Visita diária na enfermaria: revisão sistemática, escores de alerta e condutas práticas

A visita diária é o motor do cuidado hospitalar: é nela que o paciente internado é reexaminado, o plano é reescrito e a deterioração é captada antes do alarme. A maioria dos eventos adversos graves da enfermaria — parada cardiorrespiratória, transferência não planejada para UTI, óbito — é precedida de horas ou dias de sinais vitais anormais que ninguém revisitou, e sistemas estruturados de resposta à deterioração reduzem mortalidade intra-hospitalar adulta em metanálise (OR 0,82; IC 95% 0,74-0,92) [6]. O interno é quem tem a maior densidade de contato com o paciente, e a qualidade da visita — o que se revisa, em que ordem, com quais metas — determina se o hospital tem quatro dias de internação aproveitados ou quatro dias de complicações. Este artigo monta a visita em blocos: método e checklist, deterioração e escalonamento, suporte de base (oxigênio, fluidos, nutrição), profilaxias, metas terapêuticas, alta e handover.

01A visita diária: objetivos, método SOAP e o que a separa da passagem de pauta

A visita tem quatro objetivos explícitos: (1) reavaliar o paciente fisicamente e comparar com os dias anteriores; (2) interpretar os dados novos (exames, eventos do plantão, resposta ao tratamento); (3) reescrever o plano do dia com metas mensuráveis; (4) atualizar o plano de alta — que começa no dia da admissão e é revisado todos os dias. A visita individual segue o método SOAP: S (subjective) é o relato do paciente — dor em número, sono, apetite, evacuações, diurese, dispneia no esforço; O (objective) são sinais vitais com TENDÊNCIA (não o valor isolado), exame físico focado, exames laboratoriais e de imagem, balanço hídrico e curvas; A (assessment) é a síntese: como o paciente evolui frente à hipótese, o que mudou na lista de problemas; P (plan) é o plano escrito por problema. A passagem de pauta (rounding rápido de plantão) não substitui a visita: uma responde 'o que aconteceu', a outra responde 'o que vamos fazer hoje e qual é a saída'.

Três regras de ouro fazem a visita valer: examinar o paciente todos os dias — a visita à beira do leito captra sopro novo, abafamento, edema, confusão incipiente e dor que o computador não mostra; revisar cada dispositivo e cada droga diariamente (precisa? qual a menor dose? pode ser oral? pode sair?); e terminar cada paciente com uma frase de saída — 'alta esperada em tal dia, dependendo de tal exame'. O planejamento de alta precoce reduz tempo de internação e readmissões, e sem ele a enfermaria funciona como estacionamento de pacientes.

02O checklist da visita: o que revisar em cada paciente, em ordem

A revisão sistemática existe porque a memória falha sob 15 pacientes. Um roteiro fixo, na mesma ordem para todos, elimina o esquecimento das decisões de baixo glamour — que são justamente as que evitam complicações. O roteiro pode ser memorizado como eventos, sinais, dispositivos, exames, drogas, comida, mobilidade, profilaxias, metas, alta.

03Reconhecimento da deterioração: NEWS2, escalonamento e resposta rápida

O NEWS2 soma sete parâmetros (frequência respiratória, SpO2 com escala especial para risco de hipercapnia, uso de oxigênio, pressão arterial sistólica, frequência cardíaca, consciência ACVPU e temperatura), de 0 a 3 pontos cada, com total de 0 a 20 — o escore foi derivado e validado para captar deterioração de pacientes internados [1]. Os limiares de resposta são o conteúdo que as bancas cobram: total ≥5 define risco médio-alto e exige resposta URGENTE (avaliação por profissional com competência em doença aguda, decisão sobre local de cuidado, monitorização no mínimo horária); total ≥7 define risco alto e exige resposta EMERGENCIAL (avaliação por equipe crítica ou de resposta rápida, monitorização contínua); 3 pontos em um único parâmetro pede reavaliação urgente desse parâmetro. Na visita, o NEWS2 serve para dois usos: confirmar que o paciente está melhorando (a tendência cai) e acionar o protocolo formal quando sobe.

O sistema de resposta rápida (RRT/médico de emergência) existe para trazer a UTI ao leito da enfermaria: a metanálise de 2015 mostrou redução da mortalidade intra-hospitalar adulta (OR 0,82) com implantação desses sistemas [6]. Critérios clássicos de acionamento que todo interno deve decorar: via aérea ameaçada; FR <8 ou >30; SpO2 <90% com oxigênio; PA sistólica <90 mmHg ou queda ≥40 mmHg do basal; FC <40 ou >130; novo confundimento ou rebaixamento (ACVPU alterado); convulsão repetida; lactato ≥4; e o critério subjetivo — qualquer pessoa preocupada com o paciente. A demora no acionamento é a falha mais comum: a pior conduta é 'observar mais uma hora' sem plano escrito.

