Parto normal: assistência aos três períodos, curvas de trabalho de parto e partograma

O parto vaginal é o desfecho esperado de toda gestação a termo, única e cefálica de baixo risco — e a assistência moderna é deliberadamente menos intervencionista: a OMS reformulou o cuidado intraparto em 2018 em torno de 56 recomendações que privilegiam a mulher, e o consenso ACOG-SMFM redefiniu a progressão do trabalho de parto para reduzir a primeira cesárea [1,7]. O contexto brasileiro dá peso ao tema: com cerca de 2,5 milhões de nascimentos por ano e taxas de cesárea entre as maiores do mundo (na casa de 40% no SUS e muito maiores no setor privado), dominar a condução do parto normal é competência central do internato, não curiosidade histórica. O interno que entra em sala de parto precisa de três coisas: interpretar o partograma, conduzir os três períodos com condutas baseadas em evidência e reconhecer na hora certa a hemorragia pós-parto — a complicação que muda o jogo em minutos.

01Definição e os três períodos do parto

Parto normal é a expulsão, por via vaginal, de feto único, a termo (37 semanas ou mais), em apresentação cefálica, com evolução espontânea e sem instrumento. A condução se organiza em três períodos: o primeiro vai do início das contrações regulares à dilatação completa, dividido em fase latente (antes de 6 cm) e fase ativa (6 cm ou mais) pelo framework moderno [7]; o segundo vai da dilatação completa à expulsão fetal; o terceiro vai do desprendimento fetal à dequitação placentária, que ocorre habitualmente em menos de 30 minutos — placenta retida é a que ultrapassa esse intervalo. O tempo total do primeiro período é variável e, pelo entendimento atual, mais longo do que se ensinava por décadas: em nulíparas, o tempo mediano de 4 a 10 cm é de 5,3 horas [2].

02Fisiologia e curvas: Friedman versus Zhang

O parto se instala pela convergência de hiperdistensão uterina e sinalização fetal: o cortisol fetal amplia a produção de prostaglandinas, sobem os receptores de oxitocina e as junções comunicantes miometriais, e o útero passa a contrair com dominância fúndica, empurrando a apresentação para baixo; o reflexo de Ferguson (distensão vaginal que dispara oxitocina endógena) fecha o circuito no expulsivo. A apresentação descreve os movimentos cardinais — insinuação, flexão, descida, rotação interna, extensão, restituição e rotação externa — que o interno acompanha pelo toque. Sobre o tempo, duas escolas: Friedman (anos 1950) descreveu curva sigmoide com fase ativa iniciando em 3-4 cm e taxa mínima de 1,2 cm/h em nulíparas e 1,5 cm/h em multíparas — padrão que governou a prática por meio século e gerava diagnóstico precoce de parada; Zhang e o Consortium on Safe Labor (2010) mediram 62 mil partos com desfecho neonatal normal e encontraram progresso não linear, lento até 6 cm e aceleração depois disso [2]. A tabela resume.

03O partograma da OMS e o Labour Care Guide

O partograma é o registro gráfico único do trabalho de parto: a dilatação cervical no eixo vertical contra o tempo no eixo horizontal, com colunas paralelas de estado fetal (frequência cardíaca fetal, cor e quantidade do líquido amniótico, moldagem óssea), progresso do parto (estação da apresentação, número de contrações por 10 minutos, oxitocina) e estado materno (PA, FC, temperatura, diurese, medicamentos). No modelo clássico da OMS (1994), o registro começa em 4 cm de dilatação; a linha de alerta sobe com inclinação de 1 cm/h a partir do ponto inicial, e a linha de ação corre 4 horas à direita: cruzar a linha de alerta obriga a reavaliar (contrações, bolsa, apresentação, estação, analgesia, hidratação); cruzar a linha de ação pede decisão — amniotomia e oxitocina se indicadas, ou encaminhamento em sistemas de referência. A revisão Cochrane não mostrou que o uso do partograma por si só melhore desfechos materno-neonatais [3], mas ele permanece como instrumento de organização e comunicação na assistência ao parto. A OMS 2018 abandonou a taxa de 1 cm/h como critério diagnóstico de progressão anormal [1,2] e, em 2020, substituiu o partograma clássico pelo Labour Care Guide: monitoramento individualizado, sem linhas de alerta e ação rígidas, com seções de bem-estar fetal, bem-estar materno, progresso e cuidados de suporte, alinhado às recomendações de 2018.

