Central · Estudoscarregando…
carregando…
Ensina a classificar o grau de desidratação pelos sinais clínicos validados, aplicar os planos A, B e C da OMS com volumes exatos, calcular manutenção pela regra 4-2-1 de Holliday-Segar, escolher a solução correta segundo a diretriz da AAP e conduzir os casos especiais de hipernatremia e hiponatremia iatrogênica.
[1] Feld LG, Neuspiel DR, Foster BA, et al. Clinical Practice Guideline: Maintenance Intravenous Fluids in Children. Pediatrics. 2018;142(6):e20183083 · DOI 10.1542/peds.2018-3083 | [2] Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is This Child Dehydrated? A Systematic Review of the Literature. JAMA. 2004;291(22):2746-2754 · DOI 10.1001/jama.291.22.2746 | [3] Friedman JN, Beck CE, DeGroot J, et al. Comparison of Isotonic and Hypotonic Intravenous Maintenance Fluids: A Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr. 2015;169(5):445-451 · DOI 10.1001/jamapediatrics.2014.3809 | [4] Moritz ML, Ayus JC. Prevention of Hospital-Acquired Hyponatremia: A Case for Using Isotonic Saline. Pediatrics. 2003;111(2):227-230 · DOI 10.1542/peds.111.2.227 | [5] CHOICE Study Group. Multicenter, Randomized, Double-Blind Clinical Trial to Evaluate the Efficacy and Safety of a Reduced Osmolarity Oral Rehydration Salts Solution in Children With Acute Watery Diarrhea. Pediatrics. 2001;107(4):613-618 · DOI 10.1542/peds.107.4.613 · DOI 10.1542/peds.2018-3083
A doença diarreica aguda ainda mata cerca de 440 mil crianças menores de 5 anos por ano no mundo segundo a OMS, e quase todas essas mortes passam por uma via única e reversível: a desidratação. No Brasil, a gastroenterite segue entre as principais causas de internação pediátrica, com queda expressiva após a introdução da vacina do rotavírus no calendário em 2006. O que decide desfecho, portanto, não é o agente infeccioso, mas a leitura correta do grau de desidratação e a escolha do plano de reidratação: a revisão sistemática clássica mostrou que poucos sinais clínicos bem avaliados superam qualquer exame laboratorial para esse julgamento [2], e a diretriz da Academia Americana de Pediatria mudou o padrão dos fluidos de manutenção, que passaram a ser isotônicos para prevenir a hiponatremia iatrogênica [1]. Este artigo organiza a classificação, os planos A, B e C com volumes exatos, os cálculos de manutenção e os casos especiais que derrubam candidato em prova e interno em plantão.
Desidratação pediátrica é a perda aguda de água e eletrólitos expressa como porcentagem do peso corporal: leve abaixo de 5% no lactente (3% na criança maior e no adulto), moderada de 5 a 10% e grave acima de 10%. O conceito prático é que a porcentagem estimada pela clínica define diretamente o plano da OMS: sem desidratação aparente, plano A em casa; leve a moderada, plano B no serviço com soro oral; grave ou choque, plano C com hidratação intravenosa. A classificação é clínica e binária na decisão final: nenhum exame laboratorial define o grau, e esperar resultado de exame para começar a reidratar é erro de conduta.
