Abortamento e gravidez ectópica no pronto-socorro: conduta prática do internato

Sangramento vaginal e dor pélvica em mulher em idade reprodutiva são, até prova em contrário, uma gestação — e o pronto-socorro precisa decidir, em minutos, entre gestação intrauterina viável, abortamento em curso e gravidez ectópica, a principal causa de mortalidade materna do primeiro trimestre. O arsenal diagnóstico é simples e barato: teste de gravidez, beta-hCG quantitativo seriado e ultrassonografia transvaginal, com a zona discriminatória de 1.500 a 3.500 mUI/mL como âncora da decisão [1][2]. Este artigo organiza a classificação dos abortamentos com a conduta de cada tipo, os regimes de misoprostol com doses, o tratamento da gravidez ectópica com methotrexate 50 mg/m2 ou cirurgia e as pegadinhas clássicas de prova, no formato de conduta prática que o internato exige.

01Definição e classificação: os seis abortamentos

Abortamento é a expulsão ou a perda do concepto antes da viabilidade, definida no Brasil por gestação de até 20 a 22 semanas ou peso fetal inferior a 500 g. O abortamento espontâneo atinge 10% a 20% das gestações clinicamente reconhecidas, e a classificação clínica é o próprio algoritmo de conduta: o que muda entre um tipo e outro é o estado do colo do útero, a presença de tecido na cavidade e a vitalidade do embrião. Por isso o exame especular com toque bidigital e a ultrassonografia definem o rótulo, e o rótulo define o tratamento.

02Epidemiologia e fatores de risco

Cerca de metade dos abortamentos do primeiro trimestre decorre de aneuploidias, sobretudo trissomias (16, 21 e 22) e monossomia X, o que explica por que a maioria é evento aleatório e não recurrente. O risco cresce com a idade materna: fica na faixa de 10% a 15% abaixo dos 35 anos e se aproxima de 40% a 50% após os 40. Tabagismo, consumo de álcool, IMC extremo, febre alta no primeiro trimestre e exposição a tóxicos aumentam o risco; o exercício físico e a atividade sexual habitual não causam abortamento, apesar do mito popular.

A gravidez ectópica ocorre em 1% a 2% das gestações reportadas, com incidência maior em gestações após reprodução assistida, e segue sendo diagnóstico que mata: responde historicamente por 4% a 10% das mortes maternas em séries norte-americanas, quase todas por ruptura com hemoperitônio em mulheres que chegaram tarde ao diagnóstico [1][5]. Os fatores de risco funcionam por um único mecanismo: dano ou atraso no transporte do ovo pela trompa.

• Doença inflamatória pélvica prévia e infecção por Chlamydia trachomatis: o fator mais clássico, por lesão do epitélio ciliar tubário.
• Gestação com DIU in situ: gravidez é rara, mas quando ocorre a proporção de ectópicas é alta (clássico: até metade dos casos); gestação após laqueação tubária segue a mesma lógica.
• Gravidez ectópica prévia: risco de recorrência em torno de 10% nas gestações seguintes.
• Cirurgia tubária prévia (salpingostomia, reversão de laqueação) e cirurgia pélvica com bridas.
• Tabagismo, idade materna avançada (mais de 35 anos) e uso de tecnologia de reprodução assistida.
• Exposição ao DES in útero (histórico) e anomalias tubárias congênitas.
• Mais da metade das ectópicas ocorre em mulheres SEM fator de risco identificável: toda gestação é potencialmente ectópica até provado o contrário.

03Fisiopatologia

No abortamento espontâneo, o concepto inviável (na maioria das vezes por aneuploidia) deixa de produzir o sinal hormonal que sustenta o corpo-lúteo, a camada decidual descama e o útero contrai para expelir o conteúdo. Lesões anatômicas (sinéquias, mioma submucoso, malformações müllerianas), causas endócrinas (hipotireoidismo, descompensação diabética, síndrome dos ovários policísticos), trombofilias hereditárias e fatores imunológicos (antígenos leucocitários paternos, trombofilia por anticorpos antifosfolípides no quadro recorrente) compõem as causas maternas, mais relevantes no abortamento recorrente do que no episódico.

