Enfermaria ginecológica: condutas no leito e cirurgia — do mioma ao pós-operatório

A enfermaria ginecológica é o lugar onde o interno consolida o raciocínio que une uma queixa comum — sangramento, dor, massa — a uma decisão cirúrgica. As internações se dividem em dois grandes grupos: as de urgência (sangramento uterino agudo com anemia, dor pélvica infecciosa, torção anexial) e as eletivas (miomatose sintomática, endometriose, prolapso, massa anexial programada para cirurgia). A histerectomia permanece entre as cirurgias mais realizadas em mulheres no mundo — na casa de centenas de milhares por ano apenas nos Estados Unidos —, e o pós-operatório desses procedimentos é território diário de internato: febre, íleo, retenção urinária, deiscência de ferida e profilaxia de trombose. Este artigo organiza a conduta de leito, a classificação do sangramento uterino anormal, o mioma, o preparo cirúrgico, a antibioticoprofilaxia, o protocolo de recuperação aprimorada e as complicações, com os números e doses que as bancas cobram.

01Panorama: por que e como internam as pacientes ginecológicas

Toda visita de leito em ginecologia segue uma estrutura fixa que evita perder complicações: revisão dos sinais vitais e da curva de temperatura, avaliação da ferida e de drenos, controle da sonda vesical e da diurese, dor e analgesia vigente, profilaxia de tromboembolismo em execução, laboratório pendente e critérios de alta. À cabeceira, a história ginecológica pergunta sangramento (volume, frequência, duração, intermenstrual), dor (ciclo, coito, defecação), corrimento, massa ou volume abdominal, antecedentes oncológicos e cirúrgicos, uso de terapia hormonal e do dispositivo intrauterino. O exame combina inspeção e espéculo (sempre em toda sangramento anormal — muitas vezes o diagnóstico é lesão de colo ou de vulva visível) e toque bimanual (tamanho e mobilidade uterinos, sensibilidade anexial, massas, dor de fornice). A avaliação ginecológica é sempre somada ao sistema: anemia sintomática, estado hemodinâmico, risco trombótico e condições para operar.

02Sangramento uterino anormal: classificação FIGO PALM-COEIN

O sangramento uterino anormal (SUA) é definido pela FIGO como qualquer sangramento menstrual em volume, frequência, regularidade ou duração anormais na idade reprodutiva — a terminologia vaga (menorragia, metrorragia) foi abandonada em favor de descritores precisos [1]. A classificação PALM-COEIN divide as causas em estruturais (PALM) e não estruturais (COEIN): Pólipos; Adenomiose; Leiomioma (com distinção do submucoso, o que mais sangra); Malignidade e hiperplasia; Coagulopatia; Disfunção Ovulatória (anovulação, inclusive da adolescente e do climatério); disfunção Endometrial (alteração primária de mediadores locais); Iatrogênico (contraceptivos, anticoagulantes, dispositivo); e Not otherwise classified (causas raras como fístula arteriovenosa e cicatriz de cesárea). A investigação inicial obrigatória inclui teste de gravidez (β-hCG) em toda mulher na idade reprodutiva, hemograma (anemia acompanha 10 a 30% dos casos graves), TSH e avaliação da cavidade por ultrassonografia; biópsia de endométrio está indicada após 45 anos, e antes disso quando há sangramento persistente refratário, obesidade ou suspeita de hiperplasia. Em qualquer idade, sangramento vaginal pós-menopausa é hiperplasia ou carcinoma até prova do contrário (biópsia/histeroscopia sempre).

03Miomatose uterina: conduta clínica e indicações de cirurgia

Os leiomiomas são tumores benignos do músculo liso uterino, hormônio-dependentes (estrogênio e progesterona), presentes em 70 a 80% das mulheres até os 50 anos nas séries histológicas, mas sintomáticos em apenas 20 a 30%: sangramento menstrual abundante (o submucoso é o campeão), sintomas compressivos (bexiga e reto), dor aguda por degeneração ou torção de nódulo pediculado, e perdas reprodutivas. A suspeita de sarcoma é rara (menos de 1% das neoplasias uterinas) e se levanta com crescimento rápido em pós-menopausa — a conversão a cirurgia oncológica deve ser discutida quando há suspeita, e a morcelação é evitada. A conduta é hierarquizada por sintoma e desejo reprodutivo.

