Berçário: icterícia e cuidado do recém-nascido — do exame inicial à fototerapia

A icterícia é o achado mais frequente do berçário: cerca de 60% dos recém-nascidos a termo e até 80% dos prematuros ficam ictéricos na primeira semana de vida. Isso transforma a pergunta do plantão pediátrico em decisão tripla e diária: quem precisa apenas de seguimento, quem precisa de fototerapia e quem é urgência com risco de kernicterus. O erro clássico da bancas e do plantão é tratar toda icterícia como benigna; o erro oposto é desmamar por medo de bilirrubina. Este artigo organiza as rotinas obrigatórias do berçário, a classificação da icterícia, o nomograma de Bhutani, os limiares de fototerapia e de exsanguineotransfusão e as sequelas neurológicas que a triagem correta evita.

01Rotinas obrigatórias do berçário: o que todo recém-nascido recebe

Antes de falar de icterícia, o interno precisa dominar o checklist que o berçário aplica a todo recém-nascido. A primeira avaliação física completa deve acontecer nas primeiras 24 horas de vida: medidas (peso de 2.500 a 4.000 g no termo, comprimento, perímetro cefálico), palpação de clavículas (fratura de parto), exame de boca e frênulo, mamas, abdome (hepatomegalia, massa renal), genitália, quadril com manobras de Ortolani e Barlow (displasia do desenvolvimento) e reflexos primitivos (sucção, preensão, Moro). Achados que variam do normal e não exigem tratamento: eritema tóxico, milia facial, petéquias transitórias de apresentação, icterícia fisiológica nos prazos esperados. O RN permanece com a mãe em alojamento conjunto, com aleitamento materno em livre demanda (8 a 12 mamadas por dia), e a eliminação urinária deve ocorrer nas primeiras 24 horas e o mecônio até 48 horas.

• Vitamina K intramuscular em dose única ao nascer: 1 mg no RN de 1.500 g ou mais; 0,5-1 mg abaixo de 1.500 g. Previne a doença hemorrágica do recém-nascido por deficiência de vitamina K.
• Profilaxia ocular com eritromicina 0,5% (ou nitrato de prata 1%): previne oftalmia neonatal por gonorreia e clamídia.
• Vacinas: BCG intradérmico e hepatite B, idealmente nas primeiras 12-24 horas de vida.
• Teste do pezinho (triagem neonatal ampliada): coleta a partir de 48 horas, ideal entre o 3º e o 5º dia. Rastreia no SUS: fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, fibrose cística, hiperplasia adrenal congênita, deficiência de biotinidase e hemoglobinopatias (com ampliação em implantação para deficiência de G6PD e toxoplasmose congênita).
• Teste do coraçãozinho: oximetria de pulso pré e pós-ductal, idealmente após 24 horas de vida e antes da alta. Normal: SpO2 de 95% ou mais em membro superior direito, com diferença menor que 3% para o membro inferior. Rastreia cardiopatia congênita crítica.
• Triagem auditiva neonatal (idealmente antes da alta) e teste da linguinha.
• Orientação de alta com sinais de alarme: icterícia nas primeiras 24 horas ou que avança para as pernas, letargia, recusa alimentar, vômitos, febre, choro irritável — retorno imediato.

02Definição e classificação: o que separa a icterícia fisiológica da patológica

Icterícia é o depósito de bilirrubina na pele e nas escleras, progressivo no sentido cefalocaudal. A avaliação clínica é imprecisa e não permite estimar o nível com segurança, então qualquer suspeita relevante exige medida da bilirrubina total e frações. Duas classificações atravessam a prova e o plantão. A primeira é bioquímica: indireta (não conjugada, não excretável, potencialmente neurotóxica) contra conjugada (direta, excretável, não neurotóxica, mas sempre sinal de doença). A segunda é temporal-clínica: fisiológica contra patológica. A icterícia fisiológica inicia depois das 24 horas, tem pico entre o 3º e o 5º dia no termo (geralmente abaixo de 5-6 mg/dL) e some até o 10º dia; no pré-termo o pico é mais alto (10-12 mg/dL) e mais tardio, com resolução em 2 a 3 semanas. Qualquer desvio desses prazos é patológico.

