Admissão e avaliação da criança grave: do Triângulo de Avaliação Pediátrico à primeira hora

A criança tem reserva fisiológica para disfarçar a doença grave: compensa com taquicardia e vasoconstrição por horas e depois colapsa em minutos. A parada cardiorrespiratória pediátrica é, na grande maioria, asfixiante — desfecho final de hipoxemia e choque não tratados —, e não primariamente arrítmica como no adulto, o que faz do reconhecimento precoce a intervenção mais efetiva do plantão. Na admissão, o interno precisa executar uma sequência estruturada: Triângulo de Avaliação Pediátrico (PAT) em segundos, ABCDE com valores por idade, cálculo de peso e das doses, e decisão de destino — enfermaria, unidade intermediária ou UTI pediátrica. As bancas cobram exatamente esses números: cortes de pressão arterial por idade, fórmula de peso, volume do bolus, doses de adrenalina e a conduta diante da bradicardia.

01Definição e classificação: quem é a criança grave

Criança grave é a que tem disfunção de órgão instalada ou iminente — falência respiratória, choque, rebaixamento do sensório, convulsão que não cede — independentemente do diagnóstico de base. A classificação útil na admissão é fisiológica, porque orienta o suporte imediato antes de qualquer etiqueta diagnóstica: insuficiência respiratória (hipoxêmica ou hipercápnica; de via aérea alta, como crupe e corpo estranho, ou baixa, como bronquiolite, asma e pneumonia), choque, lesão neurológica aguda e descompensação metabólica ou endócrina (cetoacidose diabética, insuficiência adrenal, intoxicações). Dentro do choque, a divisão do PALS é a que cai em prova:

• Hipovolêmico: o mais comum na pediatria (diarreia desidratante, sangramento, queimadura); taquicardia e vasoconstrição intensas com extremidades frias.
• Distributivo: sepse, anafilaxia, choque neurogênico; vasoplegia com extremidades quentes na fase inicial.
• Cardiogênico: miocardite, arritmia, cardiopatia congênita; hepatomegalia, estertores e cardiomegalia alertam — volume indiscriminado piora.
• Obstrutivo: pneumotórax hipertensivo, tamponamento pericárdico; só melhora tratando a causa mecânica.
• Dissociativo: anemia grave, monóxido de carbono, metemoglobinemia — o problema é o transporte de oxigênio, não o débito.

02Fisiopatologia: por que a criança compensa e colapsa

A criança mantém a pressão arterial com taquicardia e vasoconstrição até perder cerca de 25-30% do volume sanguíneo — hipotensão é, portanto, sinal tardio de choque. O lactente depende do diafragma (costelas horizontais, músculos acessórios ineficazes), consome mais oxigênio por quilo e fadiga rapidamente: o trabalho respiratório que subitamente 'melhora' pode ser exaustão, e não recuperação. A resposta final à hipoxemia e à acidose é bradicardia, marcador de pré-parada; a criança pequena, com pouca reserva glicogênica, entra em hipoglicemia e hipotermia, fechando o ciclo da deterioração. Esse padrão explica por que a parada pediátrica é asfixiante e por que oxigenação, ventilação e volume precedem qualquer droga no algoritmo [4].

03O Triângulo de Avaliação Pediátrico (PAT)

O PAT é uma avaliação visual e auditiva, feita da porta do quarto em cerca de 30 segundos, antes de tocar o paciente, que categoriza a gravidade em três eixos e direciona a prioridade de atendimento [1]. Ele não substitui os sinais vitais: antecipa-os, e é o único instrumento de triagem que funciona igual no lactente e no adolescente.

A combinação dos eixos gera padrões: trabalho respiratório aumentado com aparência alterada e circulação anormal define falência cardiorrespiratória iminente (prioridade máxima); respiração ruidosa com aparência preservada sugere desconforto compensado; aparência alterada com trabalho respiratório normal aponta dor, intoxicação, estado pós-ictal, hipoglicemia ou lesão neurológica; circulação para a pele anormal com respiração tranquila levanta choque ou anemia grave. A acurácia do PAT para identificar criança de alto risco é alta em estudos pré-hospitalares e de emergência (sensibilidade reportada, conforme o estudo, entre cerca de 80% e 95%, com especificidade menor), e seu maior valor é padronizar a primeira impressão do olhar menos experiente [1].

