Admissão em trabalho de parto: triagem obstétrica, diagnóstico e critérios de internação

A porta do centro obstétrico é o ponto de maior pressão do internato: há duas pacientes em risco — mãe e feto —, decisões em minutos e um erro comum para cada lado. Admitir na fase latente multiplica intervenções (oxitocina, amniotomia, analgesia, antibióticos) sem melhorar desfechos materno-neonatais [1]; demorar demais pode perder a janela do trabalho de parto prematuro, da hemorragia e da hipóxia fetal. A revisão do conceito de progressão do trabalho de parto ajudou a resolver o dilema: com dados do Consortium on Safe Labor, a fase ativa moderna começa em 6 cm e o progresso antes desse ponto pode ser muito lento sem qualquer anormalidade [2]. No mesmo espírito, o ensaio ARRIVE mostrou que induzir o parto em 39 semanas em nulíparas de baixo risco reduz cesárea (18,6% contra 22,2%) e doença hipertensiva, sem aumentar dano neonatal [3]. Este artigo organiza a triagem obstétrica: como diagnosticar o trabalho de parto, quando admitir, o escore de Bishop valor por valor, os exames da admissão, a profilaxia do estreptococo do grupo B e as emergências de porta.

01Triagem obstétrica: por que a porta é diferente

A triagem obstétrica é um sistema de avaliação rápida que classifica cada chegada por acuidade — emergente (risco imediato de morte ou dano grave), urgente, pouco urgente e eletivo — considerando simultaneamente a mãe e o feto. Diferente da emergência geral, aqui são possíveis eventos com janela de minutos: prolapso de cordão, descolamento de placenta, eclâmpsia e bradicardia fetal. Por isso o primeiro par de dados é inegociável: pressão arterial materna e frequência cardíaca fetal na chegada. A triagem não substitui a avaliação médica: ela prioriza quem entra primeiro e garante que situações como sangramento de terceiro trimestre, cefaleia com pressão alta e redução de movimentos fetais não esperem atrás de uma fila de consultas por trabalho de parto falso.

02Trabalho de parto verdadeiro x falso: definições com números

Trabalho de parto verdadeiro é definido por contrações regulares e dolorosas com progressão cervical documentada; a construção moderna do conceito desloca o início da fase ativa para 6 cm de dilatação [2,6]. Antes disso, o período latente pode durar horas ou dias, com contrações dolorosas sem modificação do colo, e é fisiológico. Zhang e colegas mediram o progresso espontâneo de partos com desfecho neonatal normal: o tempo mediano de 4 a 10 cm foi de 5,3 horas em nulíparas e de 3,8 horas em multíparas, com aceleração clara da dilatação somente depois de 6 cm — taxas menores que 1 cm/h antes desse ponto podem ser perfeitamente normais [2]. O trabalho de parto falso (ou pródromo) apresenta contrações irregulares, sem progressão em dois toques consecutivos, que melhoram com repouso, hidratação e analgesia leve.

03Avaliação inicial: o roteiro do interno em dez minutos

• Sinais vitais: PA (maior ou igual a 140/90 mmHg dispara investigação de pré-eclâmpsia), FC, FR, temperatura (maior ou igual a 38 graus sugere corioamnionite) e SpO2.
• Frequência cardíaca fetal na chegada: cardiotocografia de 20 minutos ou sonar Doppler; padrão tranquilizador tem linha de base de 110-160 bpm, variabilidade moderada (6-25 bpm) e acelerações.
• História dirigida: idade gestacional confiável, movimentos fetais, rompimento de bolsas (quando, cor, odor), sangramento (quantidade), contrações (frequência, duração, intensidade), resultado do teste de GBS, Rh e Coombs indireto, pré-natal e ultrassonografias, medicações e alergias.
• Exame físico: manobras de Leopold (apresentação e relação fetal-pélvica), estimativa de peso fetal, edema e reflexos profundos (pré-eclâmpsia).
• Toque vaginal se indicado e seguro: dilatação, apagamento, consistência, posição do colo, estação da apresentação, integridade da bolsa e pesquisa de prolapso de cordão.
• Bandaleta urinária: proteinúria, glicose, cetonas (jejum prolongado) e sinais de infecção urinária.
• Exames conforme a suspeita: hemograma e tipagem sanguínea; na pré-eclâmpsia, TGO, TGP, LDH, creatinina e plaquetas; na sepse, lactato e culturas.
• Ultrassonografia na sala se apresentação ou peso duvidosos, ou antes de tocar em sangramento de terceiro trimestre.