03Epidemiologia e fatores de risco

A hiperbilirrubinemia significativa (acima do limiar de fototerapia) atinge aproximadamente 2 a 5% dos recém-nascidos a termo e perto do final da primeira semana é causa comum de readmissão. Os fatores de risco maiores são: icterícia nas primeiras 24 horas, incompatibilidade sanguínea com Coombs direto positivo (Rh e ABO), idade gestacional menor que 38 semanas, irmão anterior icterícia que precisou de fototerapia, cefalohematoma ou equimoses extensas, perda ponderal elevada com aleitamento insuficiente, descendência de asiáticos orientais e deficiência de G6PD (a enzimopatia mais comum do mundo, classicamente descrita em mediterrâneos, africanos e asiáticos, com variações em todas as populações). Filho de mãe diabética com macrossomia tem eritropoiese aumentada. O kernicterus é raro nas séries de países de alta renda (estimativas entre 1:10.000 e 1:50.000 nascimentos), mas cada caso é uma falha evitável de triagem e seguimento — e por isso o sistema de saúde inteiro é desenhado em volta da bilirrubina pré-alta.

04Fisiopatologia: da degradação da hemoglobina à bilirrubina livre no cérebro

A bilirrubina vem da degradação do heme: a heme oxigenase converte o grupo heme em biliverdina, que a biliverdina redutase transforma em bilirrubina indireta. No adulto, a produção é de 3 a 4 mg/kg/dia; no recém-nascido, cerca de 8 mg/kg/dia, porque o hematócrito e a sobrevida hemática curta (aproximadamente 70-90 dias) aumentam o turnover. A bilirrubina indireta circula ligada à albumina e precisa ser conjugada no hepatócito pela UDP-glicuronosiltransferase (UDPGT), enzima imatura no período neonatal — é essa maturação lenta, somada à maior circulação enterohepática (a beta-glucuronidase intestinal desconjuga a bilirrubina no lúmen e ela é reabsorvida), que explica a icterícia fisiológica. Hemólise multiplica a carga a conjugação limitada: é a fórmula da hiperbilirrubinemia grave. A bilirrubina livre (não ligada à albumina) é lipofílica e cruza a barreira hematoencefálica, causando dano mitocondrial e apoptose em núcleos da base, hipocampo, cerebelo e tronco encefálico — o kernicterus. Acidose, hipoalbuminemia, sepse, hipoxemia e fármacos que competem pela albumina (sulfonamidas, ceftriaxona em doses altas) elevam a fração livre e, portanto, o risco neurológico.

05Avaliação diagnóstica: nomograma de Bhutani e exames de confirmação

A triagem começa com o toque de olhos e termina em número. A bilirrubinometria transcutânea (TcB) é o método de rastreio na maternidade: se o valor fica bem abaixo do limiar de fototerapia (tipicamente mais de 2-3 mg/dL abaixo), seguimento clínico; se aproxima ou supera o limiar, ou se o RN tem fatores de risco, retira-se bilirrubina sérica total e frações (TSB). O nomograma de Bhutani, validado em 1999 em aproximadamente 2.800 recém-nascidos a termo e quase a termo saudáveis, plota a TSB pré-alta contra a hora de vida e distribui em três zonas de risco (percentil abaixo de 40, entre 40 e 95, e igual ou acima de 95). O RN na zona de alto risco concentra o risco de hiperbilirrubinemia significativa posterior (valor preditivo positivo de aproximadamente 40%) e precisa de reavaliação rápida, em 24 horas; zonas intermediárias determinam reavaliação entre 48 e 96 horas conforme o valor e a hora de alta. A regra prática: quanto mais cedo a alta, mais cedo o retorno — alta antes de 24 horas exige avaliação de bilirrubina antes da alta e consulta em 2 a 3 dias.

