Emergências pediátricas do plantão: anafilaxia, hipoglicemia, PCR e invaginação

A parada cardiorrespiratória pediátrica quase nunca é primária: ela é o desfecho final de hipoxemia e choque que ninguém reconheceu a tempo. Por isso a emergência pediátrica é, acima de tudo, um jogo de antecipação — a criança compensa com taquicardia e vasoconstrição até o colapso, e o plantão que espera a hipotensão perde a janela. A sobrevida hospitalar da parada intra-hospitalar pediátrica chega a aproximadamente um terço quando o cuidado segue as diretrizes, e a diferença entre a boa e a má reanimação começa nas horas anteriores: adrenalina intramuscular na anafilaxia, glicose 10% na hipoglicemia, volume no choque e suspeita precoce da invaginação. Este artigo organiza as quatro emergências que mais batem na porta do plantão, com doses por peso e os algoritmos do Pediatric Advanced Life Support.

01Avaliação sistemática e fórmulas de dose do plantão

A avaliação pediátrica sistemática (PAT) vem antes do ABCDE: aparência (a criança brinca, chora consolável, olha para você? ou está letárgica, inconsolável, com choro fraco), respiração (frequência, esforço, ruídos, posição antálgica) e circulação (cor, marmorização, enchimento capilar). Depois vem o ABCDE completo, com a regra de ouro pediátrica: a criança compensa — taquicardia e vasoconstrição mantêm a pressão arterial até a reserva acabar, e hipotensão é achado tardio. Em criança, quase toda dose é por peso, e o peso se estima pela idade: aproximadamente 2 x idade + 8 kg para 1 a 10 anos (fórmula clássica, com o dobro de erro tolerado pela margem de segurança das doses). Outras fórmulas que resolvem prova: pressão arterial sistólica mínima de 70 + 2 x idade mmHg (1 a 10 anos) e 90 mmHg a partir de 11 anos; diâmetro do tubo endotraqueal com balonete de 3,5 + idade/4 e sem balonete de 4 + idade/4; lâmina do laringoscópio aproximadamente idade/4 + 1 a partir dos 2 anos.

02Anafilaxia: adrenalina intramuscular é a única primeira linha

Anafilaxia é reação de hipersensibilidade grave e potencialmente letal, de início rápido. Os critérios diagnósticos da World Allergy Organization (2020) resolvem a cabeceira: envolvimento agudo de pele ou mucosa (urticária generalizada, prurido, edema) com pelo menos um sistema adicional (respiratório ou cardiovascular ou gastrointestinal); ou dois ou mais sistemas após exposição a alimento provavelmente alergênico; ou hipotensão ou broncoespasmo após alérgeno conhecido. A droga é adrenalina, e a via é intramuscular na face anterolateral da coxa: 0,01 mg/kg da solução 1 mg/mL (1:1000), máximo de 0,5 mg, repetida a cada 5 a 15 minutos se a resposta for insuficiente. Retardo da adrenalina é o principal fator associado a desfecho fatal. O paciente fica em decúbito dorsal com membros inferiores elevados (posição confortável se o desconforto respiratório não permitir), recebe oxigênio e, se houver hipotensão, cristaloide 20 mL/kg em bolus rápido e repetido. Nos casos refratários, adrenalina em infusão contínua de 0,05 a 0,1 mcg/kg/min. Anti-histamínicos e corticoide são adjuvantes que nunca precedem a adrenalina.

• Adrenalina IM 0,01 mg/kg (1 mg/mL), máximo 0,5 mg, face anterolateral da coxa; repetir a cada 5-15 min conforme resposta. Não usar via IV em bolus fora da parada — risco de arritmia e isquemia.
• Oxigênio suplementar com monitorização contínua; posição deitada com pernas elevadas, evitando a posição ereta (colapso da câmara venosa).
• Cristaloide 20 mL/kg em bolus rápido se hipotensão (vasoplegia e terceiro espaço), repetindo conforme a resposta.
• Refratariedade: adrenalina em infusão 0,05-0,1 mcg/kg/min; discutir glucagon em paciente em betabloqueador (contorna o receptor bloqueado).
• Adjuvantes depois da adrenalina: broncodilatador inalatório se broncoespasmo persistente, anti-histamínicos H1 e H2 para sintomas cutâneos, corticoide sistêmico conforme protocolo.
• Observação: reações bifásicas ocorrem em uma minoria dos casos; manter observação prolongada (4-12 horas conforme gravidade e acesso ao serviço) e prescrever autoinjetor de adrenalina na alta.