| Variável | Leve (abaixo de 5%) | Moderada (5-10%) | Grave (acima de 10%) |
|---|---|---|---|
| Estado geral | Alerta, com sede | Prostrado, sede intensa, inquieto | Sonolento, hiporreativo ou comatoso |
| Mucosas e lágrimas | Mucosa discretamente seca | Mucosa seca, choro sem lágrimas | Mucosa muito seca, olhos e fontanela muito encovados |
| Turgor cutâneo | Normal ou discretamente reduzido | Reduzido, prega retorna em 1-2 segundos | Muito reduzido, prega persiste acima de 2 segundos |
| Frequência cardíaca e perfusão | Normal | Taquicardia, recrutamento capilar 2-3 segundos | Taquicardia ou bradicardia tardia, capilar acima de 3 s, marmorização, hipotensão (tardia) |
| Diurese | Preservada ou discretamente reduzida | Reduzida | Oligúria grave ou anúria |
| Plano da OMS | A: domicílio com ORS | B: ORS 75 mL/kg em 4 h no serviço | C: intravenoso, 100 mL/kg de Ringer lactato ou SF 0,9% |
Os números que contextualizam a doença: a diarreia aguda é a segunda causa infecciosa de morte em menores de 5 anos (atrás apenas da pneumonia), o rotavírus foi por décadas o agente isolado com maior impacto hospitalar e a vacinação sistematicamente reduz internações por gastroenterite grave nos países que a adotaram. A vulnerabilidade do lactente é matemática de compartimentos: a água corporal total gira em torno de 70-75% do peso no recém-nascido e 60% no lactente, com compartimento extracelular de aproximadamente 30-40% do peso contra 20% no adulto — o que significa que a mesma diarreia produz perda proporcionalmente maior do volume que sustenta a perfusão. Some-se área de superfície corporal grande por quilo (perdas insensíveis maiores), impossibilidade de pedir água, dieta líquida que se interrompe fácil e resposta renal imatura de concentração: o resultado é uma curva de desidratação medida em horas, não em dias, e uma janela curta entre 'aceitando soro' e 'precisando de acesso venoso'.
A diarreia aguda infecciosa produz perda de água e sódio proporcionalmente maior que o plasma (fezes com sódio em torno de 50-100 mEq/L), por dois mecanismos principais: perda osmótica (má absorção de carboidrato, como no rotavírus, que lesa a borda em escova e desacopla o transporte sódio-glicose) e perda secretória (enterotoxinas que ativam a adenilato ciclase e o AMPc, como a toxina colérica). A tonicidade sérica separa três cenários: a desidratação isonatrêmica é a maioria (perda proporcional de água e sal, sódio entre 130-150 mEq/L); a hiponatrêmica ocorre quando a perda de sal supera a de água ou quando a família repõe apenas água e chá (sódio abaixo de 130, risco maior de convulsão); a hipernatrêmica ocorre quando a perda de água supera a de sal (febre, taquipneia, oferta insuficiente de água, sódio acima de 150) e é traiçoeira, porque a hipertonicidade mantém o volume intravascular e a criança parece menos doente que o déficit real. Dois desdobramentos completam o quadro: a acidose metabólica com hiato aniônico aumentado (perda fecal de bicarbonato somada à cetose do jejum e ao lactato da hipoperfusão), que serve como marcador indireto do grau; e o déficit total de potássio, que não aparece no sódio sérico e se repõe somente após o retorno da diurese.
A revisão sistemática de Steiner e colaboradores comparou a precisão dos sinais clínicos e concluiu que quatro achados individuais têm melhor desempenho: diminuição das lágrimas, mucosas secas, olhos encovados e tempo de recrutamento capilar prolongado acima de 2 segundos; nenhum sinal isolado é suficiente, e a combinação de três ou mais sinais supera qualquer avaliação única [2]. A informação da família também entra no cálculo: a referência materna de lágrimas ausentes, urina escassa e olhos encovados tem precisão relevante. Para padronizar, a Escala Clínica de Desidratação (CDS) pontua de 0 a 2 cada um dos quatro itens — aparência geral, olhos, mucosas e lágrimas — com total de 0 indicando ausência de desidratação, 1-3 sugerindo desidratação leve a moderada e 4 ou mais, moderada a grave. O examinador deve ainda checar peso recente (a queda de peso aguda é o mais próximo de uma medida objetiva do déficit) e lembrar que o lactente pode estar hipotérmico em vez de febril, e que prostração com olhar vazio é sinal de gravidade mesmo sem hipotensão.
