Urgências ginecológicas: dor pélvica e sangramento — ectópica, torção, DIP

Dor pélvica aguda e sangramento abundante respondem pela maioria dos atendimentos de ginecologia no pronto-socorro, e três diagnósticos decidem desfecho em horas: gravidez ectópica (ocorre em 1,5 a 2% das gestações e já foi uma das principais causas de morte materna — ainda hoje responde por cerca de 2,7% das mortes maternas nos Estados Unidos), torção anexial (a urgência cirúrgica ginecológica clássica, em que o ovário pode ser salvo apenas com destorção precoce) e doença inflamatória pélvica (que, quando subdiagnosticada, semeia dor crônica, infertilidade e gravidez ectópica futura). Ao lado delas, o sangramento uterino agudo da mulher não grávida tem algoritmo próprio, com doses de estrogênio intravenoso, progestógenos e ácido tranexâmico. Este artigo organiza a triagem inicial, os critérios diagnósticos com valores de corte, os esquemas terapêuticos e os pontos de decisão cirúrgica.

01Abordagem inicial da dor pélvica aguda

A triagem começa pelas duas perguntas que dividem o universo: a paciente está estável e está grávida? Instabilidade hemodinâmica com dor pélvica e anemia é laparotomia/cirurgia de urgência em construção — acesso calibroso, cristaloide, tipagem e cross-match, hemograma e β-hCG no mesmo momento. Toda mulher na idade reprodutiva com dor pélvica ou sangramento é considerada grávida até prova do contrário: o teste de gravidez de urina (limiar de 10 a 25 mUI/mL) é o primeiro exame, e a β-hCG quantitativa em soro orienta o que vem depois. A sequência de exame complementa: localização da dor (unilateral, suprapúbica, difusa), dor de fornice ao toque (sinal de hemoperitônio), irritação peritoneal, massas palpáveis e exame especular para fonte de sangramento (cervicite, pólipo, lesão de colo). Após descartar gravidez, o diagnóstico diferencial passa por doença inflamatória pélvica, torção ou massa anexial, cistos rotos, apendicite e causas urinárias — a ultrassonografia transvaginal é a extensão natural do toque em quase todos esses cenários.

02Gravidez ectópica: diagnóstico

A gravidez ectópica é a implantação fora da cavidade endometrial — 95% nas trompas (ampola em 70%), com localizações menos frequentes em ovário, intersticial, cervical e cicatriz de cesárea, estas de alto risco de hemorragia maciça [3]. Os fatores de risco clássicos são doença inflamatória pélvica prévia, cirurgia tubária, tabagismo, idade avançada, reprodução assistida e uso de dispositivo intrauterino (a gravidez com DIU é rara, mas quando ocorre tem alta proporção de ectópicas). A tríade clínica é dor pélvica, amenorreia de 6 a 8 semanas e sangramento genital; na ruptura, somam-se dor de fornice, hipotensão e síncope. O diagnóstico por imagem: a ultrassonografia transvaginal identifica a maioria das ectópicas quando o β-hCG ultrapassa a zona discriminatória de 1.500 a 2.000 mUI/mL — a ausência de saco intrauterino nesse patamar torna a ectópica o diagnóstico mais provável. A β-hCG também orienta o tempo: na gestação intrauterina normal ela dobra em 48 horas (mínimo de aumento de 35 a 49% em 48 h), enquanto na ectópica a curva é tipicamente lenta, platô ou queda insuficiente. Corpo lúteo hemorrágico, coleção na cavidade e progesterona sérica baixa (menor que 5 ng/mL sugere gestação não evolutiva) são achados de apoio, nunca isolados.

03Gravidez ectópica: condutas em três vias

• Cirúrgica (primeira via): instabilidade hemodinâmica, ruptura, dor intensa ou falha/contraindicação das outras vias; laparoscopia com salpingectomia (retirada da trompa) é o padrão em trompa danificada, contralateral sadia ou instabilidade — controle rápido do sangramento; salpingostomia (incisão na trompa com retirada do tecido) preserva a trompa, mas persiste trofoblasto em 7 a 14% e exige β-hCG semanal até negativação.
• Médica (metotrexato): dose única de 50 mg/m² IM; critérios — paciente estável e sem dor intensa, massa menor que 3,5 cm, β-hCG menor que 5.000 mUI/mL (melhor resposta abaixo de 1.500), sem atividade cardíaca fetal, função hepática e renal normais, leucócitos maiores que 1.500/mm3, seguimento confiável; monitorar β-hCG no 4º e no 7º dia, exigindo queda de pelo menos 15% entre eles, e semanal até negativação; sucesso global de cerca de 88% em casos selecionados; evitar gravidez por 3 meses, evitar álcool, sol e suplementos com ácido fólico.
• Expectante: candidatas selecionadas — assintomáticas, β-hCG em queda e menor que 1.500 a 2.000 mUI/mL, sem massa significativa; acompanhamento com β-hCG seriada até negativação, com taxa de sucesso variável e necessidade de prontidão para intervenção; toda paciente RH negativo recebe imunoglobulina anti-D (50 mcg IM até 12 semanas; 300 mcg depois).