04Primeiro período: condutas baseadas em evidência

• Companhia contínua (acompanhante de escolha ou apoio profissional) reduz cesáreas, analgesia e duração do parto e melhora a experiência — recomendação sólida da OMS [1,4].
• Hidratação e alimentação oral liberadas em gestantes de baixo risco; jejum rígido não é necessário [1].
• Deambulação e posição livres no primeiro período; deitar de costas de forma imposta não tem base fisiológica [1].
• Vigilância fetal: ausculta intermitente por 60 segundos após a contração, a cada 15-30 minutos no primeiro período de baixo risco; cardiotocografia contínua apenas com indicação (risco, padrão anormal, oxitocina).
• Analgesia sob demanda: a neuraxial é oferecida quando a parturiente pede, sem limiar rígido de dilatação.
• Amniotomia não é rotina: a ruptura artificial precoce das membranas não melhora desfechos e é dispensável no progresso normal [1].
• Não recomendados: enema, tricotomia pubiana, toque repetido sem indicação, pressão fúndica e posição horizontal imposta [1].
• Progresso lento com contrações inadequadas e bolsa rompida: oxitocina após 6 cm, titulada ao padrão de contrações.

A parada de dilatação, pelo consenso ACOG-SMFM, exige 6 cm ou mais de dilatação, bolsa rompida e ausência de progressão apesar de 4 horas de contrações adequadas (200 MVU ou mais) ou 6 horas de contrações inadequadas com oxitocina em doses suficientes [7]. Antes desse ponto, o correto é falar em prolongamento do trabalho de parto, não em parada — e a conduta é reavaliar as variáveis do partograma, e não operar.

05Segundo período: o expulsivo

• Diagnóstico: dilatação completa, com vontade de pujar e sinais de expulsivo (distensão perineal, visão da apresentação).
• Vigilância fetal: ausculta a cada 5 minutos (ou cardiotocografia contínua quando indicada).
• Pujar espontâneo com glote aberta; evitar manobras de Valsalva com contagem verbal prolongada.
• Posição de parto livre (lateral, quatro apoios, sentada), conforme conforto e condições da equipe [1].
• Proteção perineal: técnicas perineais (compressa quente, massagem, apoio manual) podem reduzir lacerações graves, com evidência limitada e sem prejuízo demonstrado [6].
• Episiotomia restrita às indicações específicas — nunca rotineira [1]; a maioria dos partos normais não precisa dela.
• Limites de tempo (ACOG/SMFM): expulsivo prolongado se nulípara por 3 horas ou mais (4 horas com analgesia neuraxial) e multípara por 2 horas ou mais (3 horas com neuraxial) [7].
• Nos limites: considerar rotação manual (posição occípito-posterior persistente), parto instrumental ou cesárea, avaliando estação e moldagem.

Durações maiores do expulsivo associam-se a mais morbidade materna — corioamnionite, lacerações perineais graves, hemorragia — sem dano neonatal claro na faixa habitual de tolerância, o que sustenta a paciência dentro dos limites acima e a insistência em manobras antes da cesárea [7]. Após o desprendimento, o RN é levado ao colo para pele a pele, e a equipe mantém a mão na percepção do sangramento até a dequitação.

06Terceiro período: manejo ativo e clampeamento do cordão

O manejo ativo do terceiro período (AMTSL) é indicado em todos os partos [1] e tem três componentes: oxitocina 10 UI IM ou IV após o desprendimento fetal (droga de escolha; alternativas: misoprostol 600 mcg VO ou ergometrina 0,5 mg IM, esta contraindicada em pré-eclâmpsia, hipertensão e doença vascular); tração controlada do cordão com a contração uterina, com contra-tração supra-sinfisiana (manobra de Brandt-Andrews); e massagem uterina após a dequitação. A profilaxia com uterotônico reduz a hemorragia pós-parto grave em torno de metade dos casos em comparação com a conduta expectante. O clampeamento do cordão não deve ser feito antes de 30-60 segundos em recém-nascidos vigorosos, a termo ou prematuros [5] — a OMS recomenda ao menos 1 minuto —, pois a transfusão placentária reduz anemia ferropênica na infância e melhora a hemodinâmica do prematuro; só a asfixia com necessidade de reanimação imediata adia o tema. Pele a pele e amamentação na primeira hora fecham o período.