Desidratação leve a moderada com causa clara não exige bateria laboratorial: exames não mudam o plano e atrasam a reidratação. Pedem-se eletrólitos, ureia, creatinina, glicemia e gasometria quando o quadro é grave (acima de 10%), quando há choque, convulsão, alteração do sensório, suspeita de hipernatremia ou hiponatremia (história de reposição só com água), vômito incoercível prolongado, comorbidade renal ou cardíaca, e em lactentes pequenos. As leituras que importam: bicarbonato sérico abaixo de 17-20 mEq/L é o melhor correlato laboratorial de perda igual ou superior a 5% do peso; ureia elevada soma evidência de hipovolemia; hipoglicemia é frequente no lactente em jejum e com desnutrição e é emergência própria; o sódio define a estratégia de reposição (isotônica versus correção lenta da hipernatremia); e o potássio sérico pode estar normal ou alto mesmo com déficit total corporal grande, por acidose e lesão renal, motivo pelo qual se repõe apenas após diurese instalada.
| Plano | Indicação | Conduta |
|---|---|---|
| A (domicílio) | Sem desidratação aparente | ORS 10 mL/kg após cada evacuação líquida; manter aleitamento materno e alimentação habitual; zinco 20 mg/dia por 10-14 dias (10 mg/dia abaixo de 6 meses); orientar sinais de alarme para retorno imediato |
| B (serviço) | Desidratação leve a moderada (5-10%) | ORS 75 mL/kg em 4 horas, mais 10 mL/kg por cada evacuação líquida durante o tratamento; oferecer em pequenos volumes com colher ou seringa (5 mL a cada 2-3 minutos) se houver vômito; reavaliar e reclassificar após 4 h; ondansetrona 0,15 mg/kg (máximo 8 mg) em dose única pode viabilizar a via oral |
| C (hospital) | Desidratação grave (acima de 10%) ou choque | Acesso venoso e Ringer lactato ou SF 0,9%: 100 mL/kg divididos em 30 mL/kg (em 1 h no lactente abaixo de 12 meses; em 30 minutos acima de 12 meses) seguidos de 70 mL/kg (em 5 h no lactente; em 2,5 h na criança maior); reavaliar a cada 1-2 h; se houver choque, bolus de 20 mL/kg reavaliando a perfusão a cada bolus; sem acesso venoso, ORS por sonda nasogástrica 20 mL/kg/h por 6 h |
Três complementos fecham o protocolo. Primeiro, a ORS de baixa osmolaridade (sódio 75 mEq/L, glicose 75 mmol/L, osmolaridade 245 mOsm/L) é a formulação atual: o ensaio CHOICE, multicêntrico e duplo-cego, mostrou menos vômitos e menor volume de fezes em comparação à formulação clássica de sódio 90 [5], e é a base da ORS distribuída hoje. Segundo, zinco oral por 10-14 dias reduz duração e gravidade do episódio e previne recaída nas semanas seguintes. Terceiro, alimentação precoce: manter aleitamento materno em qualquer plano e reintroduzir dieta habitual após a fase aguda, sem diluição prolongada e sem dietas de exclusão, pois o jejum prolongado piora a enteropatia pós-gastroenterite.
A manutenção cobre as perdas fisiológicas de uma criança que não pode beber. A fórmula de Holliday-Segar estima por peso as necessidades diárias (100 mL/kg para cada um dos primeiros 10 kg, 50 mL/kg para os seguintes 10 kg, 20 mL/kg para cada kg acima de 20) e horárias pela regra 4-2-1 (4 mL/kg/h para os primeiros 10 kg, 2 mL/kg/h para os seguintes 10, 1 mL/kg/h para cada kg acima de 20); uma criança de 22 kg, por exemplo, tem manutenção diária de 1.540 mL e horária de 62 mL/h. A base eletrolítica vem dos requisitos por caloria gastos (cerca de 3 mEq de sódio e 2 mEq de potássio por 100 kcal), que geravam a solução clássica de glicose 5% com cloreto de sódio a 0,225% e KCl 20 mEq/L — hoje abandonada como padrão. O motivo é a ADH elevada que acompanha praticamente toda doença aguda (dor, náusea, opioide, pós-operatório, pneumonia, meningite), tornando o paciente pediátrico hospitalizado um retentor nato de água livre: fluidos hipotônicos prolongados produzem hiponatremia hospitalar, e a hiponatremia sintomática causa encefalopatia e convulsões por edema cerebral.
