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Quando operar e quando não operar: indicações absolutas e relativas, classificação de Robson para auditar taxas, preparo com profilaxia antibiótica e anestesia com doses, técnica cirúrgica em dez tempos, regra das 39 semanas e critérios de TOLAC. Inclui complicações imediatas e tardias e os pontos de prova do tema.
[1] Betran AP, Torloni MR, Zhang JJ, Gulmezoglu AM. The increasing trend in caesarean section rates: global, regional and national estimates: 1990-2014. PLoS One. 2016;11(2):e0148343 · DOI 10.1371/journal.pone.0148343 | [2] Tita ATN, Landon MB, Spong CY, et al. Timing of elective repeat cesarean delivery at term and neonatal outcomes. N Engl J Med. 2009;360(2):111-120 · DOI 10.1056/NEJMoa0803267 | [3] American College of Obstetricians and Gynecologists; Society for Maternal-Fetal Medicine. Obstetric Care Consensus No. 1: Safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2014;123(3):693-711 · DOI 10.1097/01.AOG.0000444441.04111.1d | [4] American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 205: Vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2019 · DOI 10.1097/AOG.0000000000003078 | [5] Smaill FM, Grivell RM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2014;10:CD007482 · DOI 10.1002/14651858.CD007482.pub3 | [6] Torloni MR, Betran AP, Widmer M, et al. Classifications for cesarean section: a systematic review. PLoS One. 2011;6(1):e14566 · DOI 10.1371/journal.pone.0014566 · DOI 10.1056/NEJMoa0803267
A cesárea é a cirurgia mais frequente da medicina e a operação que o interno mais assiste e mais prematura em indicar. A taxa global subiu de cerca de 7% em 1990 para quase 20% em 2014, com projeção de aproximadamente 29% em 2030 [1]; no Brasil, as estimativas nacionais apontam taxas de aproximadamente 40% no setor público e superiores a 50% na rede privada. O problema não é a operação em si, que salva quando indicada, mas o excesso: além de maior morbidade materna (hemorragia, infecção, lesões viscerais) e neonatal (taquipneia transitória, prematuridade iatrogênica), cada cesárea compra risco futuro, com placenta prévia, acretismo placentário e histerectomia obstétrica nas gestações seguintes. Este artigo cobre o ciclo completo: indicações, classificação de Robson para auditar taxas, preparo e anestesia com doses, técnica em dez tempos, regra das 39 semanas de Tita, critérios de tentativa de parto vaginal após cesárea (TOLAC) e complicações.
Cesárea é a extração do concepto e anexos por histerotomia abdominal. Mais de 90% das operações são transversas baixas: incisão cutânea de Pfannenstiel (curva, 2 dedos acima da sínfise) ou variações retas (Joel-Cohen/Stark), com histerotomia segmentar em arco, a via que permite trabalho de parto futuro e tem menor risco de rotura. A cesárea corporal (histerotomia longitudinal no corpo uterino) ou a laparotomia mediana ficam reservadas a situações específicas: gestação muito prematura com segmento inferior ainda não formado, placenta prévia/acretismo com invasão anterior, aderências intensas, anomalias de inserção que obriguem histerotomia em T ou J, e algumas emergências extremas. Quanto ao timing, a operação é eletiva (programada, antes do trabalho de parto), urgente (necessária por condição materna ou fetal sem risco imediato, como a falha de progressão) ou emergente (risco iminente de morte fetal, como prolapso de cordão e bradicardia sustentada; meta operacional de decisão-nascimento em torno de 30 min, com alvo de 5 min nas crises extremas). Primária é a primeira operação; iterativa, as seguintes.
As indicações dividem-se em absolutas, quando o parto vaginal é impossível ou de risco proibitivo, e relativas, quando a cesárea é mais segura naquela combinação de fatores. Boa parte da variação de taxas entre serviços vem das relativas, que dependem de contexto e julgamento. Tão importante quanto operar é saber que algumas situações clássicas não são mais indicação automática: gestação gemelar com primeiro feto cefálico e peso adequado pode vaginal; diabetes bem controlada com feto de peso estimado abaixo de 4.500 g não indica cesárea isoladamente; e cicatriz uterina anterior de incisão segmentar é condição para TOLAC, não proibição automática de parto vaginal.