O toque tem contraindicações: no sangramento de terceiro trimestre não explicado, o toque antes da ultrassonografia pode desencadear hemorragia maciça de placenta prévia; no rompimento de bolsas com apresentação duvidosa ou pélviana, o primeiro exame procura prolapso de cordão e deve ser feito com a equipe preparada para emergência. Dilatação e apagamento são dinâmicos: registre sempre a hora e o avaliador, porque a progressão entre dois toques é o que define o diagnóstico de trabalho de parto.

04Quando admitir: critérios objetivos

• Admitir: trabalho de parto ativo — dilatação maior ou igual a 6 cm com contrações regulares dolorosas e progressão cervical [2,6].
• Admitir: rompimento de bolsas a termo — internar para conduzir o caso, com indução na admissão ou expectante breve (até 12-24 horas) apenas com feto tranquilizador, GBS negativo e vigilância ativa.
• Admitir: qualquer cenário de risco — sangramento significativo, PA maior ou igual a 160/110 mmHg ou sinais de pré-eclâmpsia, trabalho de parto prematuro, redução de movimentos fetais com padrão anormal, GBS positivo em trabalho de parto, bolsas rompidas há 18 horas ou mais, prévia de cesárea em trabalho de parto, apresentação pélviana.
• Manter em casa (baixo risco em fase latente) [1]: a termo, bolsas íntegras, GBS negativo, cardiotocografia tranquilizadora, dor tolerável, ingestão de líquidos ok, acesso ao hospital em até 30-45 minutos e acompanhante disponível.
• Orientar retorno imediato se: contrações a cada 5 minutos, com 1 minuto de duração, por 1 hora (regra 5-1-1); rompimento de bolsas; sangramento; redução de movimentos fetais; cefaleia persistente; escotomas; dor epigástrica; febre.

A lógica de manter a mulher de baixo risco em casa na fase latente é baseada em evidência: a admissão durante a fase latente associa-se a mais oxitocina, amniotomia e analgesia, sem melhora de desfecho materno ou neonatal [1]. Isso exige, porém, uma triagem com exame objetivo, documento escrito de orientação e critérios claros de retorno — alta da triagem não é dispensa sem plano.

05Escore de Bishop: valor por valor

O escore de Bishop quantifica o colo em cinco componentes (dilatação, apagamento, consistência e posição do colo, e estação da apresentação), totalizando até 13 pontos [7]. É o instrumento de admissão quando há indicação de indução e orienta a necessidade de maturação cervical antes de partir para a oxitocina.

Escore maior ou igual a 8 é colo favorável, com alta probabilidade de sucesso da indução; menor que 6 é desfavorável e, havendo indicação de indução, pede maturação cervical — misoprostol 25 mcg via vaginal a cada 3-6 horas (máximo habitual de 4-5 doses em 24 horas, contraindicado em prévia de cesárea) ou cateter balão — antes ou junto com a oxitocina. Duas correções clássicas de leitura: bolsas rompidas pontuam a favor do prognóstico (o colo tende a progredir mais rápido) e a prévia de parto vaginal aumenta a probabilidade de sucesso da indução em qualquer escore.

06Exames e profilaxias na admissão

A bandaleta urinária responde proteinúria (pré-eclâmpsia), glicose (diabetes não conhecido) e cetonas (jejum prolongado). Hemograma, tipagem sanguínea e Coombs indireto completam o dossiê quando faltam no pré-natal. Na gestante com estreptococo do grupo B de status desconhecido, a profilaxia intraparto está indicada se houver rompimento de bolsas há 18 horas ou mais, temperatura de 38 graus ou mais, parto prematuro, bacteriúria por GBS na gestação ou filho anterior com doença por GBS [5]: penicilina G 5 milhões de UI IV em dose de ataque, seguida de 2,5-3 milhões de UI a cada 4 horas até o parto; na alergia à penicilina de baixo risco, cefazolina 2 g IV a cada 8 horas; na alergia de alto risco, clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas se a cepa for sensível. Na gestante Rh negativo com sangramento, rompimento de bolsas ou trauma, imunoglobulina anti-D 300 mcg (1500 UI) IM em até 72 horas.