• Clínico: ácido tranexâmico 1.300 mg VO 8/8h nos dias de maior sangramento; anticoncepcional combinado ou progestógeno cíclico (medroxiprogesterona 10 mg por 10 a 14 dias do ciclo); DIU com levonorgestrel, que reduz o sangramento em 70 a 90% e é primeira linha para menorragia sem distorção de cavidade [1].
• Adjuvante pré-operatório: análogo de GnRH por 3 a 6 meses eleva hemoglobina (ganho típico de 1 a 2 g/dL) e reduz o volume do nódulo em 30 a 50%, facilitando miomectomia ou viabilizando via vaginal; correção do déficit de ferro na anemia (sulfato ferroso 325 mg VO ao dia, ou ferro venoso quando urgência).
• Cirúrgico conservador: miomectomia (histeroscópica para submucosos, laparoscópica ou aberta para os demais) preserva o útero e está indicada quando há desejo de gravidez; histerectomia é o tratamento definitivo para quem completou procriação e tem sintomas refratários.
• Embolização das artérias uterinas: alternativa para mulheres que recusam cirurgia, com redução de volume em 40 a 60% e taxa de reintervenção de 10 a 20% em 5 anos.
• Indicações clássicas de cirurgia: anemia refratária a tratamento clínico, sintomas compressivos, dor por degeneração recorrente, infertilidade com distorção de cavidade e crescimento rápido com suspeita de sarcoma.

04Avaliação e preparo pré-operatórios

• Exames: β-hCG obrigatória em idade reprodutiva; hemograma, tipagem sanguínea e ECG a partir dos 40 anos ou conforme risco; coagulograma apenas com antecedente de sangramento; urina tipo 1 em procedimentos com implante de tela ou risco urinário.
• Jejum e carboidrato (ERAS): sólidos até 6 horas e líquidos claros até 2 horas antes; maltodextrina 50 a 100 g em água até 2 horas antes da cirurgia em pacientes sem diabetes, gastroparesia ou cirurgia gástrica prévia [2].
• Pele: banho com sabonete de clorexidina na véspera e no dia da cirurgia; NÃO fazer tricotomia (raspar) — se houver pelo que interfira, cortar com tesoura imediatamente antes da incisão, nunca na véspera [3].
• Medicações: suspender anticoncepcional combinado 4 semanas antes em cirurgias de alto risco trombótico; anticoagulantes conforme protocolo (antiagregante mantido em coronariopatia recente com cardilogia); hipoglicemiantes orais suspensos no dia, metformina incluída.
• Consentimento informado: objetivos, via de acesso e possibilidade de conversão, riscos de sangramento e transfusão, lesão de vias urinárias e intestinais, mudança de plano intraoperatório e plano para os anexos (salpingectomia oportunística).
• Estratificação de risco de TEV: idade, IMC, tipo de cirurgia (oncológica e aberta = alto risco), imobilização, trombofilia — define profilaxia mecânica e farmacológica pós-operatória.

05Antibioticoprofilaxia cirúrgica em ginecologia

A profilaxia antimicrobiana reduz a infecção do sítio cirúrgico (SSI) — que atinge 2 a 5% das histerectomias mesmo com antibioticoprofilaxia — e está formalmente indicada em histerectomia (abdominal, vaginal, laparoscópica ou robótica) e em cirurgias por via vaginal [4]. O esquema-padrão é cefazolina 1 g IV em dose única, até 60 minutos antes da incisão (2 g se peso ≥80 kg); como a flora da vagina é rica em anaeróbios, associam-se metronidazol 500 mg IV (ou cefoxitina/cefotetana em dose única) para cobertura adequada — a cefazolina isolada não cobre bem Bacteroides. Em alergia a betalactâmico, combina-se clindamicina 900 mg IV com gentamicina, aztreonam ou fluoroquinolona. Regras do CDC 2017 que caem em prova: dose inicial no intervalo correto; redose intraoperatória de cefazolina a cada 4 horas (ou com perda sanguínea acima de 1.500 mL); e NÃO prolongar a profilaxia após o fechamento da incisão — dose única é suficiente, e antibiótico terapêutico não substitui profilaxia [3]. Histeroscopia diagnóstica, laparoscopia diagnóstica e inserção de dispositivo intrauterino não exigem profilaxia [4].

06Protocolo ERAS: recuperação aprimorada após cirurgia

• Antes: carboidrato oral até 2 horas, sem preparo intestinal de rotina em cirurgias benignas, analgesia pré-emptiva (paracetamol/dipirona 1 a 2 g e, quando sem contraindicação, anti-inflamatório) [2].
• Profilaxia de náusea e vômito: ondansetrona 4 mg IV na indução somada a dexametasona 8 mg IV, com dose de resgate de droga de classe diferente.
• Intraoperatório: normotermia (aquecimento ativo, pois hipotermia dobra o risco de SSI), fluidoterapia restrita com monitorização dinâmica e oxigenação adequada [3].
• Pós-operatório imediato: deambulação em 2 a 4 horas, dieta oral no mesmo dia (líquidos progredindo para sólidos), sonda vesical retirada em 12 a 24 horas na via abdominal e no dia da cirurgia nas vias vaginal e laparoscópica; sonda gástrica não é de rotina.
• Analgesia multimodal minimizando opioides: paracetamol 1 g VO/IV 6/6h, anti-inflamatório (ibuprofeno 600 mg 8/8h ou cetoprofeno 100 mg 12/12h) e opioide apenas de resgate, prevenindo íleo pós-operatório.
• Alta por critério, não por dia: dor controlada com analgesia oral, tolerância a dieta, deambulação independente, sem febre nem retenção urinária.

