Dor abdominal no paciente internado: triagem, diferenciais e quando acionar a cirurgia

Dor abdominal responde por cerca de 10% dos atendimentos de emergência e por uma fatia expressiva das intercorrências da enfermaria [1]. No paciente internado, dor abdominal nova tem lógica própria: o diferencial soma as síndromes cirúrgicas agudas clássicas às causas iatrogênicas e hospitalares — pós-operatório, constipação por opioides, colite por C. difficile, colecistite acalculosa do paciente crítico, retenção urinária. E o preço do atraso é alto: na primeira auditoria do UK Emergency Laparotomy Network, a mortalidade em 30 dias da laparotomia de emergência foi de 11,7%, com variação extrema entre hospitais, e o tempo até a sala cirúrgica é o principal fator modificável [2]. Este artigo entrega a rota prática do interno: classificar a dor, montar o diferencial por região, aplicar escores e imagem com critério, tratar desde já e reconhecer a hora de chamar o cirurgião.

01Definição e classificação: visceral, parietal e referida

Dor abdominal não é um tipo só de dor. A visceral nasce de distensão, tracionamento ou isquemia de órgão oco e de cápsulas de órgãos cheios, conduzida por fibras C bilaterais: é difusa, mal localizada na linha média por região embrionária (epigástrio para estômago e duodeno, periumbilical para intestino delgado, hipogástrio para cólon distal), em cólica ou peso, com náusea, sudorese e agitação. A parietal (somática) nasce da inflamação do peritônio parietal, conduzida por fibras Aδ: é bem localizada, intensa, constante, agravada por movimento, tosse e palpação, com defesa e rigidez. A referida projeta-se longe do órgão por convergência de aferentes na medula: dor escapular na doença biliar, dor no ombro no sangue subfrênico, dor inguinal no cólon. Distinguir os três tipos é o primeiro passo da triagem cirúrgica [1].

02Fisiopatologia em cadeia: por que o tempo muda o quadro

As cadeias fisiopatológicas explicam a evolução e a janela de conduta. Na obstrução intestinal, a dilatação proximal do segmento aumenta a secreção e reduz a absorção (terceiro espaço), a distensão ativa o reflexo de vômito e a desidratação, e a pressão crescente na parede compromete primeiro o fluxo venoso e depois o arterial: é a transição para estrangulamento, com necrose, translocação bacteriana e sepse [3]. Na isquemia mesentérica, a dor é precoce e intensa porque o órgão morre de dentro para fora — o exame físico permanece tranquilizador enquanto o lactato ainda está normal; quando o peritônio se inflama e o lactato sobe, o atraso já consumiu a janela de salvamento. Na perfuração, o conteúdo séptico contamina o peritônio e produz peritonite química seguida de bacteriana, com resposta inflamatória sistêmica. Em todas as cadeias, o denominador comum é o mesmo: quanto mais tarde o diagnóstico, maior a mortalidade [2].

03Causas de dor abdominal no paciente internado

No internado, o diferencial tem duas camadas: as síndromes agudas que qualquer paciente pode ter e as causas que o hospital produz. A segunda camada é a mais esquecida e a mais frequente nas discussões de caso perdidas — revisar medicação, volume, procedimentos e antibióticos é parte da anamnese da dor abdominal hospitalar.

• Síndromes cirúrgicas agudas: obstrução intestinal (aderências, hérnias encarceradas, neoplasia), perfuração de visco oco, isquemia mesentérica, diverticulite (especialmente complicada), colecistite — incluindo a acalculosa do paciente crítico —, apendicite (também no idoso, com apresentação atípica) e aneurisma de aorta roto.
• Pós-operatórias: dor incisional esperada nos primeiros 2-3 dias; dor que piora depois disso pede coleção, deiscência anastomótica (dia 3-7), sangramento, íleo prolongado ou oclusão precoce por aderência.
• Nosocomiais: colite por C. difficile (diarreia, dor e febre após antibiótico), colecistite acalculosa no crítico, infecção urinária e retenção urinária (sobretudo pós-operatória e com anticolinérgicos).
• Medicamentosas: constipação e íleo por opioides, pancreatite por drogas (diuréticos, azatioprina, L-asparaginase), colite isquêmica por vasoconstritores, úlcera e gastrite por AINEs e corticoide.
• Médicas clássicas: cetoacidose diabética (dor epigástrica difusa com náusea e vômito), hipercalcemia, uremia, crise falciforme, porfiria aguda intermitente e hipotireoidismo com íleo.
• Da parede e musculoesqueléticas: hematoma do músculo reto abdominal em anticoagulado, neuralgia intercostal, fratura costal — dores que mudam com posição e tensão da parede, sem sintomas sistêmicos.