04Torção anexial

A torção anexial é a rotação do complexo vascular do anexo (ovário e, com frequência, trompa) sobre seu pedículo, com isquemia progressiva: primeiro o fluxo venoso e linfático se obstruem (o ovário aumenta e torna-se doloroso), depois o arterial. É a quinta causa mais comum de urgência ginecológica, atinge qualquer idade com pico na menacme, e quase sempre ocorre sobre um anexo aumentado — cisto funcional (o mais comum), teratoma, hiperestimulação ovulatória —, mas também em ovários normais em crianças. O quadro é dor súbita e intensa, unilateral, com náusea e vômito em 70 a 80% dos casos e, ao exame, massa anexial dolorosa. O ultrassom mostra ovário aumentado (maior que 4 a 5 cm) com múltiplos folículos periféricos; o Doppler normal NÃO exclui a torção, pois a dupla vascularização ovariana mantém fluxo em até metade dos casos confirmados — o diagnóstico é clínico-imagiológico e a laparoscopia é o padrão-ouro e a própria terapia [5]. A conduta moderna, reforçada pelo ACOG, é destorção imediata com preservação do anexo: a cor azulada ou negra do ovário NO transoperatório não prevê necrose (a avaliação visual erra em ambas as direções) e a histologia de malignidade nos anexos torcidos é rara (abaixo de 1 a 3% em crianças e adolescentes); o cisto (teratoma, cistectomia) é retirado no mesmo tempo ou programado, e a fixação do anexo é opcional em casos selecionados (torção recorrente, anexo único). O tempo importa: quanto mais precoce a destorção, maior a recuperação funcional — daí a regra de sala vermelha para a suspeita clínica.

05Doença inflamatória pélvica e abscesso tubo-ovariano

A doença inflamatória pélvica (DIP) é a ascensão de infecção cervical (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e flora endógena, incluindo anaeróbios e Gardnerella) para endométrio, trompas e peritônio pélvico. O diagnóstico é EMPÍRICO e de baixo limiar, porque as sequelas de deixar passar (infertilidade em 10 a 15% após um episódio, dor crônica, gestação ectópica) superam o custo do tratamento [4]. Os critérios mínimos do CDC 2021: dor pélvica ou anexial, dor à mobilização do colo ou dor uterina/anexial ao toque bimanual, na ausência de outra causa. Critérios adicionais (febre acima de 38,3 °C, corrimento cervical mucopurulento, leucócitos abundantes na microscopia do fluido vaginal, VHS ou PCR elevados, infecção gonocócica ou clamidiana documentada) aumentam a especificidade; os definitivos (histologia de endometrite, ultrassom com parede tubária espessa e cheia de líquido, laparoscopia) raramente são necessários. Tratamento ambulatorial (CDC 2021): ceftriaxona 500 mg IM em dose única (1 g se peso ≥90 kg), seguida de doxiciclina 100 mg VO 12/12h e metronidazol 500 mg VO 12/12h por 14 dias — o metronidazol entrou de rotina para cobrir anaeróbios e Gardnerella.

• Internar: abscesso tubo-ovariano, gravidez, vômitos/intolerância oral, doença grave com febre alta, falha ambulatorial em 72 horas e necessidade de drenagem cirúrgica.
• Esquema intravenoso (CDC 2021): ceftriaxona 1 g IV 24/24h + doxiciclina 100 mg VO/IV 12/12h + metronidazol 500 mg VO/IV 12/12h; alternativa clássica: clindamicina 900 mg IV 8/8h + gentamicina em dose de ataque e manutenção.
• Alta quando afebril 24 a 48 h e melhorando: completar 14 dias totais em oral (doxiciclina + metronidazol).
• Abscesso tubo-ovariano: antibiótico IV é a primeira linha; drenagem (por imagem ou laparoscopia) está indicada se massa maior que 7 a 10 cm, sem resposta em 48 a 72 h ou deterioração; rotura de abscesso com peritonite é cirurgia de urgência.
• Tratar parceiros sexuais (mesmo esquema de uretrite) e orientar retorno após 3 dias (melhora), 14 dias (cura) e reavaliação de rastreio de IST em 3 meses.

06Sangramento uterino agudo na mulher não grávida

Sangramento uterino agudo é o que exige intervenção imediata por volume ou repercussão (anemia sintomática, instabilidade) [1]. O primeiro passo é excluir gravidez e estabilizar; o segundo é pensar nas causas PALM-COEIN, com atenção especial a coagulopatia (adolescente com anemia e menorragia desde a menarca deve ser investigada para doença de von Willebrand) [2]. O algoritmo terapêutico é escalonado por gravidade [1].