Na gravidez ectópica, o ovo fecundado implanta-se fora da cavidade endometrial em 95% a 97% dos casos dentro da trompa (ampola em 70% a 80%, seguida por ístmo, fímbria e porção intersticial), com formas raras de implantação ovariana, cervical, cesárea (cicatriz) e abdominal [1][5]. Sem a decídua receptiva, o trofoblasto invade diretamente a lâmina própria e a musculatura tubária: forma-se o hematossalpinge, a gestação cresce dentro de um órgão de calibre milimétrico e a ruptura ocorre tipicamente entre a 6ª e a 10ª semana. A localização muda o cronograma: a ectópica ístmica rompe cedo (5 a 7 semanas), a ampular depois, e a intersticial — envolvida por miométrio espesso — pode passar de 12 semanas e sangrar maciçamente, porque o sítio é irrigado pelas artérias uterina e ovárica. O sangramento vaginal da ectópica vem da decídua endometrial, que descama por estímulo hormonal inadequado, e não do sítio ectópico em si.

04Apresentação clínica

A tríade clássica — amenorreia, sangramento vaginal e dor pélvica — deve acionar o teste de gravidez em qualquer mulher em idade reprodutiva com dor abdominal. Na ectópica não rota, o quadro é subagudo: dor unilateral discreta a moderada, sangramento escuro em pequena quantidade e exame físico com sensibilidade anexial localizada, às vezes com massa palpável (30% a 50%). Na ruptura, o quadro vira emergência: dor súbita e intensa, síncopes, dor irradiada ao ombro pelo irritação diafragmática (sinal de Kehr), hipotensão, taquicardia e dor à mobilização cervical no exame — achado este que o interno deve evitar em pacientes instáveis, pois pode precipitar novo sangramento. Febre não faz parte do quadro; se presente, pense em torção, salpingite ou apendicite.

05Diagnóstico: beta-hCG, zona discriminatória e ultrassonografia

Todo o raciocínio começa com o teste de gravidez (detecção de beta-hCG na urina), que se torna positivo cerca de 8 a 11 dias após a fecundação; teste negativo bem feito praticamente exclui gestação evolutiva. Na sequência, o beta-hCG quantitativo sérico guia dois movimentos: comparar com a zona discriminatória e repetir em 48 horas. Em gestação intrauterina viável, o beta-hCG sobe em média 50% a 100% em 48 horas no primeiro trimestre; o critério mínimo atualmente aceito é elevação de ao menos 35% em 48 h — subida menor sugere gestação anormal (abortamento em evolução ou ectópica), mas NÃO fecha o diagnóstico, pois ectópicas viáveis podem ter curvas quase normais [1].

A zona discriminatória é o valor de beta-hCG acima do qual a gestação intrauterina deve ser visível à ultrassonografia transvaginal: na prática, entre 1.500 e 3.500 mUI/mL, variando com o equipamento e o laboratório [2]. Beta-hCG acima da zona com útero vazio exige considerar ectópica ou abortamento completo em curso. Na ultrassonografia transvaginal, os achados de gestação intrauterina definitiva são o saco gestacional com saco vitelino ou embrião (com ou sem batimento); um saco isolado e centrado é sugestivo, mas pode ser pseudo-saco de decídua descamante em ectópica. A favor da ectópica: massa anexial complexa (achado mais frequente), anel de fogo ao Doppler ao redor de uma estrutura anexial, líquido livre no fundo de saco (sugere sangramento) e, no limite, visualização direta do saco anexial com embrião — a forma mais específica e a mais rara no momento do diagnóstico [5].