04Anamnese e exame físico: o que separa cirúrgico de clínico

A história da dor segue o roteiro OPQRST com foco cirúrgico. Início: dor súbita e máxima desde o primeiro segundo aponta perfuração, ruptura ou isquemia; dor que cresce em horas aponta processo inflamatório; cólica em ondas aponta obstrução de oco (intestino, ureter, bile). Migração: periumbilical para fossa ilíaca direita é a sequência da apendicite. Modificadores: piora com movimento e tosse sugere peritonite; alívio parcial após vômito sugere obstrução alta; dor que se move com a posição é de parede. Contexto: última evacuação e eliminação de flatos, vômitos e seu conteúdo, febre, sangramento digestivo, anticoagulação, cirurgias prévias (aderências) e hérnias. No exame: inspeção (distensão, cicatrizes, hérnias, movimentos respiratórios abortados), ausculta (silêncio abdominal na peritonite tardia; borborygmi metálicos na obstrução), percussão (dor de peritonite, timpanismo), palpação leve antes da profunda, defesa voluntária e involuntária, rigidez em tábua, Murphy, McBurney, pulsos femorais e abdominais, globo vesical e exame das hérnias. Descompressão brusca tem sensibilidade baixa: nunca é obrigatório provocá-la.

05Diagnóstico diferencial por região

06Escores e laboratório: Alvarado, lipase e os exames que decidem

O escore de Alvarado organiza a suspeita de apendicite e é o escore clássico de prova. Na revisão sistemática de Ohle e colaboradores, com corte em 7 pontos, a sensibilidade foi de 82% e a especificidade de 81% [5] — bom para orientar imagem e cirurgia, insuficiente para decidir sozinho, sobretudo em mulheres em idade fértil e idosos, nos quais a acurácia cai. No laboratório da dor abdominal, cada exame tem pergunta própria: hemograma (leucocitose com desvio), PCR, lipase acima de três vezes o limite superior da normalidade para pancreatite (a amilase é menos específica e normal não exclui pancreatite em curso [4]), transaminases e fosfatase alcalina para via biliar, urina tipo 1, beta-HCG obrigatório em mulher em idade fértil, lactato e gasometria na suspeita de isquemia — lembrando que lactato normal não exclui isquemia precoce.

07Imagem: qual exame, quando e por quê

Duas síndromes merecem protocolo explícito. Na obstrução intestinal de abdome virgem (sem cirurgia ou hérnia evidentes), a TC com contraste é o exame decisivo para distinguir aderência de causa orgânica e sinalizar estrangulamento; na obstrução aderencial sem sinais de complicações, a gastrografina em 24-48 h tem papel diagnóstico e terapêutico, e a cirurgia é reservada aos casos com estrangulamento, alça fechada, peritonite, ou sem resposta ao tratamento clínico [3]. Na pancreatite aguda, o diagnóstico é clínico-laboratorial — dor característica com lipase acima de três vezes o limite — e a TC não é necessária para diagnosticar na admissão; a TC com contraste tem melhor performance após 72 h, quando avaliar necrose, e antibiótico profilático não é indicado; a reanimação com fluido (Ringer lactate) e a nutrição enteral precoce, dentro de 24-72 h conforme a tolerância, são pilares do tratamento [4].

