Critérios de UTI pediátrica e neonatal: níveis de cuidado e escores de gravidade

Cedo ou tarde, todo plantão de pediatria termina na mesma pergunta: essa criança precisa subir para a UTI? O erro que mata é o atraso no reconhecimento — a criança compensa o choque e a hipoxemia com taquicardia e taquipneia até a hora em que descompensa em minutos — e o erro que custa leito é a internação desnecessária em unidade de maior complexidade. Este artigo organiza os dois lados da decisão: os critérios clínicos de admissão na UTI pediátrica e neonatal e os escores que quantificam gravidade e mortalidade (PEWS na enfermaria, PIM3 e PRISM III na UTI pediátrica, SNAPPE-II e CRIB II na neonatal), com os números que as bancas transformam em questão.

01Dois problemas diferentes: a criança que piora e o recém-nascido de risco

As decisões de internação em terapia intensiva pediátrica vêm em dois formatos. O primeiro é o escalonamento: uma criança internada na enfermaria (pneumonia, gastroenterite, crise de asma) que piora apesar do tratamento — o interno precisa reconhecer a deterioração, chamar a UTI e estabilizar para o transporte. O segundo é a definição do primeiro destino do recém-nascido: onde o prematuro ou o RN doente vai nascer, ou para onde ele deve ser transferido logo após o parto — decisão que depende de peso, idade gestacional e complexidade da unidade. As duas situações usam os mesmos princípios (fisiologia alterada precisa de suporte avançado) e ferramentas diferentes (escores de enfermaria contra escores de mortalidade), e ambos os vocabulários são cobrados em prova.

02Critérios clínicos de admissão na UTI pediátrica

Os critérios são fisiológicos e organizacionais ao mesmo tempo: o que define a UTI não é o diagnóstico, é a necessidade de suporte avançado contínuo (via aérea avançada, ventilação mecânica, vasoativo, terapia de substituição renal, monitorização de alta complexidade) que a enfermaria não oferece. Na prática, a conversa com o intensivista pediátrico se apoia em limites objetivos.

• Via aérea: obstrução alta com falha de resposta a medidas iniciais, necessidade de via aérea avançada (intubação) ou risco iminente de perda da via aérea (estridor progressivo, queimadura de face e pescoço, angioedema).
• Respiração: apneia, insuficiência respiratória com fadiga e queda de consciência, hipoxemia que exige fluxos crescentes (alto fluxo ou CPAP em escalada), indicação de ventilação mecânica invasiva.
• Circulação: choque sem resposta a dois bolus de 20 mL/kg de cristaloide (ou que exige aminas), arritmia com instabilidade, hemorragia maciça com transfusão em curso.
• Neurologia: escore de coma de Glasgow de 8 ou menos (proteção da via aérea), status epilepticus que não cede à segunda linha, hipertensão intracraniana, encefalopatia aguda com instabilidade.
• Metabolismo e rins: lesão renal aguda com indicação de terapia de substituição, desequilíbrios eletrolíticos sintomáticos, cetoacidose diabética grave (pH menor que 7,1, alteração do sensório), hipoglicemia refratária.
• Pós-operatório: cirurgias de alta complexidade, transporte instável, pacientes em ventilação ou vasoativo vindos do centro cirúrgico.
• Regra de escalonamento: piora progressiva envolvendo dois ou mais sistemas, ou falha do primeiro degrau de tratamento na enfermaria, justifica discutir transferência mesmo sem critério terminal — e a decisão é reavaliada em horas, não em dias.

03Níveis de cuidado neonatal: classificação da AAP e organização brasileira

A Academia Americana de Pediatria classifica as unidades neonatais em quatro níveis, do alojamento saudável à UTI regional que faz cirurgia cardíaca congênita e ECMO. No Brasil, a Portaria GM/MS 930/2012 organiza a rede da mesma lógica: unidades de terapia intensiva neonatal dos tipos I, II e III (complexidade decrescente) e unidades de cuidado intermediário neonatal convencional e canguru (UCINCo e UCINCa), integradas ao método canguru. O princípio de rede é o que cai em prova: o recém-nascido de risco deve nascer no nível certo — transferir um prematuro extremo depois de nascer em unidade incapaz de cuidar dele aumenta mortalidade, e a triagem regional (teto de serviço) é uma medida de saúde pública.

