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Quando e por que iniciar cuidados paliativos, com a evidência de Temel (NEJM 2010) e da metanálise do JAMA de 2016. A escada analgésica da OMS com doses reais, titulação e equivalências de opioides, o protocolo SPIKES passo a passo e as condutas na disfunção terminal, incluindo ordem não reanimar e sedação paliativa.
[1] Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2010;363(8):733-742 · DOI 10.1056/NEJMoa1000678 | [2] Baile WF, Buckman R, Lenzi R, et al. SPIKES-A Six-Step Protocol for Delivering Bad News. The Oncologist. 2000;5(4):302-311 · DOI 10.1634/theoncologist.5-4-302 | [3] Kavalieratos D, Corbelli J, Zhang D, et al. Association Between Palliative Care and Patient and Caregiver Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2016;316(20):2104-2114 · DOI 10.1001/jama.2016.16840 | [4] World Health Organization. WHO Guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents. Genebra: WHO; 2018 · who.int/publications/i/item/9789241550390 | [5] Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 1.975/2011: autonomia do médico no processo decisório na doença em fase terminal · portal.cfm.org.br · DOI 10.1056/NEJMoa1000678
Mais da metade das mortes no Brasil decorre de doenças crônicas não transmissíveis em fase terminal, e a OMS estima que apenas 14% das pessoas que precisam de cuidados paliativos no mundo os recebem. O interno é, com frequência, quem acompanha de perto os últimos dias: titula a morfina, conduz a família, escreve a ordem não reanimar e decide suspender exames inúteis. A prova de residência cobra exatamente isso: a escada analgésica da OMS com doses, as conversões entre opioides, o protocolo SPIKES, os sinais de disfunção terminal e a diferença entre sedação paliativa e distanásia. Este artigo organiza essas condutas com os números que aparecem nas bancas.
Cuidados paliativos são a abordagem que melhora a qualidade de vida do paciente (e da família) que enfrenta doença que ameaça a continuidade da vida, por meio da prevenção e do alívio do sofrimento: tratamento da dor e de outros sintomas, suporte psicossocial e espiritual e comunicação centrada nos valores do paciente. Não são sinônimo de desistir: o paciente paliativo continua sendo tratado — só que o alvo muda da doença para a pessoa. Dois conceitos clássicos delimitam o campo: a distanásia (obstinação terapêutica que prolonga a morte com sofrimento) e a ortotanásia (deixar a morte chegar em seu tempo, sem encurtá-la nem prolongá-la artificialmente). A Resolução CFM nº 1.975/2011 garante ao médico autonomia para limitar procedimentos inúteis no paciente sem possibilidade de cura, desde que documente a decisão e informe paciente ou responsável [5].
O modelo atual é o de cuidado paliativo PRECOCE e simultâneo ao tratamento de doença. Ele começa no diagnóstico, percorre a evolução e se intensifica nos últimos dias; não exige que toda quimioterapia ou hemodiálise pare, e a oferta de cuidados paliativos não significa tirar o tratamento ativo, mas renegociar metas conforme a resposta. Áreas além da oncologia — insuficiência cardíaca e respiratória avançadas, doença renal crônica conservadora, demência grave, doenças neurológicas degenerativas — são demandas crescentes de paliativos, e a identificação desses pacientes no pronto atendimento e na enfermaria é papel do interno.
O ensaio de Temel randomizou 150 pacientes com adenocarcinoma de pulmão não pequenas células metastático, recém-diagnosticados, para cuidado paliativo precoce em conjunto com o tratamento oncológico padrão ou para oncologia padrão isolada. Aos 12 semanas, o grupo com paliativos precoce teve melhor qualidade de vida (escore FACT-L de 98,0 contra 91,5) e menos sintomas depressivos (16% contra 38%). A descoberta que mudou a prática: sobrevida mediana MAIOR no grupo paliativo, de 11,6 contra 8,9 meses, com menos quimioterapia agressiva no fim da vida [1]. A explicação proposta combina melhor controle de sintomas, menos internações e decisões de fim de vida menos obstinadas. O nome de Temel é cobrado em prova como a evidência que derruba o mito de que os cuidados paliativos 'apressam a morte'.
A metanálise de Kavalieratos (JAMA 2016) agregou 43 estudos e mais de 12 mil pacientes e confirmou melhora de qualidade de vida e de carga de sintomas, redução do sofrimento dos cuidadores — com efeito inconsistente sobre sobrevida nos estudos não oncológicos [3]. A síntese prática: paliativos melhoram desfechos centrados no paciente e, na oncologia, não encurtam a vida.
