Pluripatologia e polifarmácia: Beers, STOPP/START e deprescrição na enfermaria

A internação do paciente pluripatológico é a rotina da enfermaria clínica: a maioria dos pacientes idosos hospitalizados tem duas ou mais doenças crônicas e usa cinco ou mais medicamentos. O problema tem nome e número: seguindo diretrizes ao pé da letra para cada doença isolada, um paciente com 7 a 11 diagnósticos passaria a receber 12 a 19 medicamentos — e Boyd e colaboradores mostraram no JAMA que menos de 4% das recomendações dessas diretrizes sequer mencionam comorbidades. O resultado é a cascata iatrogênica: uma droga gera sintoma, o sintoma vira nova doença, a nova doença vira nova droga, e o paciente sai do hospital com mais risco do que entrou. Este artigo organiza as definições que caem em prova (multimorbidade, polifarmácia, PIM, omissão prescritiva), as ferramentas de triagem (Beers 2023 e STOPP/START v3, com os exemplos clássicos de cada) e o protocolo de deprescrição passo a passo, com as regras de desmame aplicáveis na visita de hoje.

01Definições e conceitos: o vocabulário que as bancas cobram

Multimorbidade (pluripatologia) é a coexistência de duas ou mais doenças crônicas — físicas ou mentais, com ou sem diagnóstico formal — no mesmo indivíduo; algumas definições usam corte de três ou mais. Polifarmácia, pela definição mais reproduzida na literatura (revisão sistemática que analisou mais de cem estudos e achou o corte ≥5 como o mais frequente), é o uso concomitante de cinco ou mais medicamentos; a hiperpolifarmácia começa em dez. As duas categorias centrais de prescrição problemática: o medicamento potencialmente inapropriado (PIM) — droga, dose ou duração cujo risco supera o benefício esperado, existindo alternativa mais segura — e a omissão prescritiva potencialmente inapropriada (PPO, critérios START) — a indicação verdadeira que ninguém prescreveu, cujo exemplo canônico é a fibrilação atrial com CHA2DS2-VASc alto sem anticoagulante. Fecha o repertório a cascata iatrogênica: o efeito adverso de uma droga é interpretado como nova doença e tratado com outra droga — o erro é acorrentar prescrições, não interromper a cadeia.

Exemplo clássico para fixar: AINE prescrito para dor osteoarticular eleva a pressão arterial e causa retenção de sódio → acrescenta-se um anti-hipertensivo → o anti-hipertensivo causa tosse (IECA) ou hipotensão ortostática → novo sintoma → nova droga → tontura e queda → analgésico e opioide → constipação → laxante. Na versão mais cobrada em prova: metoclopramida produz sintomas parkinsonianos no idoso → interpretados como doença de Parkinson de início → levodopa → alucinações → antipsicótico. Interromper a cascata exige reconhecer o efeito adverso como causa e suspender a droga original, não acrescentar a terceira. A contagem de medicamentos é apenas um sinalizador: acima de cinco, o risco de reação adversa escala de forma desproporcional — é a base estatística do corte ≥5, não um número mágico.

02Epidemiologia: multimorbidade e polifarmácia em números

A multimorbidade cresce com a idade: atinge cerca de metade dos adultos acima de 65 anos e 70-80% dos acima de 85 em coortes internacionais compiladas por Salive. No Brasil, estudos populacionais confirmam o padrão: o trabalho de Melo e Lima com idosos brasileiros e análises da Pesquisa Nacional de Saúde situam a multimorbidade na casa de um terço dos idosos da comunidade, com faixas de 25-45% conforme o critério de contagem. A polifarmácia acompanha a multimorbidade: 15-25% dos idosos da comunidade e 40-60% dos internados ou institucionalizados usam cinco ou mais medicamentos. A prescrição potencialmente inapropriada, medida por Beers ou STOPP, varia de 30% a 60% nas séries brasileiras de idosos — intervalo confirmado pela revisão sistemática nacional com Critérios de Beers. O dado mais útil para o interno: a própria polifarmácia é o preditor mais consistente de PIM — a cada medicamento adicionado à lista, cresce a chance de prescrição inapropriada — e é na internação, quando a lista é reescrita, que a revisão tem o maior rendimento.

03Por que a polifarmácia mata: riscos e desfechos

Os desfechos associados são exatamente os que a prova pede. Reações adversas a medicamentos respondem por cerca de 5% das internações gerais e por 10-15% das internações de idosos (intervalos da literatura; séries com pacientes muito polimedicados chegam acima disso). Queda e fratura de quadril com benzodiazepínicos, antipsicóticos, antidepressivos sedativos e esquemas anti-hipertensivos excessivos. Delirium com anticolinérgicos, benzodiazepínicos e opioides. Hipoglicemia grave com sulfonilureas e insulina em alvos apertados. Sangramento digestivo e lesão renal com AINE crônico. Somam-se os efeitos silenciosos: interações farmacocinéticas (claritromicina elevando níveis de estatina com rabdomiólise; AINE somado a anticoagulante duplicando sangramento), perda de adesão acima de cinco a sete frascos, erro de administração domiciliar e custo. Em resumo: a polifarmácia é o vetor que transforma cada nova prescrição em aposta — e a revisão estruturada da lista é a única jogada que reduz todos esses desfechos ao mesmo tempo.