07Pós-operatório: febre, dor e complicações

• Febre pós-operatória: nas primeiras 48 horas costuma ser resposta inflamatória, mas sempre se investiga por sistema — urinária (sonda vesical: urina tipo 1 e urocultura), pulmonar (bases), ferida (a partir de 48 a 72 horas: eritema, saída purulenta), TEV e, na febre persistente após histerectomia infectada, tromboflebite séptica pélvica (dor anexial e massa, responde à anticoagulação em dose plena).
• Íleo pós-operatório: distensão, náusea e ausência de ruídos e gases; conduta: corrigir potássio e magnésio, suspender opioides, deambulação e, se prolongado, descompressão e nutrição parenteral — a dieta precoce do ERAS é a melhor prevenção [2].
• Retenção urinária: medir resíduo pós-miccional após retirar a sonda; resíduo maior que 100 a 150 mL pede nova sondagem; bexiga neurogênica é complicação clássica de cirurgia radical (Wertheim) e de procedimentos extensos ao redor do plexo pélvico.
• Lesão ureteral: 0,5 a 1,5% das histerectomias, mais frequentes em endometriose profunda, miomas volumosos e aderências; sinais de alarme: dor lombar, fuga de líquido claro, ascite e creatinina crescente — exigem urografia/tomografia e, em geral, duplo J.
• Deiscência de cúpula vaginal: 0,2 a 1% das histerectomias, mais comum em laparoscópica e robótica, tabagismo, diabetes e coito precoce (2 a 6 semanas); apresenta-se com sangramento ou evisceração de alça — emergência cirúrgica.
• Tromboembolismo: profilaxia mecânica em todos e farmacológica (enoxaparina 40 mg SC ao dia, iniciada em geral 6 a 12 horas após a cirurgia) nos casos de risco moderado a alto; cirurgia oncológica justifica 28 dias de profilaxia prolongada.
• Ferida cirúrgica: SSI em 2 a 5% das histerectomias; cuidado local com soro fisiológico, sem antibiótico tópico; celulite com febre pede cobertura para estafilococo e anaeróbios conforme profundidade.

08Cirurgias ginecológicas: o essencial para o interno

A histerectomia se classifica pela extensão (total com remoção do colo; subtotal supracervical, que preserva o colo e evita lesão ureteral próxima a ele) e pela via (abdominal, vaginal, laparoscópica, robótica) — a escolha depende da indicação, do tamanho uterino e da experiência da equipe. Duas decisões que o interno precisa saber justificar: a salpingectomia oportunística, que ao remover as trompas em cirurgia pélvica benigna reduz em 40 a 50% o risco do carcinoma epitelial de ovário e de trompa (cujas lesões precursoras serosas de alto grau nascem na fímbria), sem induzir menopausa, pois os ovários permanecem [5]; e a ooforectomia bilateral, que NÃO deve ser feita rotineiramente antes da menopausa — coortes de grande porte mostram maior mortalidade por todas as causas quando realizada antes dos 45 a 50 anos em mulheres de baixo risco genético. Nas miomectomias laparoscópicas, a morcelação exige cavidade protegida e é contraindicada quando há suspeita de malignidade; nas cirurgias oncológicas (Wertheim), a dissecção ganglionar e a radicalidade aumentam a morbilidade urinária e a linfedema.

09Referências

• [1] Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2018;143(3):393-408. DOI 10.1002/ijgo.12666.
• [2] American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No. 750: Perioperative Management and Implementation of Enhanced Recovery Programs in Gynecologic Surgery for Benign Indications. Obstetrics and Gynecology. 2018. DOI 10.1097/AOG.0000000000002696.
• [3] Berrios-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, et al. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surgery. 2017;152(8):784-791. DOI 10.1001/jamasurg.2017.0904.
• [4] American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 195: Prevention of Infection After Gynecologic Procedures. Obstetrics and Gynecology. 2018. DOI 10.1097/AOG.0000000000002670.
• [5] American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No. 774: Opportunistic Salpingectomy as a Strategy for Epithelial Ovarian Cancer Prevention. Obstetrics and Gynecology. 2019. DOI 10.1097/AOG.0000000000003164.