04Suporte de base: oxigenoterapia, fluidos e nutrição

Oxigênio é droga: tem indicação, alvo e efeitos adversos. A diretriz britânica de oxigenoterapia define os alvos: SpO2 92-96% para a maioria dos pacientes agudos; 88-92% para quem tem risco de hipercapnia (DPOC grave com hipercapnia documentada, acidose respiratória, apneia obstrutiva do sono, obesidade grave, bronquiectasias e fibrose cística) [2]. Abaixo do alvo, suplementa-se; acima do alvo em paciente não hipoxêmico, suspende-se. Oxigênio NÃO está indicado apenas para aliviar dispneia sem hipoxemia — a dispneia tem tratamento próprio (postura, opioides em cuidado paliativo, tratamento da causa). Dispositivos: cateter nasal 1-5 L/min (FiO2 aproximada 0,24-0,44), máscara simples 5-10 L/min (0,40-0,60), máscara com reservatório 10-15 L/min (0,60-0,90), máscara de Venturi 0,24-0,50 (a mais precisa, preferida no risco de hipercapnia) e cateter nasal de alto fluxo (até 60 L/min, FiO2 até 1,0 com leve pressão positiva).

Fluidos na enfermaria seguem a mesma lógica de qualquer droga: indicação, dose, via, duração e critério de retirada. Cristaloides balanceados (Ringer lactato, Plasma-Lyte) são a escolha padrão de manutenção e reposição; soro fisiológico 0,9% em grandes volumes produz acidose hiperclorêmica; hipotônicos (SG 5%, SF 0,45%) são causa clássica de hiponatremia iatrogênica em idosos hospitalizados. A prescrição racional escreve volume e tempo (por exemplo, SF 0,9% 1.000 mL em 8 h apenas até dietas serem liberadas) e monitora com balanço hídrico e peso diário. Nutrição: via enteral sempre que o trato digestivo funciona, iniciar em 24-48 h quando houver risco nutricional, liberar dieta oral o quanto antes com consistência adequada ao risco de aspiração, e revisar diariamente se a via de nutrição ainda se justifica.

05Profilaxias obrigatórias: TEP, úlcera de estresse, delirium, pele, quedas e dispositivos

As profilaxias são as condutas mais subestimadas da visita — nenhum paciente clínico adulto deve sair da visita sem decisão documentada sobre elas. No tromboembolismo, o paciente clínico usa o escore de Padua: câncer ativo (3 pontos), VTE prévio (3), mobilidade reduzida ≥3 dias (3), trombofilia conhecida (3), trauma ou cirurgia ≤1 mês (2), idade ≥70 anos (1), insuficiência cardíaca ou respiratória (1), IAM ou AVC isquêmico (1), obesidade com IMC ≥30 (1), terapia hormonal em curso (1); total ≥4 define alto risco e indica heparina de baixo peso molecular — enoxaparina 40 mg SC 1x/dia iniciada nas primeiras 24 horas, reduzida para 20 mg/dia quando o clearance de creatinina é <30 mL/min [5]. Com contraindicação a heparina (sangramento ativo, TIT prévia, alto risco de sangramento), usa-se compressão pneumática intermitente.

• Úlcera de estresse: profilaxia com PPI (ou antagonista H2) apenas para quem tem indicação real — coagulopatia (INR >1,5, plaquetas <50.000), ventilação mecânica >48 h, história de úlcera ou sangramento digestivo nos últimos 12 meses, trauma craniencefálico ou queimadura grave; paciente clínico estável sem esses fatores NÃO precisa de PPI. Reavaliar todo dia e suspender quando a indicação acaba.
• Delirium: intervenção multicomponente (modelo HELP) em todo idoso hospitalizado — reorientação repetida, protocolo de sono com ambiente claro de dia e silencioso e escuro à noite, mobilização precoce, hidratação, e devolução de óculos, aparelhos auditivos e dentaduras; no estudo original, a incidência de delirium caiu de 15,0% para 9,9% [8]. Evitar benzodiazepínicos e anticolinérgicos.
• Lesão por pressão: Braden diário; abaixo de 18, mudança de decúbito programada (a cada 2 h), colchão pneumático, inspecção de sacro e calcâneos, nutrição adequada e secagem da pele.
• Quedas: Morse na admissão e após qualquer evento; leito na posição baixa, sininhos acessíveis, revisão de sedativos, diuréticos e anti-hipertensivos, acompanhamento ao banheiro para os de alto risco.
• Dispositivos: sonda vescal só com indicação vigente — a bacteriúria associada a cateter acumula na ordem de 3-7% ao dia de sondagem, e a conduta é o teste diário de retirada; acessos venosos periféricos revisados a cada turno e trocados por sinais de flebite.
• Descondicionamento: o paciente clínico perde força muscular rapidamente acamado; prescrição de deambulação (distância e vezes por dia) e fisioterapia é conduta médica, não cortesia.