04Admissão e alta na UTI neonatal: números brasileiros

Internam na UTI neonatal, independentemente do quadro clínico, os recém-nascidos com peso ao nascer menor que 1.500 g e/ou idade gestacional menor que 32 semanas. Entre 1.500 e 1.999 g ou 32 a 33 semanas e 6 dias, estáveis, o destino típico é o cuidado intermediário (UCINCo ou UCINCa). Critérios clínicos somam-se ao biológico: doença da membrana hialina com necessidade de surfactante ou ventilação, apneia grave e repetida, choque, convulsão neonatal, hiperbilirrubinemia em nível de exsanguineotransfusão, infecção neonatal grave, pós-operatório de malformações. A alta da UTIN exige recuperação da função e autonomia oral e térmica: peso geralmente de 1.800 a 2.000 g ou mais com ganho ponderal sustentado (aproximadamente 15 g/kg/dia), temperatura estável em berço comum, alimentação por via oral eficaz, ausência de apneia e bradicardia significativas por 5 a 7 dias e ausência de oxigenodependência (ou programa de oxigênio domiciliar já organizado, com teste de sela). Alta prematura sem esses critérios é causa clássica de readmissão por apneia e falha de ganho ponderal.

05PEWS: reconhecendo a deterioração na enfermaria pediátrica

Os escores de alerta precoce pediátrico (PEWS) existem porque a criança avisa antes de parar: quase toda parada em enfermaria é precedida de horas de taquicardia, taquipneia e mudança de comportamento registradas e ignoradas. O formato clássico soma três domínios de 0 a 3 — conduta (da brincadeira normal à irritabilidade e à letargia), cardiovascular (cor, tempo de enchimento capilar, frequência cardíaca) e respiratório (frequência, esforço, retrações e sibilância) — total de 0 a 9, com regras de escalonamento por pontuação e por variável crítica (por exemplo, qualquer 3 em um domínio dispara reavaliação). A validação multicêntrica do bedside paediatric early warning system (Parshuram e colaboradores, 2011, 11 hospitais) confirmou que a pontuação se associa à necessidade de intervenção crítica e pode ser medida na cabeceira por enfermagem. Os limiares variam entre instituições, mas a lógica é única: pontuações intermediárias pedem reavaliação em 30-60 minutos; pontuações altas (tipicamente 5 ou mais, ou qualquer 3 isolado) pedem revisão médica imediata e discussão de transferência.

06Escore de mortalidade na UTI pediátrica: PIM3, PRISM III e PELOD-2

Os escores de gravidade da UTI pediátrica têm três funções legítimas: comparar desempenho entre unidades (razão entre mortalidade observada e esperada, o SMR), estratificar em pesquisa e apoiar gestão de leitos — e nenhuma função individual: o escore de mortalidade não diz qual criança deve morrer, e usá-lo como critério de limitação de suporte é erro ético e estatístico. A diferença entre os dois clássicos é a janela de coleta: o PIM3 é calculado com preditores da primeira hora de admissão (menos sensível a intervenções), o PRISM III usa dados fisiológicos das primeiras 12 a 24 horas (mais sensível ao intervalo entre o adoecer e a chegada). Em série brasileira (Martha e colaboradores, UTI pediátrica de Porto Alegre), PRISM e PIM tiveram desempenho discriminatório semelhante, consolidando o uso rotineiro de ambos em unidades nacionais.

07Escores neonatais: SNAPPE-II e CRIB II

Na UTI neonatal, os dois escores clássicos respondem a perguntas diferentes. O SNAP-II mediu fisiologia do recém-nascido doente nas primeiras 12 horas com seis variáveis — peso ao nascer, Apgar de 5 minutos, convulsões, pressão arterial média, temperatura e relação PaO2/FiO2 — e a extensão perinatal SNAPPE-II adiciona pequeno para a idade gestacional e nascimento fora do hospital, capturando o agravamento perinatal; é o escore para o RN crítico em geral. O CRIB II, publicado no Lancet em 2003, é específico do prematuro extremo (32 semanas ou menos) e usa cinco variáveis das primeiras 12 horas: idade gestacional, peso de nascimento, temperatura na admissão (marcador de cuidado inicial e cadeia de frio), convulsões e FiO2 máxima — com preditores que refletem tanto a biologia do prematuro quanto a qualidade da atenção no primeiro dia. Em prova, memorizar o par SNAPPE-II (RN doente, incluindo perinatal) e CRIB II (prematuro extremo) resolve a questão.