07Complicações: o interno no ponto de fogo

• Hemorragia pós-parto: perda maior que 500 mL no parto vaginal ou maior que 1.000 mL em qualquer via, ou sangramento com sinais de hipovolemia; ocorre em cerca de 5% dos partos, com atonia uterina responsável por 70-80% dos casos. Algoritmo: massagem e manipulação uterina, esvaziar a bexiga, uterotônicos sequenciais (oxitocina 10 UI IM/IV; infusão de 20-40 UI em 1 L; metilergonovina 0,2 mg IM; misoprostol 800 mcg sublingual; carboprost 250 mcg IM a cada 15 minutos, máximo de 8 doses), ácido tranexâmico 1 g IV o quanto antes, até 3 horas do início da hemorragia [8], e tamponamento uterino com balão (300-500 mL) se a atonia persistir; ligaduras e histerectomia são o degrau seguinte.
• Regra dos 4 T para organizar a causa: tônus (atonia), tecido (placenta retida ou resíduos), trauma (lacerações de colo, vaginal, perineal; hematoma) e trombina (coagulopatia).
• Lacerações obstétricas: revisar colo e canal vaginal se o sangramento persistir com útero contraído; lacerações de terceiro e quarto graus (esfíncter anal e mucosa retal) são reparadas por especialista em centro cirúrgico, com antibioticoprofilaxia e seguimento.
• Distocia de ombro: a cabeça sai e ombros não; chamar ajuda, pedir flexão de quadril (manobra de McRoberts) com pressão suprapúbica — resolve a maioria dos casos — e seguir a sequência HELPERR, sem tração brusca da cabeça.
• Corioamnionite intraparto: febre maior ou igual a 38 graus em trabalho de parto com taquicardia materna e fetal; tratar com ampicilina mais gentamicina até o parto e revisar a conduta de progressão.

08Cuidados com o recém-nascido na sala

A avaliação rápida ao nascer responde três perguntas — tom, respiração e choro — e define se o RN vai para o colo ou para a mesa de reanimação. O RN vigoroso fica em contato pele a pele com a mãe, seco e aquecido, com clampeamento do cordão não antes de 30-60 segundos [5]; a amamentação na primeira hora é parte do cuidado rotineiro. Completam a sala: vitamina K 1 mg IM, profilaxia oftálmica, identificação ininterrupta mãe-filho e verificação da temperatura (hipotermia é o risco silencioso da primeira hora). O interno anota horários no partograma ou no Labour Care Guide: nascimento, clampeamento, dequitação e tempo de AMTSL.

09Pontos de prova e erros comuns

10Referências

• [1] Oladapo OT, Tunçalp Ö, Bonet M, et al. WHO model of intrapartum care for a positive childbirth experience: transforming care of women and babies for improved health and wellbeing. BJOG. 2018;125(8):918-922. DOI 10.1111/1471-0528.15237
• [2] Zhang J, Landy HJ, Branch DW, et al. Contemporary Patterns of Spontaneous Labor With Normal Neonatal Outcomes. Obstet Gynecol. 2010;116(6):1281-1287. DOI 10.1097/AOG.0b013e3181fdef6e
• [3] Lavender T, Hart A, Smyth RMD. Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous labour at term. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(7):CD005461. DOI 10.1002/14651858.CD005461.pub4
• [4] Bohren MA, Hofmeyr GJ, Sakala C, et al. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2017;(7):CD003766. DOI 10.1002/14651858.CD003766.pub6
• [5] American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No. 684: Delayed Umbilical Cord Clamping After Birth. Obstet Gynecol. 2017;129(1):e5-e10. DOI 10.1097/AOG.0000000000001860
• [6] Aasheim V, et al. Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev. 2017;(6):CD006672. DOI 10.1002/14651858.CD006672.pub3
• [7] American College of Obstetricians and Gynecologists; Society for Maternal-Fetal Medicine. Obstetric Care Consensus No. 1: Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery. Obstet Gynecol. 2014;123(3):693-711. DOI 10.1097/01.AOG.0000444441.04111.1d
• [8] Shakur H, Roberts I, Fawole B, et al. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017;389(10084):2105-2116. DOI 10.1016/S0140-6736(17)30638-4