A progesterona sérica ajuda de forma limitada: valores acima de 25 ng/mL favorecem gestação intrauterina viável e valores abaixo de 5 ng/mL indicam gestação não viável (abortamento ou ectópica involutiva), com grande zona cinzenta no meio. Quando o beta-hCG está abaixo da zona discriminatória e a ultrassonografia não localiza a gestação, o caso é uma gravidez de localização desconhecida (PUL): repete-se beta-hCG em 48 h e ultrassonografia, com protocolo de retorno imediato em qualquer dor intensa, síncope ou sangramento volumoso — e a análise de decisão de Gracia e Barnhart mostrou que a estratégia de ultrassonografia precoce seriada é custo-efetiva e evita morte por ectópica rota [2].

06Tratamento do abortamento: expectante, medicamentoso e cirúrgico

Na ameaça de aborto, a conduta é expectante e tranquilizadora: o prognóstico depende da vitalidade documentada (com batimento cardíaco na ultrassonografia, a chance de perda cai para menos de 10% em mulheres sem outros fatores), e nem repouso nem progestagênio de rotina alteram o desfecho no abortamento esporádico. No abortamento completo, a expulsão já ocorreu: analgesia, observação de 2 a 6 horas com hemodinâmica estável, orientação de retorno por sangramento volumoso e profilaxia da aloimunização Rh quando indicada.

No abortamento incompleto e no retido, as três condutas têm eficácia comparável e a escolha é compartilhada [3][4]. O ensaio de Zhang no NEJM comparou misoprostol com curetagem na falha gestacional precoce e encontrou eficácia semelhante, com mais necessidade de reinternação no braço medicamentoso, mas satisfação global equivalente [4]. O regime medicamentoso padronizado: abortamento incompleto até 13 semanas, misoprostol 600 mcg por via vaginal ou sublingual em dose única; abortamento retido, 800 mcg vaginal (ou 600 mcg sublingual), repetindo a dose a cada 24 a 48 horas se não houver expulsão, até um máximo de 3 doses. Analgesia (AINEs e/ou opioide leve) e antiemético acompanham o protocolo; orientar sangramento com coágulos e cólicas por dias. Falha medicamentosa, sangramento incontrolável, instabilidade hemodinâmica, suspeita de infecção ou recusa da paciente direcionam à aspiração a vácuo (primeira escolha sobre a curetague aguda, por menos trauma endometrial e menos síndrome de Asherman).

Duas regras de PS fecham o tema do abortamento. Primeira: a interrupção da gestação resultante de estupro é garantida por lei no Brasil desde 1940 (e desde 2012 não exige boletim de ocorrência nem autorização judicial — basta a palavra da mulher em serviço público ou privado), assim como a interrupção em risco de vida materna e na gestação de feto anencefálico; o hospital deve oferecer o procedimento, e recusá-lo com base em objeto de consciência individual do serviço é ilegal. Segunda: toda mulher Rh negativo não sensibilizada com sangramento no primeiro trimestre recebe imunoglobulina anti-D (rotina brasileira: 300 mcg IM, idealmente até 72 h do evento), porque sensibilização por volumes mínimos de sangue fetal já basta para comprometer gestações futuras.

07Gravidez ectópica: expectante, methotrexate e cirurgia

O tratamento expectante é reservado a casos assintomáticos com beta-hCG inicial baixo (abaixo de 1.000 a 1.500 mUI/mL) em queda documentada, massa anexial pequena e ultrassonografia sem líquido livre, com sucesso na faixa de 50% a 70% em séries selecionadas. Exige seguimento semanal de beta-hCG até a negativação e orientação escrita de retorno imediato por dor — um protocolo difícil de manter na realidade do SUS, o que torna a seleção ainda mais criteriosa.