Exames de investigação: toda icterícia nas primeiras 24 horas ou com suspeita de hemólise pede tipagem ABO/Rh materna e fetal, Coombs direto, reticulócitos, hemograma com esfregaço (esferócitos em esferocitose hereditária, esquizócitos em coagulação intravascular) e repetição da bilirrubina em 4 a 12 horas conforme a velocidade de subida. Albumina sérica entra quando a bilirrubina se aproxima do limiar de troca (a neurotoxicidade depende da bilirrubina livre). G6PD quando há hemólise sem causa imune, especialmente em recém-nascidos do sexo masculino com origem em populações de risco. Bilirrubina conjugada elevada abre o roteiro da colestase neonatal: TGO/TGP, TSH/T4, cultura e sorologias, ultrassom hepático e discussão com cirurgia pediátrica para atrésia de vias biliares.

06Limiares de fototerapia e de exsanguineotransfusão

A diretriz atual da Academia Americana de Pediatria (2022), aplicável a recém-nascidos de 35 semanas ou mais, define limiares específicos de idade gestacional, hora de vida e categoria de risco de neurotoxicidade: menos de 38 semanas, albumina abaixo de 3,0 g/dL, doença hemolítica isoimune, deficiência de G6PD, sepse ou instabilidade clínica classificam o RN como maior risco e reduzem o limiar. A revisão de 2022 elevou a maior parte dos limiares de fototerapia em relação ao nomograma clássico de 2004 e acabou com a regra automática de exsanguineotransfusão para bilirrubina igual ou acima de 25 mg/dL: hoje esse nível define emergência — internação, fototerapia intensiva imediata e hidratação, com preparo de exsanguineotransfusão se não houver queda adequada (1 a 2 mg/dL em 4-6 horas). A Sociedade Brasileira de Pediatria publica nomogramas equivalentes e o conjunto de fatores de risco é o mesmo. Na prática e na prova: o valor não vive sozinho — ele se lê contra a hora de vida, a idade gestacional e os fatores de risco.

Os valores da tabela são os clássicos do nomograma de 2004, ainda os mais cobrados em prova de residência; a diretriz de 2022 elevou-os em várias faixas e manda ler sempre o nomograma vigente da instituição. A lógica permanece idêntica: quanto maior a idade gestacional e a hora de vida, mais alto o limiar; quanto maior o risco de neurotoxicidade, mais baixo. Entre o limiar de fototerapia e o de exsanguineotransfusão existe a faixa de escalonamento de cuidado — lá, o RN é internado, recebe fototerapia intensiva e é reavaliado com bilirrubinas seriadas.

07Tratamento na prática: fototerapia, exsanguineotransfusão e imunoglobulina

• Fototerapia: luz na faixa azul-espectral (430-490 nm, pico próximo de 460 nm), a faixa que a bilirrubina absorve melhor; a conversão produz isômeros solúveis (lumibilirrubina) excretados sem conjugação hepática.
• Fototerapia intensiva: irradiância de pelo menos 30 microwatts/cm2/nm na superfície do corpo, com RN despido (apenas fralda), olhos ocluídos e o máximo de pele exposta; aproximam-se as fontes conforme o fabricante e monitora-se temperatura a cada 2-4 horas.
• Amamentação continua em livre demanda; não há soro de rotina — hidratação extra só se houver desidratação ou perda ponderal relevante, por via oral preferencialmente.
• Efeitos adversos: fezes amolecidas (a lumibilirrubina sai pelo intestino), erupção cutânea transitória, hipertermia ou hipotermia, perda insensível de água, e síndrome do bebê bronzeado na colestase (bronzeamento escuro da pele, sem significado tóxico).
• Suspensão: quando a bilirrubina cai 2-3 mg/dL abaixo do limiar de fototerapia; reavaliar em 12-24 horas (ou 6-12 horas se menos de 38 semanas, hemólise ou valor muito próximo do limiar). A TcB fica superestimada após a fototerapia — usar TSB no controle.
• Exsanguineotransfusão: indicada quando a bilirrubina atinge o limiar de troca em uso de fototerapia intensiva (ou não responde a ela). Técnica: troca de 2 volumes, 160-200 mL/kg, com monitorização de cálcio, glicemia e potássio.
• Imunoglobulina humana intravenosa 0,5-1 g/kg: adjuvante na doença hemolítica isoimune (incompatibilidade Rh ou ABO com Coombs positivo) que não responde à fototerapia intensiva; bloqueia a hemólise mediada por anticorpos e reduz a necessidade de troca.