08Conduta imediata do interno: o checklist da primeira hora

• NPO (nada por boca) até excluir necessidade de cirurgia; hidratação venosa com cristaloide e correção de potássio e magnésio.
• Analgesia precoce e endovenosa: dipirona 1 g IV; dor intensa: morfina 2-4 mg IV titulada a cada 5-10 min. Analgesia não mascara peritonismo e melhora a qualidade do exame — a doutrina contrária é mito superado.
• Antiemético se vômitos: ondansetrona 4-8 mg IV; sonda nasogástrica em descompressão se obstrução com vômitos abundantes ou distensão importante.
• Antibiótico se sepse de origem abdominal ou peritonite: cobertura de gram-negativos e anaeróbios (esquema usual: piperacilina-tazobactam 4,5 g IV 6/6 h), ajustada ao antibiograma e à gravidade.
• Revisar anticoagulação e antiagregação com o time: sangramento ativo pede reversão (protamina na heparina não fracionada; vitamina K + complexo protrombínico na varfarina) e plano cirúrgico.
• Revisar a lista de medicamentos: opioides (constipação, íleo), corticoide (mascara peritonite), AINEs, anticolinérgicos; introduzir/registrar o esquema de intestino quando a causa é constipação.
• Reavaliação seriada pelo MESMO examinador a cada 2-4 h: a evolução do exame físico vale mais que qualquer escore isolado e é o que detecta cedo a virada cirúrgica.
• Acionar a cirurgia com comunicação estruturada (SBAR): situação, achados, vitais, o que já foi feito e a suspeita. No abdome cirúrgico, o tempo até a sala é o principal fator modificável de mortalidade [2].

09Red flags: a hora de chamar o cirurgião

• Rigidez em tábua, defesa involuntária generalizada ou peritonismo claro ao exame.
• Dor súbita e máxima desde o início (perfuração, ruptura, isquemia) ou ar livre em radiografia/TC.
• Lactato ou acidose metabólica crescendo, ou dor desproporcional aos achados físicos (isquemia mesentérica).
• Instabilidade hemodinâmica, sangramento digestivo ativo ou suspeita de aneurisma roto.
• Febre com dor progressiva localizada no pós-operatório, sobretudo entre o 3º e o 7º dia: deiscência anastomótica ou coleção até prova em contrário.
• Idoso, imunossuprimido, gestante ou anticoagulado: o limiar para acionar desce — o exame engana.
• Piora progressiva apesar de analgesia IV adequada e de reavaliação repetida, com qualquer deterioração de sinais vitais.

10Complicações e prognóstico: o preço do atraso

A mortalidade das condições que se escondem atrás da dor abdominal explica a urgência da triagem. A isquemia mesentérica tem mortalidade de 50 a 80%, dominada pelo atraso diagnóstico — dor desproporcional com lactato normal é o momento de agir, não de esperar. O aneurisma de aorta abdominal roto tem mortalidade global de 65 a 80%, porque a maioria morre antes de chegar ao hospital; entre os operados, a sobrevida melhora com transporte e sala rápidos. A pancreatite necrotizante infectada tem mortalidade de 20 a 30%; a colite por C. difficile fulminante passa de 15-30% quando a cirurgia chega tarde. No conjunto, a laparotomia de emergência tem mortalidade em 30 dias em torno de 11-12%, com variação entre centros de praticamente zero a mais de 30% — e o cuidado padronizado (reconhecimento precoce, cirurgia na janela certa, cuidado perioperatório com UTI, metas de reanimação e checklists do tipo NELA) reduziu essa mortalidade nas auditorias seguintes [2]. A mensagem para o interno é direta: o prognóstico do abdome agudo é decidido nas primeiras horas, e a enfermaria é onde essas horas se passam.

11Pontos de prova e erros comuns

12Referências

• [1] Macaluso CR, McNamara RM. Evaluation and Management of Acute Abdominal Pain in the Emergency Department. Int J Gen Med. 2012;5:789-797. DOI 10.2147/IJGM.S25936
• [2] Saunders DI, Murray D, Pichel AC, et al. Variations in Mortality After Emergency Laparotomy: The First Report of the UK Emergency Laparotomy Network. Br J Anaesth. 2012;109(3):368-375. DOI 10.1093/bja/aes165
• [3] Amara Y, Leppäniemi A, Catena F, et al. Diagnosis and Management of Small Bowel Obstruction in Virgin Abdomen: A WSES Position Paper. World J Emerg Surg. 2021;16:39. DOI 10.1186/s13017-021-00379-8
• [4] Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Pancreatitis. Pancreatology. 2013;13(4 Suppl 2):e1-e15. DOI 10.1016/j.pan.2013.07.063
• [5] Ohle R, O'Reilly F, O'Brien KK, et al. The Alvarado Score for Predicting Acute Appendicitis: A Systematic Review. BMC Med. 2011;9:139. DOI 10.1186/1741-7015-9-139