07Emergências de porta: o que não pode esperar

08Casos especiais na triagem

• Rompimento de bolsas a termo: confirmar com exame (líquido claro, teste de pH ou frondose na dúvida); com GBS positivo ou profilaxia indicada, antibiótico intraparto até o parto; líquido meconial a termo não muda a decisão de admitir, mas exige vigilância fetal contínua.
• Trabalho de parto prematuro: betametasona 12 mg IM em 2 doses (24/24 h), MgSO4 para neuroproteção fetal abaixo de 32 semanas (4 g IV em bolo seguido de 1 g/h) quando o parto é iminente, nifedipino 10 mg VO a cada 20 minutos por até 3 doses como tocolítico, e transferência se a unidade não tem neonatologia.
• Prévia de cesárea em trabalho de parto: monitorização fetal contínua e discussão com o obstetra; a tentativa de parto vaginal é possível em cenários selecionados, mas indução com misoprostol é contraindicada.
• GBS positivo com bolsas íntegras e sem trabalho de parto: não precisa profilaxia ainda; orientar retorno imediato ao primeiro sinal de trabalho de parto ativo ou rompimento de bolsas.
• Gestante com doença hipertensiva crônica ou comorbidades (diabetes, obesidade, cardiopatia): limiar de admissão mais baixo e avaliação individualizada do plano de parto.

09Alta da triagem: critérios e orientações de retorno

Dar alta da triagem é decisão médica, com critérios documentados: gravidez a termo, bolsas íntegras, GBS negativo, cardiotocografia tranquilizadora, dor controlada, ingestão de líquidos ok, casa próxima e acompanhante [1]. O documento de orientação deve registrar a dilatação final, os sinais de retorno (regra 5-1-1, rompimento de bolsas, sangramento, redução de movimentos fetais, cefaleia persistente, escotomas, dor epigástrica, febre de 38 graus ou mais) e a recomendação de reavaliação em 24 horas se a evolução não clarear. Pedir que a família repita os sinais de retorno com as próprias palavras é o mesmo princípio de teach-back da alta hospitalar — e reduz o retorno tardio por confusão.

10Pontos de prova e erros comuns

11Referências

• [1] American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 766: Approaches to Limit Intervention During Labor and Birth. Obstet Gynecol. 2019;133(2):e164-e173. DOI 10.1097/AOG.0000000000003074
• [2] Zhang J, Landy HJ, Branch DW, et al. Contemporary Patterns of Spontaneous Labor With Normal Neonatal Outcomes. Obstet Gynecol. 2010;116(6):1281-1287. DOI 10.1097/AOG.0b013e3181fdef6e
• [3] Grobman WA, Rice MM, Reddy UM, et al. Labor Induction versus Expectant Management in Low-Risk Nulliparous Women. N Engl J Med. 2018;379(6):513-523. DOI 10.1056/NEJMoa1800566
• [4] Rouse DJ, Weiner SJ, Bloom SL, et al. Second-Stage Labor Duration in Nulliparous Women: Relationship to Maternal and Perinatal Outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2009;201(4):357.e1-357.e7. DOI 10.1016/j.ajog.2009.08.003
• [5] American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 797: Prevention of Group B Streptococcal Early-Onset Disease in Newborns. Obstet Gynecol. 2020;135(2):e51-e72. DOI 10.1097/AOG.0000000000003668
• [6] American College of Obstetricians and Gynecologists; Society for Maternal-Fetal Medicine. Obstetric Care Consensus No. 1: Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery. Obstet Gynecol. 2014;123(3):693-711. DOI 10.1097/01.AOG.0000444441.04111.1d
• [7] American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of Labor. Obstet Gynecol. 2009;114(2 Pt 1):386-397. DOI 10.1097/AOG.0b013e3181b48ef5
• [8] American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 222: Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol. 2020;135(6):e237-e260. DOI 10.1097/AOG.0000000000003891