08Icterícia do aleitamento: duas entidades que a prova confunde

Primeira entidade: icterícia por lactação (breast-feeding jaundice), da primeira semana, mecanismo de subalimentação — poucas mamadas aumentam a circulação enterohepática e a reabsorção de bilirrubina. O tratamento é suportar o aleitamento (consultoria de amamentação, mamadas frequentes, avaliação de ganho ponderal), não suspendê-lo. Segunda entidade: icterícia do leite materno (breast milk jaundice), que aparece depois da primeira semana e pode manter a bilirrubina indireta levemente elevada por 8 a 12 semanas em uma parcela dos lactentes amamentados; o mecanismo envolve fatores do leite que aumentam a reabsorção enterohepática. É diagnóstico de exclusão (bilirrubina conjugada normal, crescimento adequado, exames sem outra causa) e não exige desmame: o aleitamento continua, com seguimento da curva de bilirrubina. O teste terapêutico clássico — interromper o leite materno por 24-48 horas com queda de 1-2 mg/dL — hoje é usado com parcimônia e sob orientação especializada, porque arrisca desmontar a amamentação sem necessidade.

09Kernicterus: fases, sequelas e o desfecho que a triagem evita

A encefalopatia bilirrubínica aguda evolui em três fases. Fase 1 (primeiros 1-2 dias): letargia, sucção fraca, choro agudo, hipotonia e ocasionalmente convulsões. Fase 2 (meio da primeira semana): hipertonia, opistótono, retrocolis (espasmo com pescoço em extensão), febre e choro agudo persistente — o RN pode parecer melhorar e piorar. Fase 3 (após a primeira semana): hipotonia reaparece e instalam as sequelas definitivas — a tetrad clássica do kernicterus crônico: coreoatetose (paralisia cerebral coreoatetósica), surdez neurossensorial (tipicamente de alta frequência, às vezes isolada — todo kernicterus pede audiometria), paralisia do olhar vertical (especialmente para cima) e displasia de esmalte dentário. Fatores que pioram o quadro: prematuridade, hemólise, deficiência de G6PD, sepse, acidose e hipoalbuminemia. A mensagem do berçário é simples: o kernicterus não é diagnosticado para tratar, é prevenido para não acontecer — nomograma pré-alta, seguimento estratificado por zona de risco e fototerapia no limiar correto.

10Pontos de prova e erros comuns

11Referências

• [1] Kemper AR, Newman TB, Slaughter JL, et al. Clinical Practice Guideline Revision: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics. 2022;150(3):e2022058859. DOI 10.1542/peds.2022-058859.
• [2] Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Científico de Neonatologia. Hiperbilirrubinemia indireta no período neonatal. SBP, 2021. Disponível em: https://www.sbp.com.br/hiperbilirrubinemia-indireta-no-periodo-neonatal/.
• [3] Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM. Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns. Pediatrics. 1999;103(1):6-14. DOI 10.1542/peds.103.1.6.
• [4] Watchko JF, Tiribelli C. Bilirubin-induced neurologic damage: mechanisms and management approaches. N Engl J Med. 2013;369(21):2021-2030. DOI 10.1056/NEJMra1308124.
• [5] Aziz K, Lee HC, Escobedo MB, et al. Part 5: Neonatal Resuscitation: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020;142(16_suppl_2):S522-S546. DOI 10.1161/CIR.0000000000000902.