• Sangramento grave com anemia (mas estável) ou suspeita de coagulopatia/descarga estrogênica súbita: estrogênio conjugado intravenoso 25 mg IV a cada 4 a 6 horas por até 24 horas, com antiemético profilático (náusea é o efeito adverso principal).
• Sangramento moderado sem instabilidade: anticoncepcional hormonal combinado oral (30 a 35 mcg de etinilestradiol) 1 comprimido a cada 8 horas até cessar o sangramento, reduzindo a cada 2 a 3 dias até dose de manutenção; alternativa progestógeno isolado (noretindrona 5 mg VO 8/8h ou medroxiprogesterona 20 mg VO 8/8h).
• Adjuvante não hormonal em todas as vias: ácido tranexâmico 10 mg/kg IV 8/8h (ou 1.300 mg VO 8/8h) nos dias de sangramento, antifibrinolítico que reduz perda sanguínea sem efeito hormonal.
• Falha médica, instabilidade ou cavidade com conteúdo (pólipo, mioma submucoso): curetagem uterina (idealmente histeroscópica), com balão intrauterino de tamponamento como ponte nos sangramentos refratários; a histologia orienta a terapia de manutenção.
• Corrigir anemia: ferro oral (sulfato ferroso 325 mg/dia) ou venoso conforme gravidade; transfusão com hemoglobina menor que 7 a 8 g/dL ou sintomas de instabilidade; o DIU-LNG é a melhor terapia de manutenção para prevenir recorrência após o episódio agudo [2].

07Outras urgências que passam pela porta

• Ruptura de cisto de corpo lúteo: dor súbita e hemoperitônio em meio ou segunda fase do ciclo, às vezes em uso de anticoagulante; estável = observação e analgesia; instável ou hemoperitônio volumoso = laparoscopia com cistectomia e hemostasia.
• Torção de nódulo miomatoso pediculado: dor súbita em miomatose conhecida; ultrassom com nódulo sensível e vascularização ausente; resolução laparoscópica.
• Endometriose profunda infiltrando intestino e uréter: dor cíclica intensa, disquezia e dor ao coito; na urgência, descartar obstrução intestinal e ureteral (ameaçam função renal), com conduta eletiva programada da equipe de pelve.
• Trauma genital e violência sexual: cuidado com laceracões perineais e alta vaginal, profilaxia de IST e gestação conforme protocolo, com acolhimento e notificação; preservação de evidências pela equipe treinada.
• Hemorragia da mulher pós-menopausa na urgência: não é a AUB aguda da reprodutiva — é hiperplasia/carcinoma de endométrio até prova do contrário; estabilizar e encaminhar para investigação histeroscópica, e não iniciar estrogênio.

08Escalada e comunicação: quando chamar o especialista

• Imediatamente: instabilidade hemodinâmica em qualquer suspeita de ectópica rota ou hemoperitônio volumoso — o interno garante acessos, volume, tipagem e o acionamento da equipe cirúrgica e do protocolo de transfusão, sem esperar exames que não mudariam a decisão [3].
• Na torção anexial, a laparoscopia não deve aguardar confirmação por Doppler: comunicar a suspeita clínica (dor súbita mais ovário aumentado) é o que preserva o anexo [5].
• Na DIP, sinalizar internação e drenagem: abscesso maior que 7 cm, sem resposta em 48 a 72 horas, piora clínica ou quadro séptico [4].
• No sangramento uterino agudo, quando a hemoglobina cai abaixo de 7 g/dL, há instabilidade, refratariedade a duas linhas hormonais ou suspeita de malignidade/coagulopatia, a cavidade precisa de visão histeroscópica e a conduta passa ao especialista [1].
• Sempre documentar: hora do início da dor, valores de β-hCG e hemoglobina, achados de ultrassonografia e conduta comunicada — a paciente que retorna pior em 12 horas será reavaliada com base nesse registro.

09Referências

• [1] American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No. 557: Management of Acute Abnormal Uterine Bleeding in Nonpregnant Reproductive-Aged Women. Obstetrics and Gynecology. 2013. DOI 10.1097/01.aog.0000428646.67925.9a.
• [2] Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2018;143(3):393-408. DOI 10.1002/ijgo.12666.
• [3] American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 193: Tubal Ectopic Pregnancy. Obstetrics and Gynecology. 2018. DOI 10.1097/AOG.0000000000002560.
• [4] Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recommendations and Reports. 2021;70(4):1-187. DOI 10.15585/mmwr.rr7004a1.
• [5] American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Adolescent Health Care. Committee Opinion No. 783: Adnexal Torsion in Adolescents. Obstetrics and Gynecology. 2019. DOI 10.1097/AOG.0000000000003373.