03Hipoglicemia: definição por idade e correção com glicose 10%

No plantão, glicemia capilar faz parte da avaliação de toda criança com convulsão, letargia, piora inexplicável ou choque — é o 'g' do ABCDE estendido. O ponto de corte operacional varia com a idade: no recém-nascido nas primeiras 48 horas, valores abaixo de 40 mg/dL exigem ação; depois do período neonatal, o limite prático de tratamento fica abaixo de 60 mg/dL (e o limiar de neuroglicopenia da Pediatric Endocrine Society, 55 mg/dL, define os casos que exigem investigação imediata quando persistem). Os sintomas vêm em dois grupos: adrenérgicos (palidez, sudorese, tremor, taquicardia, irritabilidade) e neuroglicopênicos (letargia, confusão, convulsão, coma) — estes últimos indicam urgência máxima. A correção é simples e por peso: glicose 10% a 2 mL/kg em bolus intravenoso (0,2 g/kg), reavaliação em 5 minutos com nova glicemia, seguida de infusão de glicose 10% a 4-6 mL/kg/h (o equivalente a 6,5-10 mg/kg/min de glicose) enquanto se investiga a causa. Soluções concentradas (25-50%) caíram de uso por flebite, necrose tecidual e rebote hiperglicêmico — o padrão é a glicose 10%.

• Sem acesso venoso e criança estável e consciente: via oral — leite ou solução açucarada (15 g de carboidrato) e nova glicemia em 15-30 minutos; em neonato, alimentação ou sacarose não substituem correção se sintomático.
• Sem acesso e com sintomas: glucagon intramuscular 0,02-0,03 mg/kg (máximo 1 mg) é ponte temporária até o acesso — e poupa minutos no lactente com veia difícil.
• Em uso de glicose contínua, reavaliar glicemia em intervalos curtos e ajustar a taxa (GIR) para manter euglicemia; hipoglicemia que exige taxas crescentes é hipoglicemia persistente e pede endocrinologia pediátrica.
• Investigar a causa em todo caso: hiperinsulinismo (glicemia baixa com insulina detectável e corpos cetônicos ausentes), deficiência de hormônio do crescimento ou cortisol (com hipotensão), cetose hipoglicêmica da infância, intoxicação (álcool, salicilato, insulina exógena), sepse e malária nas áreas endêmicas.
• Na cetoacidose diabética, hipoglicemia durante o tratamento indica corrigir a taxa de insulina com glicose — nunca suspender a insulina enquanto a acidose persiste.

04PCR pediátrica: o algoritmo PALS do plantão

A reanimação pediátrica segue o PALS da American Heart Association. Compressões: no centro do tórax, profundidade de um terço do diâmetro anteroposterior (equivalente a 4 cm no lactente e 5 cm na criança), frequência de 100 a 120 por minuto, com retorno completo do tórax. Relação compressão:ventilação: 30:2 com um socorrista e 15:2 com dois (a criança em parada morre de hipoxemia — as ventilações são parte do tratamento, e a hiperventilação após o retorno da circulação piora o desfecho). Adrenalina 0,01 mg/kg IV ou IO (0,1 mL/kg da apresentação de 1 mg/10 mL), máximo de 1 mg, a cada 3-5 minutos. Desfibrilação no ritmo chocável (fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso) com 2 J/kg no primeiro choque e 4 J/kg ou mais nos seguintes (máximo 10 J/kg ou a dose adulta), com amiodarona 5 mg/kg em bolus para ritmos refratários. Volume apenas se hipovolemia: bolus de 20 mL/kg (10 mL/kg em cardiopatia, nefropatia ou cetoacidose) — volume excessivo na parada piora a sobrevida. Cálcio e bicarbonato não fazem parte da rotina; cálcio fica para hipocalcemia, hipercalemia e intoxicação por bloqueador de canal de cálcio, e o bicarbonato para acidose grave específica.

• Ritmo chocável (FV/TVSP): choque 2 J/kg, RCP imediata por 2 minutos, adrenalina após o segundo choque, choques seguintes de 4 J/kg, amiodarona 5 mg/kg a partir do terceiro choque.
• Ritmo não chocável (assistolia e atividade elétrica sem pulso): adrenalina 0,01 mg/kg a cada 3-5 minutos com RCP ininterrupta e busca agressiva de causa.
• Bradicardia com má perfusão: oxigenar e ventilar primeiro (a bradicardia da criança é quase sempre hipoxemia), depois adrenalina 0,01 mg/kg; atropina 0,02 mg/kg (mínimo 0,1 mg, máximo 0,5 mg na criança e 1 mg no adolescente) se causa vagal ou bloqueio; iniciar RCP se frequência cardíaca menor que 60 com má perfusão apesar de oxigenação, ventilação e adrenalina.
• Taquiarritmia com instabilidade: cardioversão sincronizada 0,5-1 J/kg (2 J/kg nas repetições), com sedação se o tempo permitir; se estável, fármacos (adenosina na taquicardia de QRS estreito regular; amiodarona ou procainamida no QRS largo).
• Reversíveis: hipoxemia, hipovolemia, hipotermia, hiper/hipocalemia, tamponamento, tensão (pneumotórax), trombose e toxinas — o Hs e Ts do PALS é um checklist que o interno deve recitar na parada.