| Tipo | Situação | Comentário |
|---|---|---|
| Absoluta | Prolapso de cordão com feto vivo | Emergência: elevar a apresentação, joelho-peito e cesárea imediata |
| Absoluta | Desproporção ceflopélvica verdadeira | Pelve contraída ao exame ou falha de descida com conflito documentado |
| Absoluta | Apresentação transversa em trabalho de parto | Salvo parto em 2º gemelar com condições de manobra interna |
| Absoluta | Placenta prévia oclusiva/acretismo invasivo | Via programada com equipe, banco de sangue e plano de histerectomia |
| Relativa | Sofrimento fetal agudo sem via vaginal iminente | Colo fechado e apresentação alta tornam o alívio operatório improvável |
| Relativa | Falha de progressão/distócia | Só após critérios de estagnação cumpridos e ocitocina adequada [3] |
| Relativa | Iteratividade | Avaliar TOLAC quando elegível [4]; repetição eletiva só a partir de 39 semanas [2] |
| Relativa | Pélvica (conforme protocolo e experiência) | Seleção por peso, flexão de cabeça e progressão do trabalho de parto |
| Relativa | Vírus vivos com carga elevada (HIV, hepatite B/C) | Cesárea eletiva conforme protocolo; carga indetectável amplia opções |
| Relativa | Macrossomia suspeita | Limiares comuns: ≥4.500 g em diabéticas e ≥5.000 g em não diabéticas |
A taxa bruta de cesárea não diz nada sobre qualidade: serviços com gestantes de baixo risco e alto risco podem ter números iguais por razões opostas. A classificação de Robson (WHO) ordena todas as gestantes em dez grupos mutuamente exclusivos, definidos por cinco critérios em ordem: paridade e cicatriz uterina, início espontâneo ou induzido do trabalho de parto, gestação única ou múltipla, apresentação e idade gestacional [6]. Foi adotada pela OMS como padrão para auditar e comparar serviços porque permite localizar exatamente onde as cesáreas nascem: em média, o grupo 5 (multíparas com cesárea prévia) é o maior contribuinte, seguido dos grupos 2B e 4B (cesáreas eletivas antes do trabalho de parto). Auditar por Robson transforma a pergunta vaga de por que a taxa é alta em respostas acionáveis, por exemplo quantas nulíparas eletivas o serviço produz.
| Grupo | Definição | Papel típico na taxa |
|---|---|---|
| 1 | Nulípara, feto único cefálico, ≥37 semanas, trabalho de parto espontâneo | Espelho da qualidade do suporte ao parto |
| 2A | Nulípara, cefálica, ≥37 semanas, trabalho de parto induzido | Indução em excesso eleva o grupo |
| 2B | Nulípara, cefálica, ≥37 semanas, cesárea antes do trabalho de parto | Cesáreas eletivas de nulíparas |
| 3 | Multípara sem cicatriz, feto único cefálico, ≥37 semanas, parto espontâneo | Baixa taxa esperada |
| 4A/4B | Multípara sem cicatriz, cefálica, ≥37 semanas, induzida (4A) ou cesárea eletiva (4B) | Indicações eletivas de multíparas |
| 5 | Multípara com pelo menos uma cesárea prévia, feto único cefálico, ≥37 semanas | Maior contribuinte na maioria dos serviços |
| 6 | Nulípara em apresentação pélvica | Depende do protocolo de parto pélvico |
| 7 | Multípara em apresentação pélvica (incluindo com cicatriz) | Pequeno, mas com alta taxa de cesárea |
| 8 | Gestação múltipla (todas, qualquer paridade) | Protocolo-dependente |
| 9/10 | 9: apresentação transversa ou oblíqua; 10: cefálico com menos de 37 semanas | Emergências e prematuridade |
O preparo segue a régua da urgência. Na eletiva: jejum de sólidos (6-8 h conforme protocolo), jejuo de líquidos claros liberado até 2 h em muitos serviços, consentimento informado, tipagem e, quando indicado, reserva de hemocomponentes. A anestesia eletiva é quase sempre neuroaxial: raquianestesia com bupivacaína hiperbárica 0,5% em 12-15 mg (bloco sensitivo até T4-T6), frequentemente associada a fentanil intratecal e morfina 100-150 mcg para analgesia pós-operatória; peridural já instalada pode ser reforçada (lidocaína 2% com epinefrina ou cloroprocaína 3%). Na emergência extrema sem acesso neuroaxial viável, indução de sequência rápida para anestesia geral (pré-oxygenação, propofol 2-2,5 mg/kg e succinilcolina 1-1,5 mg/kg, com manobras contra regurgitação), pois a gestante é estômago cheio e via aérea difícil.