08Do reconhecimento à transferência: comunicação e estabilização

• Comunique com SBAR: situação (quem, idade, diagnóstico), background (o que já aconteceu), avaliação (sinais vitais, oxigênio, perfusão, escore) e recomendação (o que você acha que o paciente precisa — não se esconda atrás do escore).
• Estabilize antes do transporte: ABCDE, oxigênio com alvo adequado, via aérea garantida se deterioração respiratória iminente (intubar antes é mais seguro que no corredor), bolus de 20 mL/kg de cristaloide se choque (10 mL/kg se cardiopatia ou cetoacidose), glicemia e cálcio verificados, correção de anemia significativa se hemorragia.
• No RN, mantenha cadeia de temperatura (incubadora de transporte), glicemia e oxigenação estáveis; hipotermia e hipoglicemia no transporte são eventos evitáveis que pioram desfecho.
• Documente o que foi feito (doses, horários, balanço hídrico) e transfira a responsabilidade verbalmente — handoff estruturado reduz eventos adversos na chegada.
• Preveja recursos: pedido de UTI inclui indicação de ventilação, vasoativo, diálise ou cirurgia; a UTI organiza o time e o leito conforme a necessidade comunicada.

09Limitações dos escores e erros comuns

• Escore de mortalidade não é critério de admissão nem de limitação de suporte individual: ele compara populações (SMR) e estratifica pesquisa.
• O SMR baixo pode significar cuidado melhor ou vieses de seleção — unidades que internam tarde (lead-time bias) 'melhoram' o escore sem mudar o cuidado; unidades que recusam pacientes terminais também.
• Preditores calibrados em coortes de outro tempo e lugar perdem calibração: PIM3 e PRISM III exigem recalibração local periódica.
• PEWS tem limiares institucionais: memorize o do seu hospital; em prova, use a lógica (pontos altos e variável crítica = revisão imediata).
• Faixa etária muda tudo: os mesmos números de frequência cardíaca significam normalidade no neonato e taquicardia no adolescente; escores que ignoram idade falham.
• A criança que compensa é a armadilha: taquicardia e vasoconstrição mantêm a pressão até o colapso; hipotensão é achado tardio e tardiamente reconhecido é letal.

10Pontos de prova e erros comuns

11Referências

• [1] American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn (Barfield WD). Levels of Neonatal Care. Pediatrics. 2012;130(3):587-597. DOI 10.1542/peds.2012-1999.
• [2] Straney L, Clements A, Parslow RC, et al. Paediatric Index of Mortality 3: an updated model for predicting mortality in pediatric intensive care. Pediatr Crit Care Med. 2013;14(7):673-681. DOI 10.1097/PCC.0b013e31829760cf.
• [3] Pollack MM, Patel KM, Ruttimann UE. PRISM III: an updated Pediatric Risk of Mortality score. Crit Care Med. 1996;24(5):743-752. DOI 10.1097/00003246-199605000-00004.
• [4] Richardson DK, Phibbs CS, Gray JE, et al. SNAP-II and SNAPPE-II: simplified newborn illness severity and mortality risk scores. J Pediatr. 2001;138(1):92-100. DOI 10.1067/mpd.2001.109608.
• [5] Parry G, Tucker J, Tarnow-Mordi W. CRIB II: an update of the clinical risk index for babies score. Lancet. 2003;361(9371):1769-1771. DOI 10.1016/S0140-6736(03)13397-1.
• [6] Parshuram CS, Duncan HP, Joffe AR, et al. Multicentre validation of the bedside paediatric early warning system score: a severity of illness score to detect evolving critical illness in hospitalised children. Crit Care. 2011;15(4):R184. DOI 10.1186/cc10337.
• [7] Martha VF, Garcia PC, Piva JP, Einloft PR, Bruno F, Rampon V. Comparison of two prognostic scores (PRISM and PIM) at a pediatric intensive care unit. J Pediatr (Rio J). 2005;81(3):259-264. DOI 10.2223/JPED.1348.