SPIKES é o protocolo de seis passos para comunicar más notícias descrito por Baile e colaboradores em 2000, e é o nome que as bancas cobram [2]. Ele existe porque a notícia difícil muda a capacidade de processar informação: o paciente retém pouco no primeiro contato, e a forma de comunicar determina a aliança terapêutica. Os seis passos: Setting, Perception, Invitation, Knowledge, Emotions e Strategy and Summary.
| Passo | Nome | O que fazer na prática |
|---|---|---|
| S | Setting | Sala privativa, sentar-se, celular desligado, convidar acompanhante que o paciente queira; revisar o prontuário antes de entrar |
| P | Perception | Descobrir o que o paciente já sabe e entende: 'o que você entendeu da sua doença até agora?' |
| I | Invitation | Perguntar quanto ele quer saber: 'prefere que eu explique tudo ou só o essencial?' |
| K | Knowledge | Dar aviso prévio ('tenho uma notícia grave'), falar em blocos curtos, sem jargão, e pausar entre eles; evitar monólogo de 10 minutos |
| E | Emotions | Responder à reação emocional: nomear ('parece assustador'), validar, tolerar o silêncio, oferecer lenço e presença; nunca continuar dando dados durante o choro |
| S | Strategy and Summary | Resumir, checar a compreensão ('pode me dizer o que entendeu?'), definir o próximo passo e garantir que o paciente não será abandonado |
Duas técnicas de comunicação completam o SPIKES e caem em prova oral: o ask-tell-ask (perguntar o que sabe, informar em bloco curto, checar o que entendeu) e a escuta de emoções com o acrônimo NURSE (Naming, Understanding, Respecting, Supporting, Exploring — nomear, compreender, respeitar, apoiar, explorar). Nunca 'dar más notícias por telefone' quando é possível pessoalmente, e sempre registrar a conversa no prontuário com o que foi dito e como o paciente reagiu.
Avalia-se a dor de forma multidimensional: intensidade (escala numérica de 0 a 10), localização, irradiação, qualidade (dolorosa profunda, em queimação neuropática, cólica visceral), fatores de piora e alívio, impacto funcional e sono. A intensidade define a conduta: dor leve (1-3), moderada (4-6) e grave (7-10). A escada analgésica da OMS organiza o tratamento em três degraus: não opioides para dor leve; opioides fracos para dor moderada; opioides fortes para dor grave — sempre 'pela via oral, pelo relógio, pela escada, com individualização e atenção aos efeitos adversos'. As diretrizes de 2018 da própria OMS relativizaram o degrau 2: diante de dor forte, pode-se iniciar opioide forte direto, sem 'passar' pelo fraco [4].
| Degrau | Classe | Doses típicas no adulto |
|---|---|---|
| 1 | Não opioides: dipirona, paracetamol, AINS | Dipirona 500-1.000 mg VO a cada 6 h, máximo 4 g/dia; paracetamol 500-750 mg a cada 6 h (máximo 3 g/dia em uso prolongado); naproxeno 500 mg a cada 12 h com gastroproteção |
| 2 | Opioides fracos (dor moderada, 4-6) | Codeína 30-60 mg VO a cada 4-6 h (máximo 360 mg/dia); tramadol 50-100 mg VO a cada 6-8 h (máximo 400 mg/dia) |
| 3 | Opioides fortes (dor grave, 7-10) | Morfina 5-10 mg VO 4/4 h (ou 2,5-5 mg SC/IV); oxicodona 5-10 mg VO 4-6/6 h; fentanil transdérmico conforme conversão; metadona só com experiência |
| Adjuvantes | Conforme o tipo de dor | Neuropática: gabapentina 300-1.200 mg/dia ou amitriptilina 10-25 mg noite; óssea: AINS, bifosfonato, radioterapia paliativa; cólica visceral: antiespasmódico |
Um opioide fraco que não controla a dor moderada não se resolve dobrando a dose: troca-se para opioide forte, porque o teto analgésico do degrau 2 é baixo e a dose alta só aumenta efeitos adversos. Regra de ouro da escada: enquanto houver dor ≥ 7, o alvo é dobrar a dose diária total do opioide; para dor 4-6 persistente, aumentar 25-50%; a cada ajuste, reavaliar em 24-72 horas.