04ABCDE pediátrico na admissão

• A (via aérea): posição neutra do lactente, sucção e manobras simples antes de qualquer acesso; estridor inspiratório em repouso, voz abafada e sialorreia são alarmes de via aérea alta; não force a boca de criança com suspeita de epiglottite.
• B (respiração): frequência por idade, tiragens, batimento de asa de nariz, gemido expiratório, cianose e simetria da ausculta; alvo geral de SpO2 de 92% ou mais; a 'melhora' por fadiga piora o prognóstico.
• C (circulação): frequência cardíaca por idade, tempo de enchimento capilar (normal até 2-3 segundos em ambiente quente), pulsos central e periférico, temperatura e marmoreio, pressão arterial com manguito adequado; fígado descendente e estertores sugerem sobrecarga de volume (choque cardiogênico ou reposição excessiva).
• D (neurológico): AVPU (alerta, responde a voz, responde a dor, inconsciente), Glasgow modificado, pupilas, postura — decorticação e decerebração são hipertensão intracraniana até prova em contrário — e glicemia capilar em toda alteração do sensório.
• E (exposição): temperatura (hipotermia agrava a doença crítica), pele (petéquias, marmoreio, lesões) e sinais de trauma, despir sem esfriar a criança.

05Sinais vitais por idade: a tabela que salva

Os cortes de anormalidade mudam com a idade, e aplicar valores de adulto é o erro mais comum. Valores aproximados segundo as diretrizes AHA/PALS:

Fórmulas que resolvem a admissão: peso aproximado entre 1 e 10 anos = (idade + 4) x 2 kg — aos 12 meses, cerca de 10 kg, o triplo do peso de nascimento; em emergência, a fita de comprimento do tipo Broselow é a recomendação formal do PALS para estimar peso e doses [4]. Hipotensão é PAS menor que 70 mmHg no lactente, menor que 70 + 2 x idade entre 1 e 10 anos e menor que 90 mmHg a partir dos 10 anos. O manguito deve ter bolsa com largura correspondente a cerca de 40% da circunferência do braço: manguito estreito superestima a pressão e largo subestima. Diurese esperada: 1-2 mL/kg/h no lactente e 0,5-1 mL/kg/h na criança maior — registrar a fralda é dado clínico, não burocracia.

06Escores de gravidade: PEWS, Glasgow e Phoenix

O PEWS (Pediatric Early Warning Score) pontua comportamento, sistema cardiovascular e respiratório, com cortes por idade para frequências cardíaca e respiratória e pontos por demanda de oxigênio, somados ao juízo da enfermagem. O BedsidePEWS, validado por Parshuram e colaboradores, vai de 0 a 26 pontos, e o corte de 7 ou mais acionou consulta de terapia intensiva na sequência de estudos [5]. No EPOCH, ensaio randomizado com 1.405 pacientes hospitalizados, o sistema com BedsidePEWS não reduziu a mortalidade de forma significativa (2,5% contra 2,1%), mas padronizou o acionamento da UTI e reduziu a duração da internação — a mensagem é que o escore organiza a resposta, mas não substitui o olhar clínico nem a cultura de escala [3].

O Glasgow pediátrico adapta apenas a resposta verbal: 5 pontos para a criança que sorri, está orientada e segue objetos; 4 para a que chora mas se consola; 3 para choro persistente e consolabilidade inadequada; 2 para agitação ou gemidos; 1 para nenhuma resposta. Abertura ocular e resposta motora são iguais às do adulto, e soma de 8 ou menos indica proteção da via aérea [4].

Em 2024, os critérios Phoenix substituíram a definição de sepse pediátrica baseada em SIRS: sepse exige pontuação total de 2 ou mais nos quatro domínios (respiratório, cardiovascular, coagulação e neurológico), com ao menos 1 ponto em respiratório ou cardiovascular; choque séptico é definido por 1 ou mais ponto no domínio cardiovascular [6]. À beira do leito, suspeita clínica de infecção com hipoperfusão e lactato maior que 2 mmol/L aciona o protocolo da primeira hora sem esperar a pontuação formal.