05Invaginação intestinal: apresentação clínica e diagnóstico

Invaginação é a urgência abdominal mais comum do lactente, com pico entre 5 e 9 meses e cerca de 60% dos casos no primeiro ano de vida: um segmento de intestino (íleo terminal, tipicamente) penetra no segmento distal (cólon) e produz obstrução, edema e isquemia. O quadro clássico é dor cólica intermitente com choro intenso e flexão de pernas, intercalada com períodos em que a criança parece normal, evoluindo para vômito e, tardiamente, a 'geléia de groselha' (sangue e muco nas fezes) — a tríade completa está presente em menos de um terço no momento da avaliação, e a letargia intercalada pode dominar o quadro e confundir com neurológico. Ao exame: massa em abdome direito com vazio no quadrante ilíaco direito (dance sign). A ultrassonografia é o padrão-ouro diagnóstico (sinal-alvo e pseudo-rim), com alta acurácia em mãos experientes; para o pediatra geral, a coorte de Weihmiller e colaboradores (310 crianças, 12,3% com invaginação) validou uma árvore de decisão com radiografia de abdome, idade, diarreia e vômito bilioso que atinge sensibilidade de 97% para o diagnóstico.

06Tratamento da invaginação: enema de redução ou cirurgia

O tratamento mudou a história natural: na criança estável, sem sinais de peritonite, perfuração ou choque, o enema de redução (com ar ou contraste, sob fluoroscopia ou ultrassom) resolve aproximadamente 70 a 90% dos casos, com risco de perfuração de 1 a 3% durante o procedimento — por isso o procedimento com antídoto cirúrgico pronto. Cirurgia fica para instabilidade hemodinâmica, peritonite, perfuração, falha do enema e ponto de condução suspeito (pólipos, divertículo de Meckel, linfoma — presente em 2 a 5%, mais frequente acima dos 2 anos). A recorrência após enema fica em torno de 10% e costuma ser manejada com novo enema. A mensagem do plantão: criança entre 3 e 12 meses com crises de choro em cólica e letargia intercalada tem invaginação no topo do diferencial, e vômito bilioso em qualquer idade é obstrução até prova em contrário.

07Outras urgências que batem na porta do plantão

• Status epilepticus: glicemia capilar em toda convulsão; benzodiazepina é a primeira linha — midazolam intramuscular ou intranasal 0,2 mg/kg (máximo 10 mg), diazepam intravenoso 0,3 mg/kg (máximo 10 mg) ou lorazepam intravenoso 0,1 mg/kg (máximo 4 mg); se persistir, dose de ataque de segunda linha (levetiracetam, fenitoína/fosfenitoína ou valproato) e discussão com UTI.
• Crise asmática grave: salbutamol nebulizado 0,15 mg/kg (mínimo 2,5 mg) intermitente ou contínuo, ipratrópio nas primeiras nebulizações, corticoide sistêmico; sinais de fadiga, cianose e fala impossível = intubação programada, não surpreendida.
• Laringotraqueíte (croup) com estridor em repouso: dexametasona 0,6 mg/kg (máximo 16 mg) e adrenalina nebulizada (solução 1:1000, até 5 mg em 5 mL, diluída em soro fisiológico); estridor só ao chorar não precisa de adrenalina.
• Choque hipovolêmico por gastroenterite: bolus de cristaloide 20 mL/kg repetidos com reavaliação a cada bolus; alvo inicial de 40-60 mL/kg na primeira hora no choque séptico conforme protocolo, com vigilância de hepatomegalia e estertores; hidrocortisona se choque refratário com suspeita de insuficiência adrenal.
• Febre no lactente menor de 28-60 dias: hipotermia pode substituir a febre; protocolo de sepse oculta com hemocultura, análise de urina, punção lombar conforme idade e antibiótico parenteral — a septicemia neonatal mata sem leucocitose.
• Intoxicação: carvão ativado 1 g/kg se absorvível e protegida a via aérea; antídoto específico quando indicado; em criança pequena, sempre considerar descoberta acidental com dose desconhecida.

08Pontos de prova e erros comuns

09Referências

• [1] Topjian AA, Raymond TT, Atkins D, et al. Part 4: Pediatric Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Pediatrics. 2021;147(Suppl 1):e2020038505d. DOI 10.1542/peds.2020-038505d.
• [2] Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, et al. World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020;13(10):100472. DOI 10.1016/j.waojou.2020.100472.
• [3] Thornton PS, Stanley CA, De Leon DD, et al. Recommendations from the Pediatric Endocrine Society for Evaluation and Management of Persistent Hypoglycemia in Neonates, Infants, and Children. J Pediatr. 2015;167(2):238-245. DOI 10.1016/j.jpeds.2015.03.057.
• [4] Weihmiller SN, Buonomo C, Bachur R. Risk stratification of children being evaluated for intussusception. Pediatrics. 2011;127(2):e296-e303. DOI 10.1542/peds.2010-2432.
• [5] Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children. Pediatr Crit Care Med. 2020;21(2):e52-e106. DOI 10.1097/PCC.0000000000002198.