Titulação clássica da morfina: começar com 5-10 mg VO 4/4 h (2,5-5 mg SC/IV) e prescrever RESGATE de 1/6 da dose diária total, a cada 4 horas se necessário. Um paciente em 10 mg 4/4 h tem dose diária de 60 mg e resgate de 10 mg; se usa dois ou mais resgates por dia, a dose de manutenção deve subir (soma dos resgates das últimas 24 h pode ser acrescentada ao total). A dose não tem teto teórico: aumenta-se até o alívio ou até os efeitos adversos limitarem. Efeito colateral que aparece primeiro é a sedação e a náusea (primeiros 3-7 dias, transitórios); a constipação NÃO se torna tolerante e exige laxativo desde o primeiro dia (senossídeos + lactulose, ou macrogol). A depressão respiratória é rara quando se titula pela dor e trata-se com naloxona diluída em doses incrementais (0,04-0,1 mg IV a cada 1-2 min), para reverter a respiração sem precipitar dor e abstinência.
| Conversão | Equivalência clássica | Observação |
|---|---|---|
| Morfina VO para SC/IV | razão 3:1 (30 mg VO ≈ 10 mg SC) | SC é rota padrão no fim de vida quando VO não é possível |
| Codeína para morfina VO | 10:1 (300 mg de codeína ≈ 30 mg de morfina) | codeína tem teto analgésico; não dobrar além |
| Fentanil transdérmico | 25 mcg/h ≈ 60-90 mg/dia de morfina VO | trocar apenas depois de dor estável; início do efeito em 12-24 h; manter resgate VO |
| Oxicodona VO | 1,5-2:1 em relação à morfina VO (10 mg de oxicodona ≈ 15-20 mg de morfina) | útil na disfunção renal leve-moderada |
| Metadona | conversão NÃO linear e variável | só com experiência; meia-vida longa; risco de acumulação e QT prolongado |
A disfunção terminal é a fase em que a morte é esperada em dias a poucos semanas e o corpo entra em desligamento progressivo. Reconhecê-la muda a conduta: para de perseguir números laboratoriais e passa a otimizar conforto. Sinais clássicos: sonolência e hipoatividade progressivas, recusa de alimentos e líquidos, disfagia, incontinência, oligúria, marmorização da pele e extremidades frias, respiração de Cheyne-Stokes e, nos últimos dias, o estertor da morte (acúmulo de secreções na orofaringe). A meta de cuidados muda de 'reverter' para 'acompanhar com dignidade'.
A ordem não reanimar (ONR) é uma decisão médica documentada, tomada com paciente competente (ou responsável legal) após discussão de metas, que determina NÃO iniciar RCP, intubação ou choque no momento de parada cardiorrespiratória. Ela NÃO cancela nenhum outro cuidado: analgesia, higiene, antibiótico sintomático e presença continuam — 'não reanimar' nunca significa 'não cuidar'. A futilidade (medidas que não atingem objetivo fisiologicamente plausível) autoriza o médico a não oferecer o procedimento, com documentação e segundo parecer de outro médico, nos termos da Resolução CFM 1.975/2011 [5].
A sedação paliativa é a redução proporcional e monitorada do nível de consciência para aliviar sintomas refratários (delirium agitado, dispneia refratária, dor intratável). O esquema típico é midazolam SC ou IV em infusão contínua, iniciando 0,5-1 mg/h (15-30 mg/dia) e titulando ao conforto. Diferença conceitual obrigatória para a prova: sedação paliativa proporcional e consentida é ética e não é eutanásia; na eutanásia a intenção é provocar a morte, e na distanásia a intenção é prolongar a vida a qualquer custo. Sempre: sintoma refratário documentado, consentimento (paciente competente ou representante), doses proporcionais e revisão diária.
1.No ensaio de Temel (NEJM 2010), pacientes com câncer de pulmão metastático alocados para cuidado paliativo precoce além do tratamento oncológico tiveram:
2.Paciente com dor oncológica intensa (8/10) nunca tratada. Segundo a escada da OMS atualizada (2018), a conduta é:
3.A dose máxima diária de dipirona no adulto e a dose usual por toma são:
4.Paciente em morfina 10 mg VO 4/4 h usa dois resgates por dia. A dose diária total e o resgate prescrito são, respectivamente:
5.A conversão clássica de morfina da via oral para a subcutânea é:
6.Fentanil transdérmico de 25 mcg/h corresponde, aproximadamente, a qual dose diária de morfina oral?
7.No protocolo SPIKES, o passo em que se pergunta 'o que você já sabe sobre sua doença?' é:
8.Paciente paliativo com dispneia importante, SpO2 de 94% em ar ambiente e grande componente ansioso. A base do tratamento é:
9.Paciente em fim de vida apresenta delirium hiperativo. A primeira linha farmacológica e a droga a evitar são, respectivamente:
10.Sobre a ordem não reanimar (ONR), é correto afirmar:
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