07A primeira hora na admissão

• Monitorização contínua de FC, FR, SpO2 e pressão arterial com manguito correto, peso estimado anotado à cabeceira e oxigênio para alvo de SpO2 de 92% ou mais.
• Dois acessos calibrosos e glicemia capilar imediata: hipoglicemia (menor que 60 mg/dL) recebe dextrose 10% a 2 mL/kg IV (0,2 g/kg); sem acesso, glucagon 0,02-0,03 mg/kg IM.
• Gasometria, lactato, eletrólitos, ureia, creatinina, hemograma e PCR; lactato maior que 2 mmol/L marca hipoperfusão.
• Sepse suspeita: colher culturas sem atrasar a primeira dose de antimicrobiano de amplo espectro (ceftriaxona 100 mg/kg/dia como carga usual na infecção de comunidade, ajustando por foco e risco de resistência); a janela da primeira hora é real [2].
• Choque: cristaloide balanceado 10-20 mL/kg por bolus, reavaliando FC, pressão, enchimento capilar, fígado e estertores após cada bolus; persistindo após 40-60 mL/kg, é choque refratário — vasopressor e investigação de cardiopatia [2].
• Vasopressor conforme o padrão: choque frio (vasoconstrito) → adrenalina; choque quente (vasoplegia) → noradrenalina, ambas iniciando em torno de 0,05 mcg/kg/min e titulando por perfusão e pressão [2].
• Bradicardia (FC menor que 60 bpm com má perfusão): oxigenar e ventilar antes de qualquer droga; se persistir, adrenalina 0,01 mg/kg IV ou intraóssea (máximo 1 mg), repetindo a cada 3-5 minutos [4].
• Crise convulsiva: benzodiazepina de primeira linha — diazepam 0,3 mg/kg IV lento ou midazolam 0,2 mg/kg IM ou intranasal (máximo 10 mg) —, repetir uma vez, checar glicemia e eletrólitos; segunda linha com fenitoína 20 mg/kg IV em velocidade controlada ou levetiracetam [4].
• Anafilaxia: adrenalina INTRAMUSCULAR 0,01 mg/kg (1 mg/mL), máximo 0,5 mg, na face anterolateral da coxa, repetindo a cada 5-15 minutos, com volume; a via IV é para parada ou refratariedade, em bomba [4].
• Analgesia e sedação avaliadas por escala (FLACC ou Wong-Baker), conforto, família informada e objetivo de cuidado documentado nos pacientes com doença crônica complexa.

08Critérios de internação: enfermaria, semi-intensiva e UTI

• Enfermaria: necessidade de antibiótico EV, hidratação venosa, oxigênio de baixo fluxo ou nebulizações espaçadas, monitorização intermitente, sem disfunção de órgão e com PEWS baixo e estável.
• Unidade semi-intensiva (intermediária): oxigênio de alto fluxo nasal, nebulizações frequentes, glicemias ou eletrólitos seriados, PEWS intermediário ou oscilante, pós-operatório complexo sem suporte invasivo.
• UTI pediátrica: via aérea instável ou intubação, choque que persiste após 40-60 mL/kg ou que exige vasopressor, Glasgow de 8 ou menos, status epilepticus que não cede a duas doses, insuficiência respiratória com falha do suporte não invasivo, cetoacidose grave (pH menor que 7,1 ou rebaixamento), terapia renal substitutiva, pós-operatório cardíaco, trauma grave e candidatura a ECMO.
• Regra prática: na dúvida entre dois níveis de cuidado, admitir no mais alto e desescalar — piora sustentada do PEWS justifica a transferência, e o custo de escolher leito errado se paga em minutos.

09Complicações e prognóstico

A mortalidade em UTI pediátrica brasileira fica em torno de 6-13% conforme o perfil do serviço, com sepse, doenças crônicas complexas dependentes de tecnologia e câncer entre as principais causas. A maioria das paradas em hospital é precedida de horas de piora documentável — taquicardia, aumento do trabalho respiratório, elevação do PEWS —, exatamente o que os sistemas de alerta e as equipes de resposta rápida existem para captar [3,5]. Iatrogenia é desfecho evitável: infecção de corrente sanguínea, sobrecarga hídrica e lesão por pressão são alvo de checklist diário. A sobrevivência à doença crítica pediátrica carrega sequelas — fraqueza adquirida na UTI e alterações cognitivas e comportamentais —, o que sustenta o seguimento pós-UTI multidisciplinar.

10Pontos de prova e erros comuns

11Referências

• [1] Dieckmann RA, Brownstein D, Gausche-Hill M. The Pediatric Assessment Triangle: A Novel Approach for the Rapid Evaluation of Children. Pediatr Emerg Care. 2010;26(4):312-315 · DOI 10.1097/PEC.0b013e3181d6db37
• [2] Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children. Pediatr Crit Care Med. 2020;21(2):e52-e106 · DOI 10.1097/PCC.0000000000002198
• [3] Parshuram CS, Dryden-Palmer K, Foster C, et al. Effect of a Pediatric Early Warning System on All-Cause Mortality in Hospitalized Pediatric Patients: The EPOCH Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(10):1002-1011 · DOI 10.1001/jama.2018.0948
• [4] Topjian AA, Raymond TT, Atkins D, et al. Part 4: Pediatric Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020;142(16_suppl_2):S469-S523 · DOI 10.1161/CIR.0000000000000901
• [5] Parshuram CS, Hutchison J, Middaugh K. Development and initial validation of the Bedside Paediatric Early Warning System score. Crit Care. 2009;13(4):R135 · DOI 10.1186/cc7998
• [6] Sanchez-Pinto LN, Bennett TD, DeWitt PE, et al. Development and Validation of the Phoenix Criteria for Pediatric Sepsis and Septic Shock. JAMA. 2024;331(8):675-686 · DOI 10.1001/jama.2024.0196