A profilaxia antimicrobiana é obrigatória e deve ser administrada ATÉ 60 MINUTOS ANTES da incisão (e não depois do clampeamento, como se ensinava): cefazolina 2 g IV, ou 3 g se peso de 120 kg ou mais; em alergia imediata a betalactâmicos, clindamicina 900 mg associada a gentamicina ou aztreonam. A profilaxia universal reduz de forma expressiva endometrite e infecção de ferida operatória em comparação com a ausência de profilaxia [5]. A ocitocina profilática entra assim que o recém-nascido sai: 5 UI EV lentos seguidos de infusão de 20-40 UI, medicação que reduz a hemorragia pós-parto mais do que qualquer outra manobra do intraoperatório. A antisepsia é com clorhexidina alcoólica; a sonda vesical pode ser colocada no intraoperatório mas retirada precocemente, e o trauma de paredes é reduzido por técnica cuidada, não por materiais especiais.
O ensaio de Tita [2] definiu o timing da cesárea eletiva iterativa: comparando a operação em 37, 38 e 39 semanas, mostrou que antes de 39 semanas a morbidade neonatal grave (incluindo encefalopatia, sepse e necessidade de ventilação) é quase o dobro, sem benefício materno que compense. A regra resultante: cesárea eletiva apenas a partir de 39 semanas completas, salvo indicação materna ou fetal específica documentada (por exemplo, pré-eclâmpsia grave, acretismo suspeito com sangramento, corioamnionite). Essa regra vale para qualquer eletiva, não apenas iterativa.
A cicatriz uterina anterior de incisão segmentar é condição para tentativa de parto vaginal (TOLAC), com sucesso em torno de 60-80% e rotura uterina em 0,5-0,9% dos casos espontâneos, aumentando com ocitocina e muito mais com prostaglandinas, que são evitadas [4]. Contraindicam TOLAC: histerectomia prévia, incisão corporal ou em T clássica, extensão uterina prévia desconhecida, acretismo suspeito e qualquer contraindicação ao parto vaginal. A experiência do serviço e a disponibilidade imediata de equipe para emergência (cesárea de resgate) fazem parte do critério, e a decisão deve ser compartilhada com a paciente [4]. Segundo o Obstetric Care Consensus No. 1, a melhor forma de reduzir cesáreas primárias é o suporte estruturado ao trabalho de parto: permitir latente prolongada, não operar antes de 6 cm, usar ocitocina protocolar e alívio operatório quando adequado [3].
| Complicação | Frequência aproximada | Comentário |
|---|---|---|
| Hemorragia pós-parto | Perda média cerca do dobro do parto vaginal; transfusão em 1-2% | Prevenção com ocitocina profilática; atonia é a causa líder |
| Infecção (endometrite, deiscência) | Endometrite cai de 5-10% para 1-3% com profilaxia | Profilaxia ANTES da incisão; febre no pós-operatório obriga investigar |
| Lesão vesical | 0,1-0,5% | Mais comum em iterativa com bexiga aderida; reconhecer no intraoperatório |
| Lesão ureteral | Menos de 0,1% | Rara; suspeitar em hematuria e distensão pós-op |
| Morte materna | Rara, mas maior que no parto vaginal | Anestesia geral de emergência e hemorragia concentram o risco |
| Placenta prévia e acretismo em gestações futuras | Risco cresce a cada cesárea | Acretismo pode ultrapassar 10-40% com 3+ cicatrizes e prévia associada |
| Ectópica em cicatriz | Rara, grave | Diagnóstico precoce por US na gestação seguinte |
| Aderências e dor pélvica crônica | Comum em iterativas | Aumentam tempo e risco das cirurgias seguintes |
| Taquipneia transitória do neonato | 2-3 vezes mais que no vaginal | Resolução de líquido pulmonar prejudicada sem canal de parto |
| Tromboembolismo | Risco aumentado no puerpério | Tromboprofilaxia conforme escore; deambulação precoce |
1.Qual a dose e o timing corretos da profilaxia antibiótica na cesárea?
2.Segundo Tita (NEJM 2009), qual o mínimo de semanas para cesárea eletiva sem indicação específica?
3.Na classificação de Robson, qual grupo costuma ser o maior contribuinte para a taxa de cesárea dos serviços?
4.Sobre o TOLAC (tentativa de parto vaginal após cesárea segmentar), a afirmação correta é:
5.A cesárea corporal (incisão longitudinal no corpo uterino) é preferida em qual situação?
6.Na técnica da cesárea, o uterotônico profilático padrão após a extração do recém-nascido é:
7.Anestesia padrão da cesárea eletiva:
8.Multípara com duas cesáreas segmentar prévias, 39 semanas, placenta prévia marginal e desejo de parto vaginal. O que contraindica o TOLAC aqui?
9.Prolapso de cordão em trabalho de parto, feto vivo, apresentação alta. Conduta imediata:
10.Sobre a técnica da histerorrafia, a evidência e os protocolos atuais indicam:
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