Asma na enfermaria pediátrica: salbutamol, corticoide e critérios de gravidade e alta

A asma é a doença crônica mais comum da infância e uma das principais causas de internação pediátrica: no ISAAC fase 3, cerca de 24% dos escolares brasileiros de 6 e 7 anos e 23% dos adolescentes de 13 e 14 anos relataram sibilância nos últimos 12 meses, colocando o Brasil entre os países com maior sintomatologia asmática do mundo [1]. A boa notícia é temporal: entre 1993 e 2012, a mortalidade por asma caiu na grande maioria dos 46 países com dados confiáveis, reflexo direto do uso de corticoide inalatório e do tratamento padronizado das crises [2]. Para o interno da enfermaria, a competência central é dupla: graduar a crise corretamente (moderada, grave, risco de vida), porque a conduta depende disso, e prescrever com dose por peso sem hesitar: salbutamol 0,15 mg/kg por nebulização, ipatrópio somado na grave, corticoide sistêmico nas primeiras horas e magnésio intravenoso quando a crise não cede.

01Definição e classificação da gravidade

Asma é inflamação crônica das vias aéreas em que participam mastócitos, eosinófilos e linfócitos T helper 2 com suas citocinas (IL-4, IL-5, IL-13), com hiper-reatividade brônquica e obstrução variável e reversível [3]. Crise aguda (exacerbação) é a piora aguda ou subaguda de sintomas — dispneia, tosse, sibilância, aperto torácico — com queda da função pulmonar. A classificação prática na porta de entrada separa três grupos e depende de parâmetros simples de beira de leito: capacidade de falar, nível de consciência, saturação e resposta ao broncodilatador. Duas regras que salvam: a gravidade não se mede pelo volume da sibilância (sibilância que desaparece pode ser obstrução crítica), e criança que já chega falando palavras em vez de frases está no grupo grave.

02Epidemiologia e fatores de risco

No Brasil, o ISAAC fase 3 documentou prevalência de sibilância nos últimos 12 meses em torno de 24% em escolares e 23% em adolescentes, com variações regionais expressivas [1]. A hospitalização por crise é a expressão da doença não controlada, e os fatores que a predispõem devem ser registrados na admissão porque mudam o plano de alta: ser exacerbador frequente (duas ou mais exacerbações por ano), não adesão ao corticoide inalatório, técnica inalatória incorreta, exposição à fumaça de cigarro, rinite mal controlada, obesidade e privação socioeconômica. História prévia de internação em UTI ou intubação por asma define risco elevado de asma quase fatal e exige vigilância redobrada. Apesar da queda consistente da mortalidade global [2], a maioria dos óbitos continua associada a subestimação da gravidade por pacientes e profissionais e ao atraso do corticoide sistêmico.

03Fisiopatologia da crise

Três mecanismos somados estreitam a luz brônquica: broncoespasmo (contração do músculo liso), edema da mucosa (inflamação) e hipersecreção de muco espesso (plastrões brônquicos nos casos extremos). Em crianças, a via aérea pequena e a parede torácica complacente amplificam o efeito: o ar fica preso distalmente (air trapping), o pulmão hiperinsufla, o diafragma se achata e o trabalho respiratório dispara. A hipoxemia precoce decorre do desequilíbrio ventilação-perfusão; a hipercapnia é tardia e sinistra, pois indica fadiga muscular e hipoventilação global — criança com PaCO2 normal ou elevada na gasometria está pior do que aparenta. O silêncio torácico corresponde a fluxo tão baixo que não gera mais sibilância: é sinal de obstrução crítica, não de melhora. O gatilho mais comum da crise infantil é a infecção viral (rinovírus em particular), somado a alérgenos, exercício, ar frio e poluição.

04Apresentação clínica e exame na admissão

A crise típica chega com tosse paroxística, sibilância e dispneia piorando à noite e ao esforço. O exame estruturado mede: frequência respiratória por idade, saturação em ar ambiente, capacidade de falar e de alimentar, tiragem, cianose, nível de consciência e, na criança maior de 5-6 anos, pico de fluxo expiratório comparado ao melhor valor pessoal (grave: menor que 50%; risco de vida: menor que 33%). Sinais que mudam tudo em segundos: silêncio torácico, cianose, incapacidade de falar, sonolência, agitação resistente ao oxigênio (hipercapnia) e bradicardia progressiva — em pediatria, bradicardia é prelúdio de parada. A taquicardia é esperada pela doença e pelo salbutamol; o pulso paradoxal desaparece na crise muito grave por fluxo insuficiente e é sinal tardio.

05Diagnóstico e exames complementares

O diagnóstico da crise é clínico e o tratamento não espera exame. Raio-X de tórax não é rotineiro: reserva-se à suspeita de complicação (pneumotórax, pneumomediastino, atelectasia), corpo estranho, pneumonia ou resposta inadequada ao tratamento. A gasometria é para a crise grave ou piora clínica: hipoxemia com PaCO2 normal ou elevada pede UTI, porque a oximetria isolada não detecta hipercapnia. Hemograma, PCR e cultura só quando infecção bacteriana é hipótese real. O pico de fluxo orienta a resposta na criança cooperadora. Os diferenciais obrigatórios variam por idade e são a parte da prova que separa asma de tudo o mais.