04Beers 2023 e STOPP/START v3: as duas ferramentas de triagem

Os Critérios de Beers da American Geriatrics Society (atualização 2023) são a lista norte-americana de medicamentos potencialmente inapropriados no idoso, organizada em cinco listas: drogas a evitar na maioria dos idosos; drogas a evitar em doenças e síndromes específicas; drogas a usar com cautela; interações farmacológicas a evitar; e ajustes por função renal. Os critérios STOPP/START (versão 3, europeia, 2023) são a alternativa com duas vantagens didáticas: organização por sistemas fisiológicos e inclusão das OMISSÕES — são 190 critérios no total, sendo 133 STOPP e 57 START. Nas provas, não caem as listas inteiras: caem os exemplos clássicos de cada uma. Saber citar meio dosado de cada tabela abaixo resolve a questão.

05Prescrever no pluripatológico: regras práticas da visita

• Conciliar a lista antes de prescrever: saber exatamente o que o paciente usava em casa (frascos, receitas, farmácia); discrepância não detectada na admissão viaja até a alta e volta como readmissão.
• Alinhar objetivos: perguntar o que importa ao paciente — fragilidade, expectativa de vida, valores. Em diabetes frágil, o alvo de HbA1c relaxa (<8%, ou até 8,5% no frágil) porque hipoglicemia mata mais rápido que hiperglicemia leve.
• Priorizar: tratar primeiro o problema que internou ou mata (infecção, dor, descompensação cardíaca), em vez de tentar cumprir o checklist de nove diretrizes no mesmo dia.
• Start low, go slow, but go: doses iniciais reduzidas e titulação lenta no idoso — sem subtratar tratamento por medo; subdosagem também é iatrogenia.
• Toda droga nova sai do papel com indicação escrita, tempo de tratamento previsto (stop date) e critério de revisão; 'medicação contínua' sem indicação reavaliada é assim que nasce a polifarmácia.
• Nunca tratar efeito adverso com nova droga sem considerar suspender a original — é a definição operacional da cascata iatrogênica.
• Checar as duplas clássicas de interação: AINE + anticoagulante, ISRS + AINE, claritromicina + estatina, IECA ou BRA + espironolactona + AINE.
• Ao suspender, mexer em uma coisa de cada vez, com plano de reavaliação — mudanças simultâneas apagam a causa do efeito observado.

06Deprescrição: o protocolo de Scott em 5 passos e os alvos de alto valor

Deprescrição é o processo planejado e supervisionado de reduzir ou suspender medicamentos cujos danos superam os benefícios para aquele paciente, naquele momento, com metas explícitas. O protocolo de Scott e colaboradores (JAMA Internal Medicine, 2015) é o roteiro de prova em cinco passos: (1) identificar todos os medicamentos atuais e o motivo de cada um existir; (2) identificar os potencialmente inapropriados (Beers, STOPP, interações, indicações que expiraram); (3) priorizar — o que suspender primeiro, ponderando risco, benefício restante e preferência do paciente; (4) planejar e executar com paciente e família — o que será suspenso, como, o que observar; (5) monitorar, apoiar e documentar — efeito da retirada, recidiva da doença de base, reavaliação programada. A evidência mostra que revisão e deprescrição reduzem PIM de forma consistente; o efeito sobre internação e mortalidade é menos previsível — o que não diminui o valor do processo na enfermaria, onde a lista está aberta.

07Complicações, monitorização e alta do paciente polimedicado

Na alta do pluripatológico, a lista entregue deve diferenciar o que é novo, o que mudou de dose e o que foi SUSPENSO — com o motivo —, porque as discrepâncias relevantes de alta são, em sua maioria, suspensões e ajustes não comunicados. A revisão estruturada (com farmacêutico clínico quando disponível) reduz discrepâncias, e a consulta de revisão em 1-2 semanas — na atenção primária ou no ambulatório — deve checar a nova lista, esclarecer dúvidas e retomar o plano de desmame iniciado na internação. Monitorização específica após cada mudança: potássio e função renal depois de mexer no bloqueio do sistema renina-angiotensina ou no diurético; glicemia capilar após ajustes de hipoglicemiante; pressão arterial sentado e em pé depois de reduzir anti-hipertensivos; reavaliação cognitiva e de sintomas urinários após retirar anticolinérgicos. O desfecho que define sucesso: o paciente sai com MENOS medicamentos de risco do que entrou, mantendo as indicações verdadeiras — inclusive as que costumam ser esquecidas, como anticoagulação, estatina, vitamina D e tratamento de osteoporose.

08Pontos de prova e erros comuns

09Referências

• 1. Salive ME. Multimorbidity in Older Adults. Epidemiol Rev. 2013;35(1):75-83 · DOI 10.1093/epirev/mxs009
• 2. Boyd CM, Darer J, Boult C, et al. Clinical Practice Guidelines and Quality of Care for Older Patients With Multiple Comorbid Diseases. JAMA. 2005;294(6):716-724 · DOI 10.1001/jama.294.6.716
• 3. Masnoon N, Shakib S, Kalisch-Ellett L, et al. What is polypharmacy? A systematic review of definitions. BMC Geriatr. 2017;17(1):230 · DOI 10.1186/s12877-017-0621-2
• 4. American Geriatrics Society. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-2081 · DOI 10.1111/jgs.18372
• 5. O'Mahony D, Cherubini A, Guiteras AR, et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 3. Eur Geriatr Med. 2023;14(4):625-632 · DOI 10.1007/s41999-023-00777-y
• 6. Scott IA, Hilmer SN, Reeve E, et al. Reducing Inappropriate Polypharmacy: The Process of Deprescribing. JAMA Intern Med. 2015;175(5):827-834 · DOI 10.1001/jamainternmed.2015.0324
• 7. Melo LA, Lima KC. Prevalência e fatores associados a multimorbidades em idosos brasileiros. Ciênc Saúde Coletiva. 2020;25(10):3869-3877 · DOI 10.1590/1413-812320202510.34492018