O methotrexate é antagonista do folato que impede a divisão do trofoblasto em multiplicação rápida; a dose é 50 mg/m2 por via intramuscular em esquema de dose única [1][5]. Critérios clássicos de elegibilidade: hemodinamicamente estável e assintomática ou com dor mínima, massa menor que 3,5 cm, sem atividade cardíaca fetal documentada (contraindicação relativa quando presente), beta-hCG preferencialmente abaixo de 5.000 mUI/mL (acima disso, a taxa de falha sobe), ausência de líquido livre relevante e função hepática, renal, hematológica e pulmonar normais. Contraindicações absolutas: gestação intrauterina (é teratogênico), amamentação, imunodeficiência, hepatopatia, nefropatia, discrasia sanguínea, doença pulmonar ativa e úlcera péptica ativa. O protocolo de seguimento é motivo de questão: dosar beta-hCG no dia 1 (aplicação), dia 4 e dia 7 — a queda entre os dias 4 e 7 deve ser de ao menos 15%; queda insuficiente exige segunda dose ou cirurgia, e o beta-hCG é repetido semanalmente até negativar. A taxa de sucesso global fica entre 70% e 88% nos casos selecionados. Orientar abstinência de álcool, suspender ácido fólico e anti-inflamatórios, evitar gestação por ao menos 3 meses (folatos) e avisar que dor abdominal intermitente nos primeiros dias é esperada (dor de separação), MAS dor intensa, tontura ou síncope são ruptura até prova em contrário.

A cirurgia é obrigatória na instabilidade hemodinâmica, na suspeita de ruptura, na falha ou contraindicação do methotrexate e na ectópica com beta-hCG muito elevado; a via preferencial é a laparoscopia, com laparotomia reservada ao colapso. A escolha entre salpingectomia (retirada da trompa) e salpingostomia (abertura da trompa com retirada do tecido gestacional, preservando-a) depende da trompa contralateral: com trompa contralateral sadia, a salpingectomia é preferida (menor risco de gestação ectópica subsequente, demostrado no estudo ESEP); a salpingostomia fica para mulher com trompa contralateral comprometida — e exige beta-hCG seriado semanal, porque o risco de gestação persistente no trofoblasto residual é de 5% a 15% [1][5].

08Complicações, seguimento e prevenção

As complicações do abortamento se dividem em imediatas (sangramento volumoso com anemia aguda, perfuração uterina na curetagem, retenção de restos que perpetua o sangramento, endometrite e, no retido prolongado, CIVD) e tardias (síndrome de Asherman por sinéquias, insuficiência cervical iatrogênica, doença inflamatória pélvica com infertilidade tubária). Toda paciente recebe orientação de retorno por febre, sangramento que molhe mais de um absorvente por hora por duas horas, dor crescente ou corrimento fétido, e a mulher deve ter acesso a planejamento reprodutivo antes da alta — a próxima gestação pode ser programada, e a contracepção pode ser iniciada no próprio PS.

Depois de uma gravidez ectópica tratada, o beta-hCG é seguido semanalmente até negativar (qualquer platô ou subida após cirurgia conservadora é gestação persistente), e a paciente deve ser orientada que o risco de recorrência fica em torno de 10%, com agravamento a cada episódio. Na gestação seguinte, recomenda-se ultrassonografia precoce de localização (por volta de 6 semanas) para documentar implantação intrauterina — a mensagem preventiva que fecha o caso. O acompanhamento inclui ainda suporte emocional: a perda gestacional, espontânea ou ectópica, é evento de luto com risco de depressão, e a alta do PS deve mencionar isso em vez de encerrar o caso na assinatura do termo.

09Pontos de prova e erros comuns

10Referências

• [1] Barnhart KT. Ectopic Pregnancy. New England Journal of Medicine. 2009;361(4):379-387. DOI 10.1056/NEJMcp0810384
• [2] Gracia CR, Barnhart KT. Diagnosing ectopic pregnancy: decision analysis comparing six strategies. Obstetrics & Gynecology. 2001;97(3):464-470. DOI 10.1016/S0029-7844(00)01159-5
• [3] Kulier R, Kapp N, Gülmezoglu AM, et al. Medical methods for first trimester abortion. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011;(11):CD002855. DOI 10.1002/14651858.CD002855.pub4
• [4] Zhang J, Gilles JM, Barnhart K, et al. A comparison of medical management with misoprostol and surgical management for early pregnancy failure. New England Journal of Medicine. 2005;353(8):761-769. DOI 10.1056/NEJMoa044064
• [5] Murray H, Baakdah H, Bardell T, Tulandi T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. Canadian Medical Association Journal. 2005;173(8):905-912. DOI 10.1503/cmaj.050222