06Tratamento na enfermaria: doses por peso

O pilar é a combinação de broncodilatador beta-2 agonista inalatório com corticoide sistêmico precoce. O corticoide administrado na primeira hora reduz internações e a necessidade de doses repetidas de salbutamol, e a via oral é tão eficaz quanto a intravenosa quando a criança tolera. O oxigênio tem alvo de saturação de 94% a 98%; abaixo de 92% a crise é grave e o suporte é contínuo. A tabela abaixo é a que precisa estar na cabeça no plantão.

Medidas de suporte: oxigênio para saturação de 94% a 98%, hidratação enteral precoce quando possível, posição sentada confortável, antitérmico apenas se febre e nenhuma sedação — sedativo deprime o centro respiratório e mascara o esforço. A reavaliação formal a cada 20 a 60 minutos usa os mesmos parâmetros da admissão. Antibiótico não é rotina da crise de asma: reserva-se à pneumonia ou infecção bacteriana documentada. A aminofilina intravenosa não é mais tratamento padrão; fica confinada à UTI pediátrica em casos selecionados e monitorados.

07Alta hospitalar e prevenção de recaída

A alta exige criança em ar ambiente com saturação estável acima de 94% por pelo menos 3 a 4 horas, salbutamol a cada 4-6 horas sem critérios de gravidade e família treinada. A receita de saída inclui: salbutamol por câmara para resgate (2 jatos a cada 4-6 horas conforme necessidade), complemento do corticoide oral (total de 3-5 dias de tratamento) e, na crise significativa ou primeira crise, início ou retomada do corticoide inalatório diário — o corticoide inalatório é a base da prevenção, e a não adesão a ele é a maior causa de readmissão [3]. O plano de ação escrito (quando aumentar o resgate, quando procurar serviço) e a consulta de reavaliação em 1 a 4 semanas fecham o pacote. Antes de liberar: checar técnica inalatória na prática, tabagismo passivo em casa, rinite associada (tratar) e vacinação em dia (influenza anual).

• SpO2 maior que 94% em ar ambiente por 3-4 horas e criança sem esforço respiratório
• Intervalo entre broncodilatadores de 4 horas ou mais sem piora
• Família demonstra a técnica do espaçador e sabe reconhecer sinais de alarme
• Plano de ação escrito: quando usar resgate, quando iniciar corticoide, quando voltar
• Retorno imediato se: fala em palavras, tiragem intensa, SpO2 menor que 92%, sonolência ou resgate que não dura 4 horas
• Consulta ambulatorial em 1 a 4 semanas para reavaliar a terapia controladora

08Complicações e prognóstico

As complicações da crise grave incluem pneumomediastino e pneumotórax (escape aéreo por ruptura de alvéolos hiperinsuflados), atelectasias por tampão de muco, acidose respiratória e parada cardiorrespiratória por hipóxia — a fadiga é o mecanismo final e o silêncio torácico é o alerta. O salbutamol em dose alta pode elevar o lactato sem significar choque (hiperlactatemia beta-2). O prognóstico da crise tratada cedo é excelente: a maioria das crianças melhora em 24 a 72 horas. O desfecho de longo prazo depende do controle: asma não controlada com corticoide inalatório se cronifica com remodelamento da parede brônquica (hipertrofia de músculo liso, espessamento da membrana basal, hiperplasia de células caliciformes) e queda funcional que não reverte, enquanto o tratamento regular preserva função e reduz exacerbações [3]. Os poucos óbitos se concentram em asmas quase fatais prévias, atraso do corticoide e subestimação da gravidade — as três falhas que uma enfermaria bem organizada elimina [2].

09Pontos de prova e erros comuns

10Referências

• [1] Solé D, Wandalsen GF, Camelo-Nunes IC, Naspitz CK; Grupo ISAAC Brasileiro. Prevalence of symptoms of asthma, rhinitis, and atopic eczema among Brazilian children and adolescents identified by the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) - Phase 3. J Pediatr (Rio J). 2006 · DOI 10.2223/jped.1521
• [2] Ebmeier S, Thayabaran D, Braithwaite I, et al. Trends in international asthma mortality: analysis of data from the WHO Mortality Database from 46 countries (1993-2012). Lancet. 2017;390(10098):935-945 · DOI 10.1016/S0140-6736(17)31448-4
• [3] Papi A, Brightling C, Pedersen SE, Reddel HK. Asthma. Lancet (Seminário). 2018;391(10122):783-800 · DOI 10.1016/S0140-6736(17)33311-1
• [4] Castro-Rodriguez JA, Rodrigo GJ. Beta-agonists through metered-dose inhaler with valved holding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of wheezing or asthma in children under 5 years of age: a systematic review with meta-analysis. J Pediatr. 2004 · DOI 10.1016/j.jpeds.2004.04.007
• [5] Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis. Thorax. 2005;60(9):740-746 · DOI 10.1136/thx.2005.047803