| Solução | Sódio (mEq/L) | Papel atual |
|---|---|---|
| Ringer lactato | 130 | Bolus e reposição de déficit; preferida no resgate por produzir menos acidose hiperclorêmica |
| SF 0,9% (isotônico) | 154 | Bolus, reposição e manutenção com dextrose e KCl; padrão da diretriz AAP |
| SG 5% + SF 0,9% + KCl | 154 | Manutenção intravenosa da criança hospitalizada (com eletrólitos seriados) |
| SG 5% + SF 0,45% (1/2 normal) | 77 | Uso restrito e vigilância rigorosa; hiponatremia mais frequente que o isotônico [3] |
| SG 5% + SF 0,225% (1/4 normal) | 39 | Manutenção clássica de Holliday-Segar, hoje evitada como rotina |
| NaCl 3% (hipertônico) | 513 | Hiponatremia sintomática (convulsão): 3-5 mL/kg em bolus |
| ORS (soro de reidratação oral) | 75 | Reidratação oral dos planos A e B; osmolaridade 245 mOsm/L |
A diretriz da AAP de 2018 consolidou a mudança: na manutenção intravenosa da criança e do adolescente hospitalizado, usar fluido isotônico com dextrose e cloreto de potássio apropriados, evitar rotineiramente os hipotônicos, monitorar eletrólitos em infusões prolongadas e individualizar doenças renais, cardíacas e hepáticas [1]. A evidência é pediátrica e direta: o RCT de Friedman e colaboradores comparou três soluções de manutenção em uma enfermaria geral e encontrou hiponatremia (sódio abaixo de 135 mEq/L) significativamente mais frequente no grupo do hipotônico do que nos grupos isotônicos, sem diferença de hiperglicemia relevante [3]; e a série argumentativa de Moritz e Ayus estabeleceu que a hiponatremia hospitalar pediátrica é, em grande parte, iatrogênica e evitável com isotônico, com risco neurológico que não justifica manter o hipotônico por tradição [4]. Correção acompanha a escolha da solução: conferir gotejamento na prescrição e no frasco, registrar balanço hídrico e revisar a necessidade do intravenoso diariamente, pois a melhor manutenção é a via oral.
1.Qual a base do plano de reidratação na criança com gastroenterite?
2.No plano B da OMS, a conduta correta para desidratação leve a moderada é:
3.No plano C da OMS, como se distribuem os 100 mL/kg de fluido intravenoso?
4.Segundo a revisão de Steiner (JAMA 2004), os sinais clínicos de melhor desempenho individual incluem:
5.A regra 4-2-1 de manutenção horária para criança de 26 kg resulta em:
6.Qual o padrão atual para manutenção intravenosa na criança hospitalizada, segundo a diretriz da AAP de 2018?
7.No RCT de Friedman e colaboradores (JAMA Pediatrics 2015) sobre fluidos de manutenção, o achado central foi:
8.Criança com desidratação hipernatrêmica (sódio 158 mEq/L) exige atenção especial porque:
9.O ensaio CHOICE (Pediatrics 2001) estabeleceu a ORS atual ao demonstrar que a formulação hiposmolar:
10.Lactente com gastroenterite, sódio 124 mEq/L e convulsão generalizada. A conduta imediata é:
acesso de membros
Matérias, materiais na íntegra, resumos, quiz e revisões ficam liberados na sua conta — a prévia desfocada é só um gostinho.
Entrar e continuar