na sepse, o quadro é mais traiçoeiro: lactente apresenta com má succão, irritabilidade inconsolável ou hipotonia, temperatura instável — inclusive hipotermia —, e o único achado pode ser a preocupação da mãe; na criança maior, febre com calafrio, taquicardia fora de proporção, pele marmórea e queda do nível de atividade. Febre + taquicardia + má perfusão = avaliar sepse na hora; nunca atribuir o quadro a 'post-viral' sem checar perfusão, lactato e urina.

05Diagnóstico: imagem, culturas e lactato

Na pneumonia, a radiografia não é rotina no quadro ambulatorial leve (não muda conduta nem desfecho), mas é indicada em toda criança internada, na hipóxia, na falha de tratamento e na suspeita de complicação; consolidação lobar alveolar favorece etiologia bacteriana e hiperinsuflação com infiltrado intersticial sugere viral. PCR e procalcitonina não distinguem com segurança viral de bacteriano e jamais substituem a clínica; servem, na melhor das hipóteses, como apoio de tendência. Hemocultura antes do antibiótico é padrão no internado com quadro moderado a grave (positiva em minoria, mas quando positiva muda terapia); painéis moleculares respiratórios podem reduzir antibiótico em cenários selecionados. Na sepse, a regra é medir perfusão, não esperar pressão: lactato sérico em toda criança com suspeita e fator de risco (o limiar de 2 mmol/L funciona como sinal de triagem e o de 5 mmol/L entra no critério cardiovascular do Phoenix [2]), gasometria com déficit de base, glicemia (hipoglicemia é emergência própria do lactente), hemograma com fórmula, eletrólitos, função renal e culturas de sangue antes do antibiótico, sem atrasar a primeira dose além do mínimo necessário [1]. Urocultura em toda febre sem fonte no lactente, e punção lombar quando meningite entra no diferencial, com timing conforme a estabilidade.

06Tratamento da pneumonia internada: doses por peso da diretriz PIDS/IDSA

A diretriz PIDS/IDSA estrutura a escolha por três variáveis: idade, imunização antipneumocócica completa ou não e gravidade. Criança internada, imunizada e sem critério grave recebe ampicilina intravenosa (a evidência mostra cobertura suficiente para o pneumococo sensível); quadro grave, falha prévia de antibiótico ou não imunizada pede ceftriaxona ou cefotaxima; suspeita de atípico (idade escolar, tosse prolongada, quadro subagudo) soma macrolídeo; e pneumonia pós-influenza com piora rápida levanta sempre Staphylococcus aureus, com oxacilina (sensível) ou cobertura anti-MRSA conforme epidemiologia local. Suporte paralelo: oxigênio para SpO2 abaixo de 90-92%, hidratação oral preferida e intravenosa apenas quando necessária, antitérmico para conforto e alta com critério de afebrilidade e tolerância oral.

07Tratamento da sepse: o pacote da primeira hora

• Reconhecer e comunicar: suspeita de sepse pediátrica = escalonamento imediato (time de sepse onde existir); a hipotensão é tardia, e o alvo é perfusão, não pressão.
• Acesso e amostras: acesso intravenoso calibroso (intraósseo se impossível em minutos); colher hemocultura e lactato/gasometria antes do antibiótico, sem atraso substancial da primeira dose [1].
• Antibiótico de largo espectro em até 60 minutos no choque séptico: esquema usual em lactente e criança inclui ceftriaxona ou cefotaxima (50-100 e 150-200 mg/kg/dia, respectivamente) conforme o foco, com adição de vancomicina 60-80 mg/kg/dia quando suspeita de MRSA, e ampicilina mais gentamicina no neonato; ajustar para o foco e a epidemiologia da unidade.
• Fluidos: bolus de 10-20 mL/kg de cristaloide isotônico reavaliado após cada bolus, até 40-60 mL/kg na primeira hora se houver resposta e sem sinais de sobrecarga; suspender a escalada se surgirem hepatomegalia, estertores ou piora respiratória; NÃO usar coloides sintéticos (amido); e lembrar o FEAST: sem choque ou hipoperfusão grave, bolus não é indicado [1, 4].
• Vasoativo quando o choque persiste após fluido: adrenalina ou noradrenalina em infusão contínua como primeira escolha — a diretriz não hierarquiza entre as duas; adrenalina costuma ser preferida na criança pequena hipotensiva-bradicárdica e a noradrenalina na vasoplegia dominante [1].
• Corticoide e refratariedade: hidrocortisona intravenosa (em torno de 200 mg/dia no escolar/adolescente, ou 1-2 mg/kg/dia) no choque refratário a fluido e vasoativo com suspeita de insuficiência adrenal.
• Fechar o ciclo na primeira hora: controle do foco (drenagem, intervenção), glicemia e cálcio corrigidos, oxigenoterapia com alvo de SpO2, e decisão consciente de destino — UTI pediátrica para todo choque séptico.

08Complicações e prognóstico

Na pneumonia, as complicações que o interno deve procurar por imagem quando a febre persiste além de 48-72 horas de antibiótico adequado são o derrame parapneumônico e o empiema (drenar quando moderado a grande ou com impacto clínico; fibrinolítico intrapleural ou cirurgia videoassistida nos loculados), a necrose pulmonar (pneumatoceles e sequestro de perfusão, típicos do S. aureus) e a bacteremia persistente. Dois desdobramentos clássicos aparecem em prova: a síndrome hemolítico-urêmica associada a pneumonia pneumocócica (anemia microangiopática, plaquetopenia e lesão renal após pneumonia) e a ARDS pediátrica como forma grave de falência. Na sepse, a mortalidade caiu, mas a morbilidade segue: disfunção multiorgânica na fase aguda, lesão renal que às vezes exige terapia de substituição, e sequelas neurocognitivas e funcionais nos sobreviventes, o que fundamenta o seguimento pós-UTI. Fatores de mau prognóstico consistentes: idade menor de 1 ano, desnutrição, imunossupressão, demora no antibiótico e refratariedade ao fluido na primeira hora — ou seja, quase tudo o que depende do reconhecimento precoce que este artigo descreve.

09Pontos de prova e erros comuns

10Referências

• [1] Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children. Pediatr Crit Care Med. 2020;21(2):e52-e106. DOI 10.1097/PCC.0000000000002198.
• [2] Schlapbach LJ, Watson RS, Sorce LR, et al. International Consensus Criteria for Pediatric Sepsis and Septic Shock (Phoenix). JAMA. 2024;331(8):665-675. DOI 10.1001/jama.2024.0179.
• [3] Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011;53(7):e25-e76. DOI 10.1093/cid/cir531.
• [4] Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, et al. Mortality after Fluid Bolus in African Children with Severe Infection. N Engl J Med. 2011;364(26):2483-2495. DOI 10.1056/NEJMoa1101549.
• [5] Hartman ME, Linde-Zwirble WT, Angus DC, Watson RS. Trends in the Epidemiology of Pediatric Severe Sepsis. Pediatr Crit Care Med. 2013;14(7):686-693. DOI 10.1097/PCC.0b013e3182917fad.