06Metas terapêuticas: glicemia, transfusão e antimicrobianos

Glicemia: no paciente agudo, o alvo é 140-180 mg/dL com insulina em esquema corretivo e basal; o controle intensivo (alvo 81-108 mg/dL) do NICE-SUGAR aumentou mortalidade e hipoglicemia grave comparado ao alvo convencional (≤180 mg/dL) — o mesmo princípio vale para o paciente de enfermaria: evita-se tanto a hiperglicemia sustentada quanto a hipoglicemia iatrogênica, e o esquema fixo de insulina regular só de correção não controla diabético nenhum [4]. Transfusão: o limiar restritivo de 7 g/dL é o padrão para pacientes estáveis; no TRICC, a estratégia restritiva (transfundir se Hb <7-9 g/dL) foi ao menos tão segura quanto a liberal (Hb <10-12 g/dL), inclusive no subgrupo com doença cardiovascular [7]. Exceções praticadas: limiar de 8 g/dL em cirurgia ortopédica e em cardiopatia com sintomas, e sempre que houver sangramento ativo, isquemia ou instabilidade. Hb de 7,4 em paciente assintomático não é indicação de concentrado.

Antimicrobianos na enfermaria seguem o ciclo do antimicrobiano responsável: cultura antes da primeira dose sempre que possível, reavaliação obrigatória em 48-72 h com três perguntas — tem infecção mesmo? tem resposta clínica? pode descalar? — troca de IV para oral quando o paciente está hemodinamicamente estável, afebril, com função gastrointestinal preservada e tolerando dieta, e duração mínima eficaz documentada. Antibiótico de amplo espectro que ninguém revisa no terceiro dia é a receita de C. difficile, resistência e nefrotoxicidade. A mesma disciplina vale para PPI sem indicação, benzodiazepínico em idoso e antipsicótico de resgate para delirium sem avaliação de causa reversível.

07Alta hospitalar: critérios, conciliação e transição de cuidado

A alta é decisão clínica com critérios: causa da internação controlada ou em plano ambulatorial viável; estabilidade clínica por pelo menos 24 h (sem febre nova, sem oxigênio em escalada, sem dor mal controlada, deambulando no nível basal ou próximo); conciliação medicamentosa de saída pronta (o que entra, o que sai, o que muda de dose); exames pendentes com plano de resultado; seguimento agendado (consulta, curativo, fisioterapia, home care quando cabível); e paciente e família capacitados — com verificação de compreensão (teach-back), não apenas orientados. O resumo de alta precisa sair em até 24 h, com diagnóstico, o que foi feito, medicação revisada, sinais de alerta que pedem retorno e o responsável pelo seguimento. Alta apressada sem conciliação gera readmissão; alta postergada sem indicação gera infecção, queda e descondicionamento — os dois extremos são falha da equipe, não do paciente.

08Handover: como passar o caso sem perder informação

A transição de cuidado é momento de risco máximo: a informação que não passa, se perde. O programa I-PASS padronizou o handover em cinco passos — I de illness severity (gravidade: estável, vigiar, instável); P de patient summary (resumo: nome, idade, diagnóstico, eventos, condição atual); A de action list (lista de ações do próximo turno); S de situation awareness (contingências: o que pode dar errado e como reagir); S de synthesis by receiver (o receptor repete e confirma). No estudo multicêntrico do NEJM, a implantação reduziu erros médicos em 23% e erros médicos lesivos em 30% [3]. Na prática da enfermaria: passar o caso por paciente, na mesma ordem, com metas explícitas ('se PA cair abaixo de 90, chamar'; 'hemocultura de 24 h pendente — se positiva, repetir e avaliar troca'), e escrever o essencial no registro — handover falado sem registro não sobrevive ao turno.

09Referências

• [1] Prytherch DR, Smith GB, Schmidt PE, Featherstone PI. ViEWS—Towards a national early warning score for detecting adult inpatient deterioration. Resuscitation. 2010;81(8):932-937 · DOI 10.1016/j.resuscitation.2010.04.014
• [2] O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, Mak V. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017;72(Suppl 1):ii1-ii90 · DOI 10.1136/thoraxjnl-2016-209729
• [3] Starmer AJ, Spector ND, Srivastava R, et al. Changes in medical errors after implementation of a handoff program. N Engl J Med. 2014;371(19):1803-1812 · DOI 10.1056/NEJMsa1405556
• [4] Finfer S, Chittock D, Li Y, et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients (NICE-SUGAR). N Engl J Med. 2009;360(13):1283-1297 · DOI 10.1056/NEJMoa0810625
• [5] Kahn SR, Lim W, Dunn AS, et al. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e195S-e226S · DOI 10.1378/chest.11-2296
• [6] Maharaj R, Raffaele I, Wendon J. Rapid response systems: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2015;19:223 · DOI 10.1186/s13054-015-0973-y
• [7] Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care (TRICC). N Engl J Med. 1999;340(6):409-417 · DOI 10.1056/NEJM199902113400601
• [8] Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients (HELP). N Engl J Med. 1999;340(9):669-676 · DOI 10.1056/NEJM199903043400901